CHAPITRE IY

Symptômes et diagnostic des embolies pulmonaires.

Ainsi que nous l'avons démontré plus haut , la mort subite est assez souvent le résultat des embolies pulmonaires; cependant la plupart des sujets survivent quelques heures, quelques jours, et même quelques semaines, à cet accident. Il s'établit alors une lutte, qui parfois se termine par la guérison du malade ; et l'observateur assiste à un spectacle que nous allons décrire aussi rapidement que possible.

Tout obstacle apporté à la circulation pulmonaire doit évidemment se traduire au dehors par deux ordres de signes : nous savons, en effet, qu'au point de vue physiologique, une distension exagérée des cavités droites du cœur, un arrêt plus ou moins absolu de l'hématose, en sont les conséquences immédiates. On voit alors surgir un ensemble de phénomènes dont les uns, suivant la remarque de Virchow, se rattachent à la syncope, tandis que les autres se rapprochent de l'asphyxie. D'une part, la faiblesse et la fréquence du

; pouls, qui peut devenir insensible , après avoir offert dans les premiers instants un développement exagéré ; la tension des jugulaires, les battements d'abord tumultueux et violents, bientôt faibles et précipités du cœur, annoncent un trouble inusité de la circulation générale; d'une autre part, la dyspnée effrayante, le besoin d'air qu'éprouve le malade; le refroidissement des extrémités, et quelquefois une teinte violacée des téguments (1), indiquent un profond désordre des fonctions respiratoires. La face est pâle ; cependant chez quelques sujets on la voit devenir cyanosée. Un frisson initial accompagne ou précède ces divers accidents ; ce phénomène n'est pas constant ; mais on observe presque toujours un abaissement rapide de la température du corps , qui , dans l'espace de quelques minutes, peut dépasser 1 ou 2 degrés centigrades (2). Il n'y a point de toux , ni d'expectoration , du moins à la première période ; plus tard, si le malade vit assez longtemps pour permettre aux affections consécutives de se développer, on en pourra constater les signes habituels.

Ainsi, dans les premiers instants, c'est l'asphyxie qui domine la situation ; cependant l'air pénètre librement dans les tuyaux bronchiques: il s'agit donc d'une asphyxie toute spéciale, dont les caractères singuliers sont le signe pathogmonique de la maladie. Une respiration courte et sacadée, quelquefois interrompue pendant plusieurs secondes (3), coïncide avec une dyspnée des plus violentes, qui s'exaspère par les mouvements spontanés. L'agitation du malade est extrême ; mais la netteté de l'intelligence est parfaitement conservée.

Un état si violent ne saurait se prolonger longtemps sans amener la mort; mais, dans la majorité des cas, les organes semblent s'habituer provisoirement à la gêne qui leur est imposée; les suffoca-

(1) Voir l'obs. lre du mémoire de Baron.

(1) Cohn, op. cit., p. 284.

(2) Op. cit., p. 280.

lions s'apaisent, les battements du cœur deviennent plus réguliers, et le malade éprouve un bien-être relatif; tout à coup, une crise nouvelle se déclare, pour se dissiper bientôt a son tour. C'est ainsi que plusieurs accès peuvent se manifester successivement, à des intervalles plus ou moins éloignés; c'est sans doute aux déplacements du caillot qu'il faut attribuer ces rémissions et ces exacerbations inattendues : logé d'abord sur un point, sa présence finit par y être tolérée ; mais bientôt une nouvelle migration provoque des oblitérations nouvelles, et reproduit un second accès, identique au premier.

Enfin les forces de l'organisme s'épuisent ; les battements du cœur s'affaiblissent graduellement, une sueur visqueuse inonde toute la surface du corps, et la mort survient, tantôt brusquement, tantôt après une lente agonie.

il est digne de remarque que l'auscultation et la percussion ne fournissent en général aucun renseignement sur l'état de l'appareil respiratoire; les bruits qu'on y entend parfois se rattachent aux états antérieurs à l'obstruction des vaisseaux. On a cependant noté, dans quelques cas, un murmure vésiculaire très-rude (t); s'agiraitil d'un phénomène de compression?

Malgré le caractère entièrement négatif de ces données, il n'est pas inutile de les constater ; n'est-ce pas, en effet, un singulier spectacle que celui d'un malade en proie à un accès violent de suffocacation, sans aucun obstacle au passage de l'air dans les poumons ? Un pareil état, se produisant soudainement dans l'absence de toute affection chronique du cœur ou des gros vaisseaux, autorise le médecin à soupçonner une obstruction pulmonaire; et s'il s'était manifesté, quelques jours auparavant, un œdème douloureux des membres inférieurs , l'existence d'une pareille lésion deviendrait infiniment plus probable.

