OBSERVATION IX
Érysipèle gangréneux et pneumonie dissécante gangréneuse , dans un cas d'affection cardiaque. Mort; autopsie.
M (Joséphine), âgée de 57 ans, blanchisseuse, est entrée dans
le service de M. Charcot , à la Pitié, salle Sainte-Geneviève, n° 8, le 1er juillel 1858.
Cette femme, d'une apparence chétive, d'une taille moyenne, d'un embonpoint médiocre, nous assure qu'elle jouit habituellement d'une bonne santé; rien dans ses antécédents de famille ne se rattache à l'affection qui l'amène aujourd'hui dans nos salles. Psée à Paris, elle y a toujours demeuré dans d'assez bonnes conditions hygiéniques ; réglée à 14 ans, elle a eu trois fausses couches; la dernière il y a trente-deux ans. La ménopause s'est effectuée à l'âge de 48 ans.
Cette malade, qui n'a jamais eu de douleurs rhumatismales, ne s'est jamais trouvée assez sérieusement indisposée pour garder le lit , jusqu'à ces derniers temps.
C'est néanmoins depuis sept ou huit ans qu'elle éprouve des palpitations et de la dyspnée en montant l'escalier qui conduit à son quatrième étage.
Au mois de janvier, elle eut une bronchite assez intense, pour laquelle elle a été traitée à domicile. Le rétablissement de sa santé
(1) Bail, l'Union médicale, 26 et 28 janvier 1860.
fut lent et pénible, et depuis cette époque les battements du cœur ont acquis une grande intensité.
C'est depuis deux mois seulement que l'œdème des membres inférieurs a commencé à lui inspirer de sérieuses inquiétudes.
L'augmentation progressive de ce phénomène, ainsi qu'une dyspnée toujours croissante, l'ont enfin décidée à se présenter à l'hôpital le 1er juillet 1858.
État actuel. La malade est dans le décubitus dorsal , et manifeste un peu de dyspnée (45 inspirations par minute) ; la face est pâle, amaigrie ; point de cyanose ni d'œdème des paupières.
A l'auscultation, on trouve un bruit de souffle rude avant et pendant le premier temps, ayant son maximum à la pointe du cœur ; il s'entend, mais faiblement, sur le trajet de l'aorte. Le pouls est petit, faible, irrégulier, sans isochronisme avec le cœur : 108 pulsations par minute.
A la percussion, la matilé précordiale commence au bord gauche du sternum, et s'étend à 7 centimètres , transversalement, dans le sens vertical ; elle offre une hauteur de 8 centimètres environ ; c'est aussi l'étendue qu'elle présente dans le sens d'une ligne oblique parallèle à l'axe principal du cœur.
La respiration est pure en avant, à droite; mais à gauche il existe, vers la base, du râle sous-crépitant fin.
En arrière, gros râle muqueux aux deux sommets; râles souscrépilants à la base : la sonorité est peu exagérée, surtout à droite; l'expectoration ne présente aucun caractère important.
La langue est nette , l'appétit bien conservé ; il y a de la constipation.
La matité du foie commence au niveau du cinquième espace intercostal, et se termine à 2 centimètres au-dessous du bord des fausses côtes ; sa hauteur totale est de 14 centimètres. Il n'y a point d'ictère.
La rate ne présente aucune augmentation de volume. L'abdomen est dur et un peu tendu ; sonorité au-dessus de l'om-
bilic; un peu de matité vers la partie inférieure, surtout à gauche. La malade est habituellement couchée sur ce côté. Il existe un peu d'infiltration des parois abdominales.
Les urines sont rouges, troubles, et peu abondantes; elles n'ont offert aucune trace d'albumine ni de sucre. Il existe un œdème mou des membres inférieurs sur la face dorsale du pied et derrière les chevilles ; l'infiltration ne remonte pas plus haut. Point d'œdème des membres supérieurs.
L'intelligence et la mémoire sont bien conservées; il n'existe point de troubles sensoriaux.
En présence de ces symptômes, le diagnostic porté fut le suivant : hypertrophie du cœur avec rétrécissement mitral.
