OBSERVATION XXI

Phlébite aiguë; coagulation sanguine dans les veines crurale et iliaque du côté gauche; embolie pulmonaire.

Une femme de 64 ans était entrée, dans le commencement de la seconde quinzaine d'août, à l'hôpital Necker, dans le service de M. Vernois, que M. Potain remplaçait en ce moment. Elle ne donnait que des renseignements très-vagues sur ses antécédents. Pendant les premiers jours, elle ne présenta que des symptômes de-

puisement, résultat probable d'un excès de travail et d'une nourriture insuffisante. Maigreur extrême; décrépitude anticipée ; diminution notable des forces ; quelques râles disséminés dans la poitrine; point de fièvre.

Au bout de quatre ou cinq jours, il était survenu un état fébrile assez caractérisé; les symptômes thoraciques s'étaient aggravés; la malade toussait, mais on ne constatait encore qu'une diminution de la résonnance et du murmure vésiculaire dans la moitié inférieuer du côté gauche de la poitrine. — Vésicaloire sur le point malade.

Le 28 août. Un œdème assez considérable se développe au membre inférieur gauche.

Le 30. On sent distinctement la veine crurale oblitérée par un caillot; la sensibilité à la pression est un peu exagérée à ce niveau. En même temps, bien qu'on n'eût rien constaté de nouveau à l'auscultation, la respiration devenait plus pénible et plus accélérée , le pouls plus fréquent et surtout beaucoup plus petit.

Le 31. Il y avait de 44 à 48 inspirations par minute; cependant la malade pouvait faire, quand on l'en priait, de longues et même de très-profondes inspirations. Le pouls était excessivement petit et faible ; les battements de cœur, au contraire, assez énergiques, à en juger par l'impulsion de la pointe et l'intensité des bruits. Le premier bruit surtout était fort et dur; pas de souffle; le ventre légèrement sensible à la pression.

Mort le 1er septembre, sans agonie, sans convulsions.

A Y autopsie, péritoine généralement injecté et dépoli; quelques petites plaques pseudo-membraneuses, minces et peu adhérentes, sont disséminées à sa surface.

Granulations miliaires éparses sur les plèvres et le péritoine qui revêt la face inférieure du diaphragme; tubercules miliaires en quantité énorme dans les deux poumons, un peu plus serrés vers les sommets; pas de tubercules crus.

Les deux branches de l'artère pulmonaire et leurs divisions sont remplies de caillots fibrineux en partie blancs et décolorés, en par-

tie rouges et mous, accumulés presque en totalité dans les ramifications destinées aux lobes inférieurs.

La branche droite de l'artère, au niveau de sa première bifurcation, renferme un caillot fibrineux irrégulier, volumineux, en partie décoloré, en partie d'un rouge foncé, irrégulièrement arrondi "à son extrémité périphérique, et présentant du côté du cœur une cassure nette et fibreuse qui semble résulter d'un déchirement : il n'adhère nullement aux parois vasculaires.

Point de caillots fibrineux dans le cœur.

Veine crurale remplie de caillots, le coagulum s'étendant jusqu'aux veines iliaques de ce côté, et remontant jusqu'à la veine cave inférieure. Au point où l'artère iliaque droite croise la veine iliaque gauche, le caillot contenu dans celle-ci est creux, d'une dépression très-marquée; au-dessus il reprend son volume primitif, et au niveau de l'embouchure de l'iliaque primitive dans la veine cave inférieure, il présente une extrémité nettement coupée en travers, et offrant une cassure fibreuse tout à fait semblable à celle du caillot trouvé dans l'artère pulmonaire.

En rapprochant l'une de l'autre ces deux surfaces, on conslale qu'elles offrent, la première une concavité, la seconde une convexité, avec quelques petites échancrures et anfractuosités à la circonférence. En appliquant ensuite les caillots l'un à l'autre par les surfaces correspondantes, en ayant soin de diriger dans le même sens Jes fibres de la cassure, la concavité du premier s'adapte très-exactement à la convexité du second, et les petites échancrures situées au pourtour de ces deux surfaces se correspondent avec beaucoup de précision.

11 est impossible, en présence de caractères aussi nettement tranchés, de conserver le moindre doute sur l'origine du caillot trouvé dans l'artère pulmonaire. Situé au sommet du coagulum veineux, il se prolongeait, selon toutes les apparences, dans la veine cave inférieure; la veine iliaque primitive droite étant libre, le courant sanguin venait balayer avec force l'extrémité supérieure du cylin-

dre fibrineux, qui n'a point tardé à se détacher de sa base. La structure fibreuse des deux fragments semble prouver qu'ils n'avaient point encore subi le ramollissement qui, dans la majorité des cas, précède et prépare la séparation. I /impulsion de l'ondée veineuse a suffi pour en opérer la rupture.

Sous le rapport des symptômes, il s'agit ici d'un cas d'embolie latente. L'invasion de la dyspnée a été lente et progressive, et les phénomènes observés auraient fort bien pu se rattacher à un polype du cœur. Toutefois il est bon de noter qu'au plus fort de la dyspnée la malade conservait la faculté de faire de longues et profondes inspirations. Ce signe est celui qui caractérise le mieux les obstructions de l'artère pulmonaire.

E. Fièvre typhoïde.

On sait depuis longtemps que la coagulation spontanée du sang dans les veines peut se présenter dans le cours de la fièvre typhoïde ou dans la convalescence qui lui fait suite. Suivant M. le professeur Magnus Huss (l),on peut quelquefois rencontrer une obstruction pulmonaire par embolie. En pareil cas, Virchow (2) rapporte deux observations qui confirment cette manière de voir.