(1) Klin^er, op. cit., p. 370.

Mais, dans les cas où la vie se prolonge, on voit des inflammations consécutives se manifester ; des apoplexies, des gangrènes partielles, envahissent les parties endommagées; c'est alors que le rôle de l'auscultation commence; elle permettra souvent à l'observateur judicieux, en constatant les lésions produites, de les rapporter à leur véritable cause. Chose étrange! le malade a quelquefois conscience de l'obstacle qui s'oppose au cours du sang; il en indique lui-même le siège, et l'autopsie a toujours confirmé ce singulier diagnostic (1). Dans l'intéressante observation qui nous a été communiquée par M. leDr Vidal, c'est ainsi que se passaient les choses; le sujet désignait lui-même à l'avance les points sur lesquels devaient bientôt éclater les accidents consécutifs.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que de l'appareil cardio-pulmonaire; mais le système nerveux participe également aux désordres généraux de l'économie. Dès le début, des vertiges, des troubles visuels, une céphalalgie parfois très-intense, peuvent se joindre aux accidents asphyxiques ; on voit certains malades tomber dans une sîupeur profonde, ou s'agiter dans de violentes convulsions; on a noté, dans d'autres cas, une exophthalmie fort singulière (2); enfin une syncope inattendue vient quelquefois terminer l'évolution des symptômes. Il n'est pas sans intérêt de rapprocher ces phénomènes des accidents observés par Virchow chez les animaux soumis à ses expériences; il a vu se produire des accès d'opislholonos , des phénomènes convulsifs, une exophthalmie prononcée, une dilatation de la pupille, un arrêt brusque du cœur; on observe aussi un ralentissement progressif des mouvements respiratoires, qui finissent par cesser entièrement (3). En résumé, le signe le plus

(1) Colin, op. cit., p. 281.

(2) Klinger, op. cit., p. 376.

(3) Ce phénomène fut également observé par M. le D* RichardsoQ chez un pendu cpi'on tenta inutilement de ranimer, bien que la vie ne fût pas complète-

caractéristique de l'embolie pulmonaire est la brusque apparition d'une dyspnée, dont l'auscultation et la percussion ne peuvent point révéler la cause. On peut y joindre, comme symptômes accessoires, le refroidissement de la surface du corps, les troubles de la circulation générale, enfin des troubles nerveux coïncidant avec une conservation complète de l'intelligence.

Tels sont les phénomènes qui permettent de soupçonner la présence d'un caillot migratoire dans l'artère pulmonaire ; mais, comme nous l'avons déjà fait observer, ils résultent de l'obstacle mécanique qui vient barrer le passage au sang : en quoi diffèrent-ils des symptômes déterminés par un polype du cœur, un caillot autochlhone des pomons? C'est là ce qui nous reste à examiner.

Les concrétions (ibrineuses du cœur ont généralement une symplomalologie assez nettement accusée ; la formation du dépôt s'opère lentement, et la marche des accidents participe à cette lenteur : deux ou trois jours d'anxiété précordiale préparent l'invasion des phénomènes atteints; le pouls devient faible, irrégulier, insensible, longtemps avant le début des accès de suffocation qui déterminent la mort. Les troubles nerveux, bien qu'ils soient à peu près les mêmes que dans les cas d'embolie pulmonaire, sont en général plus nettement caractérisés, ce qui tient sans doute à une congestion plus intense du système à sang noir; il y a souvent du délire, ce qui n'a presque jamais lieu dans les cas d'obstruction simple de l'artère pulmonaire; l'ophthalmie, les mouvements convulsifs. l'état comateux qui précède la mort, symptômes communs à l'une et l'autre maladie, sont plus prononcés dans le premier cas que dans le second.

On pourra quelquefois profiter des données de l'auscultation et de la percussion chez les sujets atteints de concrétions du cœur

ment éteinte lorsque le médecin arriva auprès de lui; les mouvements respiratoires se ralentirent peu à peu, et cessèrent complètement au bout d'une demi- heure. A 1 autopsie, ou trouva un polype fibrineux du cœur droit.

droit: on a constaté l'amortissement des bruits du cœur (1); un Lruit de sifflement ou de piaulement aigu (2) ; une sonorité exagérée à la percussion (3). Rien de pareil n'existe dans les cas d'embolie; on sait au contraire que l'exploration physique de la poitrine ne fournit en général aucun renseignement.

