CHAPITRE II

Auatomic pathologique.

§ 1. — De la thrombose envisagée dans ses rapports avec les

embolies pulmonaires.

Il faudrait un volume entier pour traiter avec tous les développements qu'elle comporte l'immense question des coagulations veineuses; mais c'est à un point de vue plus limité que nous allons nous placer. Les thromboses périphériques sont incontestablement la source principale des embolies pulmonaires ; il est donc indispensable d'en bien connaître les dispositions analomiques, pour comprendre le mécanisme qui préside au transport des débris qui s'en détachent, saisir les moyens d'en constater l'identité, et reconnaître, chaque fois qu'il s'est produit, le fait matériel de la séparation d'un fragment.

Tel est le but que nous allons poursuivre : nous passerons donc successivement en revue :

1° Les coagulations veineuses proprement dites; 2° Les végétations (ibrineuses du cœur droit;

3° Les thromboses spontanées de l'artère pulmonaire; 4° Les métamorphoses régressives de la fibrine coagulée

A. Des coagulations veineuses.

La fréquence relative des coagulations dans les veines périphériques est plus grande qu'on ne serait tenté de le supposer au premier abord. Sur 76 autopsies faites par Virchow à l'hôpital de la Charité de Berlin, il existait 18 fois des thromboses dans les veines (1); et, chez les sujets ainsi frappés d'altérations veineuses, on a rencontré 11 fois des caillots dans quelques-unes des branches de l'artère pulmonaire. Nous reproduisons le tableau qui montre, pour chaque veine en particulier, le rapport qui subsiste entre ces deux ordres de lésions : il permet d'en saisir l'importance au premier coup d'œil.

OBLITÉRATIONS veineuses. de l'artère puluion.

Veine cave inférieure i 0

— iliaque . ... 1 1

— hypogaslrique 1 0

— crurale 5 4

— fémorale profonde 3 3

— tibîale postérieure 1 0

Sinus longitudinal supérieur. . 3 2

— transverse 3 1

Total 18 11

Comme on le voit, ce sont les veines des membres inférieurs qui fournissent de beaucoup le plus grand nombre d'oblitérations vasculaires, et qui, par conséquent, deviennent le point de départ le plus ordinaire des caillots migratoires que l'on rencontre dans les

(1) Op. cit., p. 224.

vaisseaux du poumon. Il serait à désirer qu'une statistique, fondée sur un nombre plus considérable de faits, permît d'apprécier plus rigoureusement le rapport qui subsiste entre les coagulations formées dans la moitié supérieure du corps et celles qui en occupent les régions inférieures; mais il est évident, dès à présent, que c'est surtout sur la partie inférieure du système à sang noir que devront porter les recherches, dans les cas où des oblitérations par embolie auront été reconnues dans la circulation pulmonaire.

Dans un article intitulé Fragments pour servir à l'histoire de L'embolie (1), M. le Dr Wallmann, de Vienne, insiste également sur la fréquence de ces altérations, ainsi que sur celle des embolies en général ; il est loin cependant d'admettre pour les thromboses une proportion aussi forte que celle que nous venons d'indiquer. Sur 400 autopsies, il n'en a rencontré qu'une vingtaine de cas.

Quoi qu'il en soit, la fréquence au moins relative des oblitérations veineuses par des caillots est un fait assez nettement démontré pour qu'il soit indispensable d'étudier attentivement les lésions du système veineux, dans toutes les autopsies où des concrétions sanguines d'origine suspecte auront été rencontrées dans le tronc pulmonaire (2). Il nous reste à examiner maintenant les conditions en vertu desquelles un caillot fibrineux solide et adhérent aux parois du vaisseau qui le renferme peut s'en détacher, au moins en partie, pour flotter librement dans le torrent circulatoire. C'est à une disposition toute spéciale, que Virchow a mis le premier eu lumière, qu'il faut attribuer le rôle principal dans le mécanisme de ces accidents.

On sait que dans un liquide renfermant en dissolution des principes capables de se déposer lentement au fond du vase qui les con-

(1) Archiv fur jxilhologische Jnatomie, t. XIII.

(2) Vircliovv attribue à des thromboses partielles des membres inférieurs ces douleurs mélalgiques si fréquentes chez les tuberculeux, et dont M. Beau a signalé le premier l'existence.

tien», rien n'accélère autant ce travail moléculaire que la présence, au sein du liquide, d'un corps sur lequel les cristaux puissent venir se déposer. Un phénomène analogue semblerait se manifester autour du caillot formé dans une veine : non-seulement il se prolonge dans les ramifications vasculaires nées du tronc principal, ce qui s'explique naturellement par la stase du sang; mais encore il offre une tendance évidente à se prolonger dans le tronc vasculaire d'ordre supérieur dont la veine oblitérée est tributaire : on voit alors se former un cône fibrineux plus ou moins allongé, libre de tous côtés, se confondant par sa base avec le caillot principal, et se terminant, du côté du cœur, par une pointe arrondie et parfaitement régulière. Cet appendice, ou caillot prolongé (Fortgesetzter Propf) , suivant l'expression de Virchow, s'accroît incessamment par l'addition successive de couches fibrineuses nouvelles : il en résulte une augmentation progressive du diamètre transversal, à mesure que le caillot s'allonge en se dirigeant vers le cœur (1).