On prescrivit : chiendent nilré, 2 pots; vin diurétique, 30 grammes; mixture purgative de M. Cruveilhier, une fois tous les trois jours; une portion d'aliments.
Après plusieurs alternatives de rémission et d'exacerbalion des symptômes, la malade offrait, dans les premiers jours du mois d'août, tous les phénomènes qui caractérisent la période ultime des affections cardiaques : l'œdème remontait jusqu'à la racine des membres inférieurs ; il existait une ascite considérable , enfin les parois abdominales elles-mêmes étaient fortement œdématiées.
La dyspnée , devenue intolérable , semblait à chaque instant mettre en péril la vie de la malade, qui réclamait à grands cris la ponction.
Cette opération fut pratiquée, le 8 août, en présence de M. Charcot. On fit la ponction dans la fosse iliaque droite avec un troisquarts à hydrocèle de moyenne grosseur : 8 litres de sérosité furent évacués ; mais, comme il paraissait évident qu'une quantité considérable de liquide existait encore dans l'abdomen, l'orifice ne fut pas immédiatement fermé : on se contenta de faire un pansement au niveau de la plaie avec de la charpie et quelques compresses maintenues au devant de l'ouverture par un bandage de corps.
Au moment de la ponction , il existait de l'érythème au pli de
l'aine, des deux côtés, par suite de l'infiltration des parois abdomijj ; nales de la partie supérieure des cuisses ; les parties intéressées exha- |j ; laient une odeur assez forte.
Deux jours après l'opération, on vit un érysipèle formidable envahir le pourtour de l'orifice, se propager à toute la partie infé- |j rieure et externe de la région sous-ombilicale gauche, et descendre || du côté de l'aine, pour gagner la portion inférieure et supérieure |j de la cuisse.
Deux jours plus tard, la gangrène envahissait ces parties, et, malgré les applications de poudre de quinquina, etc., il fut impossible d'en limiter les progrès; une vaste et profonde eschare s'étant éliminée, on vit bientôt à nu les muscles de la région antérieure et externe de la cuisse, dans leur tiers supérieur, ainsi que le bord inférieur du grand oblique; ils étaient baignés par un liquide infect, exhalant une forte odeur gangréneuse, et renfermant des débris de tissu cellulaire mortifié.
La malade étant promptement arrivée au dernier degré du marasme, la mort eut lieu le 23 août 1858.
Autopsie vingt-quatre heures après la mort.
État extérieur du cadavre. Émaciation de la partie supérieure du tronc; œdème considérable des membres inférieurs, des parois abdominales et du membre supérieur gauche.
Une vaste plaie gangréneuse, au fond de laquelle ou voit les muscles à nu, occupe la partie inférieure et externe de la région sousombilicale, à gauche, et se propage aux parties voisines; les bords sont entourés d'un cercle érysipélaleux. Une dissection attentive n'a
fait découvrir aucune oblitération des artères voisines du point sphacélc.
Cœur. Il existe une petite quantité de sérosité dans le péricarde, qui n'est pas adhérent ; le cœur est très-volumineux et présente des taches laiteuses sur divers points de son étendue.
Les parois du ventricule gauche sont fort épaisses (4 centimètres et demi), mais en même temps flasques et ramollies. Aucun obstacle
ne siège aux orifices : il existe quelques petites rugosités au niveau de la valvule auriculo-ventriculaire gauche. Un caillot fibrineux , blanc et résistant, occupe la cavité du ventricule gauche et se prolonge dans l'oreillette correspondante.
Le cœur droit est sain; les parois ventriculaires out une épaisseur de 1 centimètre et demi; il renferme un caillot mou.
Poumons. Il n'existe aucune adhérence aux parois thoraciques, mais on trouve un peu de sérosité cilrine dans la cavité des plèvres.
Le poumon gauche est parfaitement sain ; il n'en est pas de même du poumon droit.
A la partie antérieure de l'organe, le parenchyme pulmonaire est sain et crépitant, bien qu'il existe un peu d'emphysème vers la base; mais, en arrière, on constate la présence d'une saillie arrondie, offrant au loucher une induration notable.
