OBSERVATION XIII

Phlegmalia alba dolens post-puerpérale; mort rapide; obstruction de l'artère pulmouaire par des caillots sanguins d'ancienne date; tbrorabose des veines fémorale, bypogastrique et iliaque externe gauches.

La nommée B (Caroline), âgée de 23 ans, marchande des quatre

saisons, entre, le 13 juillet 1868, à l'hôpital de la Pitié, dans le service deM. le Dr Charcot. Celte femme est de petite taille et de chétive apparence; elle est éminemment rachitique; les jambes en particulier présentent une courbure très-prononcée. Elle est primipare et à terme, assure-t-elle. Les premières douleurs se sont montrées la veille de son entrée, vers midi. Le 13 et le 14 les douleurs persistent ; mais le travail ne fait point de progrès sensibles. Le 15, à la visite du matin, il n'était pas encore assez avancé pour qu'il fût possible de reconnaître exactement la position du fœtus ; il était évident toutefois qu'il s'agissait d'une présentation céphalique. A cinq heures du soir, le forceps put être appliqué avec succès. L'enfant était mort depuis quelque temps déjà ; il était à terme, et en apparence bien conformé. Une déchirure assez étendue du périnée s'était produite pendant l'opération ; elle devint, les jours suivants, le siège de quelques eschares gangréneuses. Six jours environ après l'accouchement, une douleur vive se manifeste dans la fosse iliaque gauche ; dans cette région , on constate bientôt l'existence d'une tumeur assez volumineuse, qui ne tarde pas à devenir fluctuante. Bientôt après , le membre inférieur gauche devient le siège d'un œdème douloureux; un cordon volumineux occupe le trajet de la veine fémorale gauche. Frissons erratiques, pouls fréquent , inappétence, anémie assez prononcée. Des sangsues sont appliquées d'abord, à plusieurs reprises, sur la tumeur iliaque ; puis ou la recouvre de vésicatoires volants. Le 1er août, la malade est dans l'état suivant : la tumeur iliaque a diminué de volume, et elle est actuelle-

rment peu douloureuse; mais Se membre inférieur gauche est dou- ! loureux à la moindre pression , et il est le siège d'un œdème très- ; prononcé; le cordon dur qui siège au côlé interne de la cuisse, sur le trajet de la veine fémorale, paraît être devenu plus volumineux ; la face est pâle, terreuse, le pouls fréquent (114 pulsations à la minute), faible. La température cependant est peu élevée. Les lochies • sont peu abondantes, elles sont fétides, bien qu'il n'existe plus d'estchares à la vulve; il y a toujours de l'inappétence. Le 3 août, à la 1 visite du matin, la malade se sent un peu mieux que les jours précédents. Le pouls est moins fréquent (90), parfaitement régulier.

La douleur du membre inférieur et de la fosse iliaque gauche a (diminué; mais, par contre, la malade se plaint d'une légère douleur i dans la cuisse et la jambe droite, qui présentent un peu de tumé- \ faction. L'appétit est toujours peu prononcé; cependant la malade a demandé la veille quelques aliments. Vers midi, elle est tout à coup | prise d'une gêne considérable de la respiration et d'une anxiété singulière. Elle se lient assise sur son lit; le visage est d'une pâleur l extrême, les extrémités sont froides. Vers deux heures, orthopnée <de plus en plus prononcée; pouls très-faible, presque insensible; i visage très-pâle, nullement cyanosé ; lèvres pâles et décolorées. '-L'emploi des révulsifs n'est suivi d'aucun amendement ; les accidents ^ s'aggravent au contraire rapidement, et la malade succombe à quatre ! heures de l'après-midi. Il n'y a pas eu de râle laryngo-trachéal ; seu- 'lement, dans les derniers instants cle la vie, un peu d'écume s'est | présentée aux lèvres. D'après les circonstances de l'observation , et se fondant sur la connaissance de cas analogues , M. Charcot porta le diagnostic suivant : Obturation des troncs principaux de l'artère pulimonaire par des caillots détachés des concrétions sanguines formées 'dans les veines du membre inférieur . .