Une disposition particulière de la partie supérieure du thrombus, que l'on rencontre dans presque toutes les autopsies, en est la conséquence. Nous l'avons représentée dans la planche annexée à celle thèse ^fig. 4 et 5). Celle figure est la reproduction exacle des dispositions anatomiques de la partie supérieure du caillot chez le sujet de l'observation que nous allons rapporter ; la masse obturatrice présente un renflement terminal, surmonté d'un petit prolongement conique. On comprend aisément que si de nouvelles couches de fibrine continuaient indéfiniment à se déposer autour du noyau primitif, la circulation serait bientôt interrompue dans le vaisseau en-

(1) Cette disposition du caillot n'était point inconnue avant les travaux de Virchow. Voyez, à ce sujet, l'observation de Boudet , citée par Dronsart {Monographie de la jihlegmalia alla dolcns, p. 87). Mais on attribuait , à celle époque, la formation de ce prolongement libre au décollement du caillot par 1 effort du sang. On voit que l'idée de Virchow est essentiellement différente d'uue conception pareille.

vahi ; mais le contraire a lieu dans la plupart des cas : les éléments du caillot, subissant peu à peu les métamorphoses régressives qui leur sont particulières, et que nous allons bientôt étudier, se ramollissent spontanément, et tendent à se désagréger; d'ailleurs le courant sanguin qui les enveloppe de toutes parts, en détache incessamment de petites parcelles qui vont se perdre au loin ; car lorsque l'oblitération demeure limitée à un nombre restreint de petites ramifications artérielles, les désordres fonctionnels sont d'une gravité bien moindre, et quelquefois même à peine appréciables. Dans la statistique que nous avons reproduite d'après Virchow, sur 1 1 cas dans lesquels des branches de l'artère pulmonaire se trouvaient oblitérées par de petits caillots, les phénomènes d'asphyxie qui caractérisent ce genre d'obstructions n'ont été observés qu'une seule fois ; on voit, par conséquent, que les cas d'une gravité exceptionnelle sont les seuls qui permettent au médecin d'établir un diagnostic probable pendant la vie (1).

La désagrégation progressive du caillot prolongé aboutit, en définitive, à sa disparition complète ; mais ce sont, d'après Virchow, les couches périphériques qui subissent les premières ce travail, et les parties centrales sont, par conséquent, détruites les dernières. La masse fibrineuse, soumise à une dissolution graduelle, s'amoindrit peu à peu dans tous les sens, en conservant, jusqu'au dernier instant, une forme lisse, arrondie et régulière ; elle finit enfin par disparaître complètement.

Il n'en est pas toujours ainsi. Ce n'est pas exclusivement à la surface que s'accomplit le travail de décomposition : le ramollissement procède aussi, dans un grand nombre de cas, du centre à la périphérie, et ronge la base du renflement céphalique du caillot avant d'en entamer la pointe. C'est alors que des fragments volumineux peuvent s'en détacher, et, libres au sein du torrent circulatoire, eu

(t) Les embolies capillaires du poumon peuvent donner lieu à des phénomènes spéciaux.

suivre immédiatement le cours. Tel est sans cloute le mécanisme habituel de l'embolie; mais des conditions particulières peuvent faciliter la rupture soudaine du caillot. La première, et la plus importante de toutes, est le voisinage d'un gros tronc veineux, libre de tout obstacle au cours du sang : c'est l'un des points sur lesquels Virchow a le plus fortement insisté. Si, par exemple, une oblitération de la veine fémorale et de l'iliaque externe, envahissant l'iliaque primitive à l'aide d'un prolongement, venait à coïncider avec l'absence de caillots dans la veine hypogastrique, les conditions les plus favorables à la production d'une embolie se trouveraient réalisées : il suffirait alors d'un ramollissement même assez léger pour amener le déplacement d'un ou plusieurs fragments volumineux. Telle était, à peu de chose près, la disposition que présentait le sujet de notre 13e observation ; dans un autre cas (obs. 19), la disposition inverse a été rencontrée : un coagulum fibrineux, logé dans la veine hypogastrique et se prolongeant dans l'iliaque primitive, se trouvait baigné par le sang de la veine fémorale ; et c'est sans doute à ce voisinage dangereux qu'il faut attribuer, dans l'un et l'autre cas, la terminaison fatale.

