Partie historique

L'hypothèse d'un déplacement des caillots formés au sein du système vasculaire a dû être suggérée aux observateurs parles données de la physiologie, longtemps avant d'être fondée sur l'observation clinique : quoi de plus simple en effet que la migration d'un corps

solide, accidentellement détaché des parois d'un vaisseau, et projeté dans le torrent circulatoire ? Une fois celte donnée admise, il est aisé de prévoir que l'étroitesse toujours croissante des canaux qu'il parcourt finira bientôt par mettre obstacle à son passage, et qu'il s'arrêtera définitivement à une distance plus ou moins grande de son point d'origine. Il semble donc que la doctrine des embolies, conséquence immédiate de la grande découverte de Harvey, a dû se présenter spontanément à l'esprit de nos prédécesseurs, aussitôt que la circulation du sang a été définitivement admise au rang des vérités scientifiques. Mais les conséquences les plus naturelles d'un grand principe ne sont presque jamais immédiatement comprises : €t c'est un demi-siècle plus lard, que la migration des caillots fut signalée pour la première fois.

Dans un travail intéressant sur les polypes fibrineux du cœur, où les signes, le diagnostic et l'étiologie de cette affection sont exposés avec une lucidité remarquable, William Gould (1) fit observer que des fragments détachés des concrétions cardiaques pouvaient quelquefois être propulsés dans l'arbre artériel, pour venir oblitérer complètement des vaisseaux d'un calibre étroit, de manière à suspendre le travail de la nutrition dans les parties correspondantes.

Quelques autres écrivains du XVIIe siècle ont théoriquement admis la possibilité d'un pareil déplacement, mais sans paraître y attacher beaucoup d'importance. C'est donc à Van Swieten qu'appartient le mérite d'avoir nettement formulé cette idée, au moins par rapport aux obstructions de l'artère pulmonaire. L'illustre auteur des Commentaires n'ignorait point l'existence des embolies artérielles : il en parle en divers endroits, en énumérant les principales complications des polypes du cœur (2) ; mais ce sont les

(t) Philosophical transactions, 1684.

(2) « Piuribus observalionibus constitil, polypos illos quandoque adnasci «cordis columnis carneis, forte et postea inde separari, et una cum sanguine in

embolies veineuses qui avaient attiré plus spécialement son attention. Il revient à plusieurs reprises sur ce point; il attribue une gravité exceptionnelle au pronostic de cet accident (1) ; enfin il décrit avec soin les résultats de ses propres expériences à ce sujet, et le passage où il rend compte des phénomènes qu'il avait observés est assez remarquable pour mériter d'être reproduit en entier. 11 déroule, en effet, d'une manière concise, à la vérité, mais en termes fort précis, la théorie complète de la migration des caillots dans l'embolie rétrograde.

Après avoir analysé les recherches de ses prédécesseurs, et de Wepfer en particulier, sur la coagulation du sang par les acides, Van Swieten ajoute :

«J'ai pratiqué moi-même à plusieurs reprises de semblables expériences sur les chiens, et j'ai toujours vu le caillot se former, et se rendre au cœur droit en suivant le trajet des veines, qui, dans leur cours rétrograde, s'élargissent de plus en plus; il parvenait ensuite dans l'artère pulmonaire: et après avoir présenté une violente dyspnée, les animaux soumis à cette expérience succombaient plus ou moins promptement, selon la quantité plus ou moins considérable de substance coagulante injectée dans les veines et le degré d'activité de l'agent employé. On voit, par conséquent, qu'une péripneumonie subitement mortelle pourrait être le résultat d'un pareil accident» (2).

«arteriam pulmonalcm, aut aorlam, ejusqiie ramos majores propelli, iilosque vol «angustare multum, vel intégré propè occludere» (Comm. in Aphor., § 1010, 2.)

(1) « Si polyposai massas concretae circa magnum sinum dexlri cordis pellan- «tur in arteriam pulmonalem, actum est de vila» (op. cit., § 120).

(2) «Tenlavi similia in canibus sœpius, vidique semper sanguinem inde gru- «mescere, et per venas, semper laliores in suo decursu, ad cor dextrum deferri ; «deinin pulmones; ibiantem brerebat; et post summas anxielales, animaba ba>c «moriebantur, ciliùs vel seriùs, prout major minorve lalium coagulantium qualifias venis injecta, et diversa foret borum efhcacia. Poterit ergo tabbus causis «lellialis subito peripneumonia induci». (Op. cit., § 824.)