Nous croyons toutefois que la soudaineté des accidents et la préexistence d'une thrombose périphérique sont les meilleures bases qui puissent servir à formuler le diagnostic d'une embolie veineuse ; il faut également tenir compte de l'état général du malade; <car si les cachexies qui résultent de la plupart des affections chroiniques sont une prédisposition commune aux embolies et aux polyjpes du cœur, il n'en est pas de même des inflammations franches ni «des accidents rhumatismaux. M. le professeur Bouillaud n'hésite pas îà poser en loi d'anatomie pathologique «que des concrétions fibriîneuses existent constamment chez les sujets qui succombent à une ipleuro-pneumonie aiguë, franche, bien caractérisée, et parvenue à sson deuxième ou troisième degré» (4). Il en serait de même, à plus fforte raison, pour les inflammations du cœur.

Malgré l'importance de ces considérations, aucun clinicien expérrimenté ne saurait méconnaître l'immense difficulté que présente, en pareil cas, le diagnostic différentiel ; ne voit-on pas souvent les concrétions cardiaques manifester aussi brusquement leur présence que les embolies pulmonaires elles-mêmes? Rien d'ailleurs ne s'oppose, chez les sujets atteints d'inopexie, à la formation simultanée d'un thrombus dans les veines, et d'un polype fibrineux dans le icœur. L'état puerpéral, qui favorise à un si haut degré les coagula-

(1) Legroux, thèse , p. 40.

(2) Bouillaud, Traité des maladies du cœur, l. II, p. 721, cite MM. Brouc ■et Desclaux comme ayant insisté sur ce point.

(3) Lavirotte, Gazette médicale de Lyon, n° 18, 1855.

(4) Traité des maladies du cœur, t. Il, p. 708.

lions vàseulaires , est la cause la plus fréquente de l'un et l'autre accident. Si l'on ajoute que les végétations globuleuses du ventricule droit peuvent devenir elles-mêmes la source d'une obstruction par déplacement, on comprendra qu'il est impossible d'arriver à la certitude en pareil cas, et que le diagnostic ne peut être fondé que sur des probabilités.

Le tableau suivant présente un résumé des signes qui permettront quelquefois de distinguer les obstructions pulmonaires des polypes du cœur droit. Il ne faut point oublier que la valeur de ces symptômes, au point de vue du diagnostic, est loin d'être absolue.

Obstructions de l'artère pulmonaire. Polypes du cœur droit.

1° Début brusque.

2° Mort quelquefois subhe.

3° Frisson initial.

4° Alternatives de rémission etd'exacerbation.

5° Sensation d'un corps étrauger.

6° Conservation de l'intelligence.

7° Rien à l'auscultation, sauf un peu de rudesse du murmure vésiculaire.

8° Rien à la percussion.

9° Coïncidence d'une ihrombose périphérique.

10° Apparition d'une inflammation consécutive, d'une apoplexie pulmonaire, d'une gangrène partielle, quelques jours après le début des accidents.

Début insidieux.

Agonie prolongée dans la majorité des cas.

Manque complètement.

Progrès continuels des accidents observés.

Ce symptôme manque complètement.

Délire (quelquefois).

Amortissement des bruits du cœur; bruit de piaulement, de sifflemeut aigu. Résonnauce exagérée de la poitrine!

Point de thrombose, eu général.

Manque complètement.

S'il est difficile d'établir un diagnostic différentiel entre les concrétions cardiaques et les embolies pulmonaires, nous croyons que la difficulté devient insurmontable lorsqu'il s'agitde distinguer pendant la vie les caillots migratoires des obstructions aulochthones des vaisseaux du poumon. Les lésions analomiques, en effet, sont près-

que complètement identiques ; la différence ne lient qu'à l'origine et au mode de formation de l'obstacle, qui, dans l'un et l'autre cas, détermine des accidents parfaitement semblables. On ne pourrait se fonder que sur la préexistence d'un œdème douloureux des membres inférieurs, sur l'invasion soudaine des accès de suffocation, sur les oscillations alternatives que présente l'intensité des accidents; mais nous avons vu que les obstructions autochthones peuvent longtemps demeurer latentes, et ne révéler leur présence qu'au moment où les mouvements du malade exigent une quantité plus considérable de sang oxygéné; nous savons en outre que l'inopexie, qui détermine des coagulations spontanées dans les veines, peut également en produire au sein de l'appareil vasculaire des poumons. Le diagnostic nous paraît donc impossible en pratique. L'observation suivante, empruntée à M. le Dr Smith (1), jette une vive lumière sur les difficultés que nous venons de signaler; nous croyons que nos lecteurs nous sauront gré de la reproduire.