OBSERVATION XX

Phthisie au troisième degré; caverne énorme; caillot ramifié dans Tarière pulmonaire, correspondant au point précis où se termine une concrétion logée dans la veine azygos.

P (Rose), âgée de 22 ans, domestique, est entrée, le 29 septembre 1859, à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le Dr Beau, salle Saint-Vincent, n°23.

Cette jeune fille, d'une taille assez élevée, a les cheveux bruns, les yeux noirs, le teint coloré. Réglée à 15 ans, elle est accouchée, il y a deux ans, d'un enfant qui est mort en bas âge. Depuis quatre mois, elle habite Paris, dans d'assez bonnes conditions hygiéniques. 1! y a trois mois, à la suite de refroidissement, elle fut prise d'une bronchite opiniâtre, et n'a jamais cessé de tousser depuis; peu de temps après, elle a perdu complètement l'appétit; depuis deux mois, les règles ont cessé de paraître ; enfin , il y a cinq semaines , elle eut une hémoptysie, qui fut suivie de plusieurs autres. Point de sueurs nocturnes; peu d'amaigrissement; expectoration assez abondante; crachais nummulaires.

État actuel , le 29 septembre.

A l'auscultation , la respiration est rude dans la fosse sus-épineuse gauche; vers la partie inférieure des poumons, elle est naturelle : il en est de même dans toute l'étendue du côté droit.

En avant, on trouve, à gauche, du gargouillement, de la pectoriloquie et du souffle caverneux sur une vaste surface qui s'étend depuis la clavicule jusqu'au cinquième espace intercostal. La respiration est normale à droite; la percussion donne un son mat dans toute l'étendue du côté gauche de la poitrine, en avant; à droite la sonorité est normale. 11 existe dans la fosse sus-épineuse gauche une malilé comparative bien caractérisée. Il existe en même temps une expectoration muco-purulente assez abondante : les crachats sont souvent striés de sang.

Le cœur présente au premier temps un léger bruit de souffle; 80 pulsations; pas de chaleur fébrile à la peau.

Le diagnostic formulé par M. Beau fut le suivant : phthisie pulmonaire; caverne énorme au côté gauche en avant.

On prescrivit le traitement saturnin ; la malade s'accoutuma peu à peu à prendre six pilules de carbonate de plomb renfermant chacune 0,8 de carbonate de plornb. — Une portion alimentaire.

Nous n'entreprendrons pas de suivre dans toutes ses phases l'histoire de la maladie : qu'il nous suffise de dire qu'après avoir éprouvé une amélioration extraordinaire, la malade eut une attaque violente de coliques saturnines, qui rendit indispensable la suppression des pilules de carbonate de plomb. Peu de temps après la toux et l'expectoration reparaissaient en abondance, et la malade succombait le 9 décembre après une lente agonie.

A Y autopsie, nous avons trouvé, au sommet du poumon gauche , une caverne énorme, à parois anfractueuses, et qui, sous la clavicule, n'est absolument séparée de la paroi thoracique que par la plèvre viscérale.

Un caillot mou, noirâtre, humide, occupait la cavité ventriculaire droite, et se prolongeait dans l'artère pulmonaire, dont il occupait la division jusqu'aux ramifications de cinquième ordre.

Au sein même du tronc pulmonaire , immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes, un caillot blanc à la surface, rouge au centre, se trouvait enclavé, pour ainsi dire, dans le coagulum mou qui remplissait l'artère. Du côté droit de sa circonférence, on voit naître trois prolongements fibrineux, dirigés tous les trois en haut et en dehors : deux de ces prolongements, moins volumineux que le troisième, étaient rapprochés l'un de l'autre et presque contigus; le dernier prolongement égalait en grosseur les deux autres réunis ; il occupait la partie intérieure du caillot.

Comme il était de toute impossibilité qu'un caillot orné de trois prolongements semblables se fût développé au sein d'un vaisseau qui ne fournit pas la moindre branche collatérale, nous avons immédiatement compris qu'il devait nécessairement s'être formé sur un point quelconque du système veineux. Une dissection attentive ne nous a fait découvrir aucune trace d'altération dans les vaisseaux tributaires de la veine cave inférieure ; un examen prolongé de la veine cave supérieure et des veines aboutissantes ayant également trompé notre attente, nous étions sur le point d'abandonner le cadavre, lorsque le hasard nous Ht découvrir une coagulation manifeste dans la veine azygos : remplie d'un caillot rouge au centre, blanchâtre et adhérent à la périphérie, celte veine présentait un espace vide immédiatement au devant de ce caillot qui se terminait brusquement par une extrémité irrégulière; dans cet espace on apercevait l'embouchure de trois petites veines, dont la situation correspondait à merveille à la dislance que les trois prolongements offraient entre eux (voir la figure 2). L'extrémité inférieure de celle veine ayant été malheureusement coupée au moment de l'exlraction du cœur, il nous fut impossible de poursuivre plus loin la dissection des vaisseaux.

Nous attachons une grande importance à ce fait, qui présente un argument décisif en faveur de la doctrine des embolies : en effet, la conformation extérieure du caillot migratoire nous a permis d'en

déterminer avec précision le véritable point de départ. La situation du caillot, logé dans le tronc principal de l'artère pulmonaire, nous fait supposer qu'il a dû franchir l'orifice cardiaque aux derniers instants de la vie, lorsque le cœur ne se contractait presque plus; dans toute autre circonstance il aurait été projeté plus loin.

D. Plithisie aiguë.

La thrombose et les accidents qui peuvent en être la conséquence n'ont été signalés jusqu'ici que dans les cas de phlhisie à marche lente: et l'on comprend aisément, en jetant un coup d'œil sur les malheureux parvenus au dernier terme de cette maladie, la formation presque constante de ces oblitérations veineuses ; le marasme dans lequel ils sont plongés en fournit une explication directe. Mais personne à notre connaissance n'avait encore signalé cette complication dans la phthisie aiguë; il ne s'agit plus ici, comme on voit, d'une thrombose cachectique, mais d'une coagulation directement produite par le vice tuberculeux. On lira donc avec intérêt l'observation inédite que nous devons à l'obligeance de M. le Dr Polain, médecin de l'hospice des Ménages : à côté de ce phénomène exceptionnel, dans les cas de phthisie galopante, nous y trouverons l'un des cas les plus manifestes de transport de caillots; on a pu en effet adapter au sommet brisé du coagulurn veineux l'extrémité irrégulière dutampon fibrineux logé dans l'artère pulmonaire.