11 nous parait impossible de mieux décrire en peu de mots ce que nous appelons aujourd'hui l'embolie veineuse; en effet, le mécanisme qui préside au transport du caillot dans le ventricule droit, qu'il franchit bientôt pour aller se loger dans l'artère pulmonaire; l'insertion définitive de la masse obturatrice dans ce vaisseau; les accidents plus ou moins promplement mortels qui en sont la conséquence; enfin le volume variable des concrétions sanguines ainsi transportées; tous ces détails se trouvent indiqués dans ce passage avec une netteté remarquable : l'auteur a même reconnu qu'une mort subite pouvait quelquefois résulter de l'obstruction soudaine de l'artère pulmonaire par un caillot migratoire. Il ne parle, il est vrai, que d'expériences tentées sur les animaux; mais un peu plus loin, il semble indiquer que des faits semblables avaient été observés par lui clans l'espèce humaine ; nous le voyons, en effet, signaler les dangers que présente l'application d'un slyptique puissant aux blessures dans lesquelles de larges troncs veineux ont été intéressés; on aurait à redouter en pareil cas, dit-il, tous les accidents que je viens de décrire (1). C'est là, sans doute, un excès de prudence; mais cet excès lui-même nous apprend que Van Swieten avait parfaitement compris toute l'importance de la question.

Les critiques dirigées par Morgagni (2) contre les exagérations des auteurs de son époque ont beaucoup contribué, sans doute, à rejeter ce sujet dans l'ombre; après avoir nié la formation de concrétions polypeuses du cœur pendant la vie, on devait naturellement oublier les conséquences qui résultent de leur déplacement partiel: c'est ce qui explique le silence des auteurs de la fin du xvme siècle à cet égard. Telle est d'ailleurs l'opinion de M. le professeur Andral, qui, dans son Analomic pathologique, après avoir démontré que les

(1) «Si vulneribus in quibus magoee venœ divisas sunt, imprudenler appli- «cantur alcohol, vel similia slyptica, quœ sanguinem promptissimè coagulant, «taie malum metuendum foret» (loc. cit.).

(2) Lettre xxvi.

polypes du cœur se détachent souvent des parois de l'organe, et flottent librement dans sa cavité, s'exprime de la manière suivante :

«Ainsi redevenues libres, les concrétions sanguines du cœur peuvent-elles se déplacer, obstruer l'un des orifices du cœur, et devenir subitement la cause des accidents les plus graves? Abandonnée de nos jours, parce qu'on avait cessé de croire à la possibilité de la formation de concrétions polypeuses pendant la vie, cette opinion mérite d'être examinée de nouveau : je serais porté à croire qu'elle se trouvera confirmée par les faits, qui ici, comme dans beaucoup d'autres cas, ne se sont pas présentés, parce que les recherches étaient failessous un autre point de vue et dans un autre but» (1).

L'observation remarquable de Cruwel, cité par M. le professeur Andral, nous paraît offrir un cas d'embolie pulmonaire. Il s'agit d'un corps globuleux, creusé d'une cavité au centre, et d'une consistance osléo-cartilagineuse, qui fut trouvé enchâssé entre les valvules de l'artère pulmonaire, chez un homme atteint d'une ossification du cœur (2). Mais l'absence de détails précis sur plusieurs points importants ne permet pas de se prononcer à cet égard ; il s'agit probablement d'un de ces faits qui, comme le fait observer l'éminent professeur, n'ont pas été justement appréciés à l'époque où ils se sont présentés, parce que les recherches étaient faites à un point de vue différent, et dans un autre but.

M. le professeur Ouveilhier admet également que des fragments de caillots, formés dans les veines, peuvent arriver au cœur (3) ; mais cette opinion, qui n'était appuyée sur aucun fait clinique, a passé pour ainsi dire inaperçue : et tandis que les embolies artérielles, signalées par un maître dont nous déplorons la perte en-

(1) Traité d'anatomic pathologique, t. II, p. 341.

(2) De Cordis cl vasorum oslcogcncsi in quadragenario cbscrvala , 1765.

(3) Traité d'anatomic pathologique, t. III, p. 388.

core récente (1), avaient acquis droit cle domicile dans la science; tandis que Forget (de Strasbourg), Allibert, Victor François, Hasse, et plusieurs autres pathologistes, avaient reconnu l'existence de ce mode particulier d'oblitération vasculaire , dont ils appréciaient parfaitement les conséquences, les embolies veineuses étaient complètement tombées dans l'oubli.

Cependant les observateurs distingués qui se sont occupes des obstructions de l'artère pulmonaire avaient reconnu depuis longtemps qu'une inflammation locale ne suffit pas toujours pour expliquer ces lésions : distendue par un caillot qui n'adhère nullement à ses parois, l'artère ne présente souvent aucun indice d'un travail morbide au niveau de l'obstacle qui vient barrer le passage au sang. L'impossibilité d'invoquer en pareil cas une* altération des solides pour rendre raison des phénomènes observés a détermi?ié plusieurs auteurs à diriger leurs recherches dans un sens différent; c'est dans la composition chimique du sang qu'ils ont cherché les conditions nécessaires à des coagulations spontanées. L'oblitération des vaisseaux pulmonaires ayant été souvent observée chez des malades atteints d'affections chroniques des reins, quelques auteurs ont supposé que la présence de l'urée dans le sang favorisait la production de ces dépôts fibrineux (2); et comme, chez les albuminuriques, on rencontre souvent dans les veines rénales de semblables obstructions (3), on a cru pouvoir rattacher ces faits à la même hypothèse; dans cette manière de voir, les principes de l'urine agiraient à la manière des ferments sur le sang pour en déterminer la coagulation. D'une autre part, on sait que l'état puerpéral, la phthisie, le cancer, et les cachexies de toute espèce, amènent sou-

(1) Legroux, thèse de doctorat, 1827.