S'il nous était permis d'invoquer ici notre expérience personnelle, nous admettrions que le ramollissement central du thrombus, loin d'être un fait exceptionnel, se présente dans la grande majorité des cas ; nous l'avons observé, toutes les fois que nous avons eu l'occasion d'examiner un coagulum veineux d'ancienne date, soit chez les femmes atteintes de phleymatia alba chiens, à la suite d'un accouchement, soit chez les phthisiques, qui présentent si souvent des oblitérations veineuses aux membres inférieurs. On voit, en pareil cas, le renflement qui constitue la tête, ou le prolongement terminal du caillot, se creuser d'une véritable cavité; ou y trouve une matière pulpeuse d'une consistance variable, mais toujours fort inférieure à celle des parois du Icysic, car c'est le seul nom qui convienne à cotte poche fibrineuse, que remplit une boue plus ou moins liquide. En examinant au microscope cette substance ramollie, on y recon-

nait les éléments ordinaires de la fibrine désagrégée. L'observation suivante en offre un exemple frappant.

OBSERVATION lre.

Pneumothorax ; oblitération des veines fémorale, iliaque exterue, iliaque primitive, par un caillot dont l'extrémité supérieure offrait un kyste creusé d'uue cavité qui renfermait une suhstance semi-liquide.

F (Félix), 23 ans, bijoutier, est entré, le 17 janvier 1859, dans

le service de M. Beau, à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Félix, n° 9.

Pleurésie purulente au mois de juin 1858. Thoracentèse pratiquée dans le service de M. Becquerel, à la Pitié; soulagement instantané. Le malade quitte l'hôpital dans un état satisfaisant, mais les accidents reparaissent peu de jours après. Il entre alors à la Charité, où nous le trouvons dans l'état suivant :

Pneumothorax à gauche ; perforations multiples de la paroi thoracique, laissant suinter un pus fétide, grumeleux et très-abondant. Emacialion profonde; respiration normale du côté droit.

Après plusieurs alternatives de rémission et d'exacerbation de symptômes, le malade fut pris, le 11 avril, d'une phlegmatia alba dolens fort intense des deux côtés, mais principalement à gauche. Cet accident, s'étant exaspéré de temps en temps, a persisté jusqu'à la mort, qui est survenue le 12 juin. Le malade était parvenu au dernier degré de marasme.

A Y autopsie , on trouva une perforation pulmonaire fort considérable du côté gauche, avec une pleurésie purulente d'une vaste étendue.

IVolre attention s'étant spécialement portée sur les veines, nous remarquâmes dans les deux fémorales la disposition singulière représentée dans la figure 4. Des deux côtés la veine fémorale se trouvait oblitérée, depuis son origine jusque dans ses ramifications les plus ténues, par un caillot fibrineux blanc, ferme, résistant, so-

lide, fortement adhérent aux parois vasculaires, qui sont injectées et friables dans une étendue de 4 à 5 centimètres. C'est dans la veine fémorale gauche que se trouve le caillot le plus volumineux et le plus allongé, celui dont nous allons donner une description plus détaillée.

Composé de couches stratifiées d'un blanc jaunâtre à l'extérieur, d'une coloration légèrement rosée à l'intérieur, ce caillot se prolonge dans la veine iliaque externe sans y adhérer, et se termine à l'orifice de la veine iliaque primitive. Dans ses parties inférieure et moyenne, il est cylindroïde et se borne à remplir complètement le calibre des vaisseaux; mais, à son extrémité supérieure, il existe un renflement assez volumineux , surmonté d'un petit prolongement conique; par sa forme générale, cette nodosité terminale du caillot ressemble assez exactement au serpent connu sous le nom vulgaire de cobra de capello ou serpent à lunettes (naja tripiidians), dont la tête fort petite est supportée par un rendement cervical énorme. En incisant cette partie plus volumineuse du caillot, on trouve à l'intérieur une matière beaucoup plus molle que cette fibrine blanche qui eu constitue l'enveloppe extérieure. Cette substance rosée, semi-liquide, est formée par une sorte de détritus fibrineux que le moindre grattage enlève immédiatement.

Examinée au microscope, cette matière parait composée de granulations moléculaires, de globules rouges, d'un petit nombre de globules blancs, avec quelques fibrilles isolées; enfin d'une prodigieuse quantité de gouttelettes graisseuses, que l'addition d'un peu d'élher fait promptement disparaître.

Dans l'observation que nous venons de rapporter, les caillots qui occupaient des deux côtés le système veineux des membres inférieurs remontaient à une époque fort éloignée, ainsi que le témoigne l'apparition de la phtegmatia alùa dolens, deux mois avant le décès du malade. La fibrine contenue au sein du caillot avait donc eu le temps de se ramollir, de se désagréger, de se transformer enfin, au

moins en grande partie, en passant à l'état graisseux; mais ce n'est pas encore là le dernier terme de ces altérations.

Le ramollissement central, lorsqu'il est encore plus avancé, peut transformer le contenu du kyste en un véritable liquide, comme on ïe verra dans l'observation suivante, que nous devons à l'obligeance de M. le Dr Charcot.