Autopsie. — Abdomen. La cavité du péritoine ne renferme pas de I liquide. La membrane péritonéale est saine dans toute son étendue, si ce n est au niveau de la tumeur iliaque, où elle est recouverte de quelques fausses membranes de formation récente, La tumeur a le

volume d'un petit œuf de poule; elle siège dans l'épaisseur du ligament large du côté gauche. Son plus grand diamètre est dirigé dans le sens transversal ; en l'incisant, il s'en écoule une grande quantité de pus très-épais. Les parois de la poche sont recouvertes d'une sorte de fausse membrane lomenteuse, L'ovaire gauche , aplati et presque méconnaissable, occupe l'extrémité externe de la tumeur. L'ovaire et le ligament large du côté droit sont parfaitement intacts. L'utérus est assez volumineux. Le lissu de l'organe paraît d'ailleurs parfaitement sain. La membrane muqueuse est d'une couleur légèrement ardoisée, mais elle est parfaitement lisse dans toute son étendue. Les sinus utérins ne contiennent ni pus ni caillots sanguins. Les trompes utérines ne présentent pas d'altérations notables.

Le foie, la rate, les reins, ne présentent pas d'altérations notables.

Les veines fémorales , hygogaslrique et iliaque externe gauche, dans toute leur étendue, se présentent sous la forme de cordons volumineux, très-durs au toucher. Leur calibre est complètement oblitéré par les caillots fibrineux. Il en est de même de la veine iliaque primitive ; mais, dans celle-ci, le caillot s'arrête brusquement au niveau d'un point que la tumeur iliaque avait dû comprimer fortement à une certaine époque, c'est-à-dire à 3 centimètres environ au-dessus delà bifurcation de la veine cave inférieure. La veine saphène interne et la plupart des veines afférentes de la fémorale étaient également distendues par des caillots dans l'étendue de 3 ou 4 centimètres à partir du point où elles s'abouchent avec cette der nière veine. La veine iliaque primitive gauche, au contraire, dans sa partie supérieure, et la veine cave inférieure dans toute son élen due, sont parfaitement libres.

Dans le tiers supérieur de la veine fémorale, ainsi que dans la veine iliaque externe, les caillots adhèrent intimement aux parois vasculaires , qui sont épaissies, et dont la membrane interne est opaque et rugueuse; ils sont moins adhérents dans l'hypogaslrique. Ils sont composés, ainsi qu'on s'en assure en les divisant transversa-

ement, de nombreuses couches concentriques. Ils sont d'une consistance ferme, friables cependant dans certains points; on rencontre, entre les divers feuillets qui les composent, des amas d'une substance semi-liquide, jaunâtre, puriforme. La coloration des caillots est, en général, d'un blanc jaunâtre , avec des stries et des taches de couleur brune ou lie de vin.

Le caillot qui siège dans les veines iliaques primitives mérite une ^description spéciale: adhérent aux parois des vaisseaux dans sa partie inférieure, qui se confond avec le coagulum de l'iliaque externe, il se termine par en haut sous forme d'un cône de plus d'un centimètre de long, libre dans la cavité de la veine, et dont le sommet aarrondi, mais inégal et déchiqueté, est dirigé vers le cœur. Ce cône fàfibrineux a d'ailleurs le même aspect et la même consistance que les «coagulums qui remplissent les veines fémorale et iliaque externe» iDans la partie inférieure de la veine fémorale et dans les veines ; afférentes, les caillots sont d'une couleur brun-noir, plus ou moins i foncé; ils sont mous, flasques; ils n'adhèrent que très-légèrement . aux parois des veines, et sont évidemment de formation assez réecente. Les veines fémorale, iliaque externe et hypogastrique du côté (droit sont remplies de sang noir à peine coagulé.

Examen de la poitrine. Le cœur est peu volumineux, flasque; il [présente un certain degré de surcharge graisseuse. L'endocarde ne [présente aucune altération ; les valvules sîgmoïdes et auriculo-venttriculaires sont parfaitement saines. Le ventricule gauche contient i un petit caillot mou et décoloré qui n'adhère pas à l'endocarde. On «trouve dans le ventricule droit un caillot rouge et mou, évidemment (de formation récente, du volume d'un tuyau de plume environ, qui t envoie des prolongements dans la veine cave inférieure et dans I l'oreillette droite, et qui, par en haut, pénètre dans l'artère pulmomaire. À mesure qu'il s'élève dans le tronc du vaisseau, ce caillot augmente! rapidement de volume et de consistance. Il pénètre, en se ramifiant dans les branches de bifurcation du vaisseau principal, dans les rameaux de deuxième et de troisième ordre; à droite, on