(2) J. Paget, On obstructions oflke pulmonarf arteries (London medico-chirurg. transactions, 1844 et 1845).

(3) Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 390. - Leudet , Mém. de la Société de biologie, 1853 , p. 125.

vent clans la composition du sang des modifications favorables à la séparation de la fibrine : c'est pourquoi d'autres médecins (1) ont pensé, non sans quelque apparence de raison, que la crase du sang suffisait en pareil cas pour expliquer la présence de ces concrétions dans l'artère pulmonaire : c'est en effet chez les sujets affaiblis par l'une ou l'autre de ces causes, que se manifestent ces oblitérations spontanées des veines qui constituent la phlegmalia alba dolens. Mais la circulation du sang dans les poumons ne s'opère pas dans les mêmes conditions que sur les points éloignés du centre : l'impulsion directe du cœur droit, jointe à l'action des mouvements respiratoires, est une condition peu favorable à la formation passive d'un caillot : d'ailleurs une explication semblable devient de moins en moins satisfaisante, lorsqu'il s'agit d'une masse fibrineuse blanche, compacte, et sans adhérences aux parois vasculaires, située au milieu d'un coagulum mou, noirâtre, et de formation récente; c'est donc ailleurs qu'il faut chercher l'explication du phénomène : nous la trouverons dans un autre ordre de faits.

C'est à M. le professeur Virchow qu'appartient incontestablement l'honneur d'avoir ressuscité une doctrine depuis longtemps ensevelie dans l'oubli et d'avoir démontré que, chez la plupart des sujets où l'obstruction de l'artère pulmonaire par des concrétions sanguines ne se rattache point à des lésions purement locales, il existe, sur un point quelconque du système veineux, des caillots de formation plus ou moins récente (2). La coagulation du sang dans les veines, qu'il désigne sous le nom de thrombose, serait donc le point de départ de l'obstruction pulmonaire : des fragmeuts fibrineux,

(1) Davy, Edinburgh medîco-chirurg. journal, 1839. — Gulliver, Medico-chirurg. transactions, 1839. — Bouchut, Gazette médicale, 1845. — Hasse, Palh. Anal., 1. 1, p. 41.

(2) Thrombose und Embolie , ia Gesammelle Jbandlungcn zur wissenschafl Medicin; Frankfurt, 1856. — Les premiers travaux de Virchow sur ce sujet remontent à l'année 1847.

entraînés par le torrent circulatoire, seraient transportés clans le cœur droit, projetés dans l'artère pulmonaire, et, après avoir pénétré aussi loin que le permettrait leur volume, s'y fixeraient définitivement. Fondée à la fois sur l'observation clinique et la vivisection, cette théorie appartient en propre à M. le professeur Virehow, qui, le premier, en a fourni la démonstration complète. Nous sommes donc autorisés à le considérer à bon droit comme le véritable auteur de celte découverte; il a ouvert aux investigations de ce genre un champ entièrement nouveau.

Il ne faut point oublier toutefois que c'est à M. le DrSennhouse Kirkes qu'on doit les premiers travaux de quelque importance sur les embolies capillaires (1), qui, depuis lors, oui attiré une attention toute spéciale.

On s'explique difficilement les répugnances que la doctrine des embolies a d'abord soulevées en France, et la vivacité des critiques dont elle a été l'objet dans une discussion célèbre (2); malgré son origine étrangère, elle possédait déjà, nous venons de le voir, d'anciens litres de noblesse, et l'appui des autorités les plus respectables semblait lui promettre un accueil plus bienveillant. Mais, depuis cette époque, de nombreuses recherches sont venues confirmer les idées de Virehow, et, sans parler des travaux publiés à l'étranger, la littérature médicale française s'est enrichie à cet égard d'un grand nombre d'observations intéressantes. Dès l'année 1857, M. Fritz, alors chef de clinique de M. le professeur Schutzenberger, avait fait connaître les détails d'une autopsie fort curieuse qui démontrait jusqu'à l'évidence la possibilité d'un semblable déplacement (3).

Dans un travail entrepris en collaboration avec notre excellent maître M. le Dr Charcot, nous avons signalé le premier cas de

(1) Edinburgh médical und surgical journal, 1853, t. XXII, p. 119.

(2) Société médicale des hôpitaux, séauce du 22 juillet 1857.

(3) L'Union médica'e, 5 mars 1857.