Une incision longitudinale, pratiquée sur le point induré, nous démontre que celte saillie est constituée par une masse rougeâtre et résistante, ayant 8 centimètres de longueur sur 4 de largeur; un prolongement de celte masse pénètre dans le tissu pulmonaire à la profondeur de 3 centimètres et demi.
Celte dernière portion, déforme irrégulièrement spliéroïdale , est entourée d\in cercle gangreneux dont la couleur livide contraste avec la teinte rouge sombre que présente le poumon dans son voisinage , ainsi qu'avec la couleur moins foncée du fragment pulmonaire isolé.
Aucune pseudo-membrane ne tapisse soit la cavité, soit le séquestre pulmonaire qu'elle renferme. Ce dernier adhère au parenchyme de l'organe, vers la profondeur, par une mullitude de petits prolongements bronchiques et vasculaires; vers la surface, il se confond, par sa base, avec la masse indurée qui a d'abord fixé l'attention, et communique avec elle par des vaisseaux restés perméables, qu'on peut suivre, à la loupe, jusqu'à une assez grande profondeur.
L'odeur du poumon, en cet endroit, est forte et caractéristique. Dans le reste de son étendue, la portion postérieure du poumon est
rrouge, dure et résistante à la coupe, et d'une densité plus grande jique celle de l'eau.
Au niveau du point induré, il existe, à la surface du poumon, une multitude de petites taches blanchâtres, d'inégale grandeur. La plus considérable , qui siège au beau milieu du séquestre pulmonaire, offre une profondeur de 2 à 3 millimètres; toutes au reste sont imrmédiatement placées au-dessous de la plèvre.
Aucun caillot ne siège dans le tronc de l'artère pulmonaire, ni idans ses branches de bifurcation; ce n'est qu'au voisinage imméidiat du point gangrené qu'on observe l'oblitération des rameaux vasculaires du plus petit calibre; enfin, dans toute l'étendue du pouimon , les tuyaux bronchiques sont restés perméables à l'air.
Les autres organes n'ont présenté aucune altération importante; mais la surface intérieure du tube digestif n'a pas été examinée.
L'existence d'un sphacèle extérieur, dans une aussi vaste étendue, v chez la malade qui fait le sujet de cette observation, nous paraît
* expliquer d'une manière satisfaisante la formation d'un foyer ganigréneux au sein du poumon droit. On peut sans doute considérer Iles deux affections comme étant au même litre la conséquence (d'une diathèse gangréneuse; toutefois il nous paraît plus rationnel i d'admettre un transport direct des produits septiques aux poumons | par les veines , suivant le mécanisme habituel des embolies. Des I faits nombreux militent en faveur de cette opinion. Chez les sujets ; atteints de pustule maligne, on a souvent rencontré des lésions de
• ce genre dans les principaux viscères (1); et, dans quelques auteurs allemands, on trouve des exemples remarquables de lésions analogues, observées chez des sujets frappés d'un sphacèle extérieur.
M. le professeur Lebert (2) en rapporte deux cas : dans le pre-
(1) Verneuil et Houel , Gazelle hebdomadaire, 29 mai 1857.
(2) Ueùer die Kranhhcitcn, etc., p. 14; in Virchow's Hanlbuch
mier, c'était le poumon gauche qui renfermait un foyer gangreneux ; dans le second , il existait une eschare sur la paroi postérieure de l'estomac; et, comme dans l'observation 8, la maladie primitive était, dans l'un et l'autre cas, la mortification de l'un des membres inférieurs, causée par une artérite. De semblables métastases peuvent quelquefois reconnaître un viscère important pour point de départ; les deux observations de Virchow, déjà citées, nous montrent des foyers métaslatiques émanés d'une gangrène pulmonaire : c'est précisément l'inverse qui aurait eu lieu dans le cas que nous venons de rapporter.
Nous devons à M. le Dr Racle une observation qui présente beaucoup d'analogie avec la nôtre; cette fois, le point de départ de la maladie était une affection purement locale, d'origine traumatique.