peut le suivre jusque dans les branches de quatrième et de cinquième ordre; à gauche, il s'arrête un peu plus tôt. Ce coagulum ramifié, qui obture ainsi dans sa presque totalité l'artère pulmonaire , présente dans la plus grande partie de son étendue les caractères propres aux caillots de formation récente; c'est-à-dire qu'il est flasque, d'une consistance molle et d'une coloration presque noire; mais, dans certains points, au contraire, il est décoloré, d'un blanc jaunâtre, consistant, friable, ramolli par places, et présentant çà et là de petits foyers d'une substance puriforme. Ces caractères sont trèsmarqués, en particulier dans les branches droites de l'artère pulmonaire, au moment où elles pénètrent dans le poumon correspondant. On trouve sur ce point un coagulum assez volumineux pour distendre fortement les parois de l'artère dans laquelle il est comme enclavé, placé à cheval sur l'éperon saillant que forment en se bifurquant deux vaisseaux de troisième ordre, et fortement recourbé sur lui-même pour pénétrer dans ces vaisseaux.

Sur ce point, le caillot ressemble, sous tous les rapports, par son aspect, sa texture et sa consistance , au coagulum contenu dans les veines iliaques primitive et externe du côté gauche ; il est évidemment du même âge que ceux-ci ; il en diffère seulement en ce que les couches externes sont évidemment de formation plus récente que les parties centrales. Nulle part, même dans les points où il est de formation ancienne, le caillot qui obture F artère pulmonaire n'est adhérent aux parois du vaisseau; celles-ci sont parfaitement saines dans toute leur étendue.

Les poumons, volumineux, ne se sont pas affaissés lors de l'ouverture delà cage thoracique; d'ailleurs ils sont parfaitement sains. On n'y rencontre , en particulier , ni tubercules, ni noyaux d'hépatisation.

A l'examen microscopique, les caillots décolorés contenus dans les veioes fémorales, iliaque externe et iliaque primitive gauche, offraient la composition suivante : 1° fibrine présentant encore l'as-

oect fibrillaire (seulement clans les parties denses du caillot) ; 0 matière amorphe disposée en grumeaux résultant de la désagréation de la fibrine; 3° granulations moléculaires en grande quanité ; 4° globules de graisse libre, de volumes divers ; 5° globules lu sang déformés et diversement altérés. Les grumeaux fibrineux, es granulations moléculaires et les globules graisseux, sont surtout bbondants dans les parties ramollies du caillot.

Le coagulum de l'artère pulmonaire, examiné dans les points déolorés, où il avait partiellement subi la fonte puriforme, présentait xxaclement les caractères qui viennent d'être signalés.

Dans cette observation comme dans un cas rapporté plus haut ibs. 7), la mort est survenue à une époque assez rapprochée de l'acoouchement; elle a été la conséquence d'une oblitération de l'artère lulmonaire par des caillots d'ancienne date, ainsi que le démontrent surs caractères anatomiques ; en effet, leur forme et leur couleur (aient celles de concrétions formées depuis plusieurs jours; et l'exaîen micrographique a prouvé qu'ils offraient tous les éléments qui orrespondentà une période avancée delà régression propre aux conrrélions fibrineuses, éléments qui ne peuvent d'ailleurs appartenir u a des caillots anciens. L'âge de ces caillots, autant qu'on peut le éterminer d'après les caractères anatomiques, était le même que Blui des bouchons fibrineux qui oblitéraient les veines iliaque et r urale, c'est-à-dire que leur formation remontait à huit jours au loins. Or les parois de l'artère pulmonaire étaient, comme on l'a u, exemples de toute altération : l'hypothèse d'un transport en aalure de caillot veineux est donc la seule qui puisse rendre raison es phénomènes observés. Une masse étrangère ne pourrait guère ajourner longtemps dans l'une des branches principales d'un vaisiau sans y développer la moindre altération, sans y créer la moindre

Hiérence

Voici maintenant deux observations analogues, également suivies

d'autopsie, que nous empruntons au travail de Klinger (1) et à l'analyse que M. le Dr Strobl (2) a donnée d'un autre travail publié par Hecker, sur l'oblitération de l'artère pulmonaire comme cause de mort subite après l'accouchement (3).