OBSERVATION XXXIV
Mme C , âgée de 20 ans, grande, bien conformée, d'une constitution sanguine, d'une santé régulière, primipare, ayant eu une grossesse exempte de complications ou d'incommodités, accoucha naturellement, après un travail d'une durée moyenne et médiocrement pénible, le 12 septembre 1855, d'une fille chétive, à crâne incomplètement développé, qui s'éleva péniblement et succomba, à î'àgede 15 mois, des suites d'une hydrocéphalie chronique.
Les suites des couches suivaient régulièrement leur cours, exemptes de toute complication. Une seule chose troublait parfois le contentement cle cette mère, c'est que son enfant, qui n'avait pas pu prendre son sein, prenait assez mal celui de sa nourrice, et le refusait quelquefois pendant des journées entières.
Le douzième jour des couches, à cinq heures de l'après-midi, étant assise dans son lit et causant gaiement avec sa mère en attendant un potage qu'on lui préparait, sans malaise précurseur, sans prodrome d'aucune sorte, elle est brusquement interrompue dans sa conversation, pousse un léger cri d'angoisse en portant ses deux mains à sa poitrine, et tombe sans connaissance sur ses oreillers, comme frappée subitement de mort. Sa mère l'appelle, la secoue; les gens de la maison s'agitent autour d'elle sans qu'elle donne le moindre signe de vie. Après quelques minutes de confusion, on se hâte de courir chez le médecin le plus rapproché. M. Mialhe, dont la pharmacie est à quelques pas, et un médecin du voisinage, dont
(1) Voir Cliarcot et Bail, Gazelle hebd., 1858
le nom m'échappe, arrivent bientôt. Au moment de leur arrivée, de faibles indices de respiration et de connaissance commençaient à se manifester. L'état de la malade ne leur parut pas moins des plus alarmants et tout à fait désespéré : le pouls radial était imperceptible au doigt, lecœurne faisait entendre que de faibles ondulations; au lieu d'un pouls syncopal, la figure présentait, au contraire, une coloration et un aspect asphyxique des plus prononcés. Ils s'empressèrent de stimuler les téguments par des frictions excitantes et par des sinapismes, etc.
A mon arrivée, une heure et demie après le début de l'accident, la malade était dans l'état suivant : immobilité dans le décubilus dorsal, la tête et la partie supérieure du tronc un peu relevées'par des oreillers; face tuméfiée et bleuâtre, tuméfaction et coloration plus prononcées aux lèvres; mains et pieds également tuméfiés, froids et violacés; respiration courte, peu profonde et anxieuse; sentiment de suffocation, impression de frayeur , voix à demi éteinte, parole entrecoupée, connaissance entière ; impulsions du cœur étendues, mais molles et onduleuses ; néanmoins double battement distinct, régulier, et sans bruits anormaux ; pouls petit, faible, fr équent, difficile à compter, et disparaissant par moments sous le doigt. Trois fois, dans le courant de la soirée, la perle subite de connaissance s'est reproduite, mais n'a duré que quelques instants, une minute environ. Dans ces moments, la figure, loin de pâlir, était d'une coloration plus foncée; la respiration et les mouvements du cœur n'étaient pas totalement suspendus, le pouls seul disparaissait.
A dater de minuit, il s'était fait dans l'état de la malade une amélioration sensible et qui se soutenait.
C'est dans cet état que M. Barth, appelé en consultation, vit la malade vers dix heures du matin. Après avoir pris connaissance de ce qui s'était passé et après un examen attentif de la patiente, notre judicieux et savant confrère s'arrêta à l'idée de la présence d'un coagulum sanguin dans le cœur ou dans l'artère pulmonaire.
Bien que la respiration Fût encore fort gênée, la parole faible et entrecoupée, la malade pouvait rendre compte des impressions qu'elle avait éprouvées. Sans être avertie par le moindre malaise, elle s'était . sentie prise brusquement, en parlant, d'une impression pénible, plutôt pénible que douloureuse, qu'elle ne pouvait pas bien définir et qui avait rapidement envahi toute la poitrine de bas en haut. A partir de cette impression, elle n'avait plus rien senti ni rien entendu, jusqu'au moment où l'on était occupé à lui appliquer les premiers sinapismes. Le temps pendant lequel elle a été sans connaissance n'a guère dépassé douze à quinze minutes, bien que ce temps ait paru beaucoup plus long aux assistants. Dans l'hypothèse très-probable que les accidents étaient déterminés par la présence d'un caillot sanguin dans les branches principales de l'artère pulmonaire, on se demandera si ce caillot s'était formé sur place ou s'il s'était détaché d'un point plus ou moins éloigné, et si l'observation apprend quelque chose à cet égard. Ce que je puis assurer, c'est qu'avant comme après l'accident, il n'y a eu ni dans les membres inférieurs ni dans le bassin aucun indice sensible d'une phlébite obturante.
Le traitement actif, qui n'avait guère consisté jusque-là que dans l'application des révulsifs cutanés et l'administration de liquides stimulants, traitement, du reste, dont les bons effets avaient été sensibles, fut suspendu, et l'on se borna à faire de simples boissons adoucissantes, rendues alcalines.
Pendant les troisième, quatrième et cinquième jours, l'amélioration fut progressive, soutenue, mais lente, et la malade restait toujours dans un état grave. A dater du sixième jour, elle fit des progrès rapides, et, le sixième jour de l'accident, le retour à la santé pouvait être considéré comme complet.
Les accidents relatés dans celte intéressante observation offrent une telle analogie avec les faits que nous avons déjà rapportés, que nous n'hésitons pas à les rattacher à une oblitération de l'artère pulmonaire par des caillots fibrineux.
Dans les cas où l'embolie n'entraîne pas la mort, il faudra, comme nous l'avons vu, s'altendre aux lésions consécutives de toute espèce: on parvient cependant à en triompher, comme nous le voyons par l'observation 27.
Le mécanisme par lequel la mort se produit, dans le cas d'oblilératiou de l'artère pulmonaire ou de ses principales blanches, parait facile à concevoir. Le côté gauche, ne recevant plus qu'une faible quantité de sang oxygéné, ne tarde pas à être paralysé, et s'arrête dans la diastole, tandis que les cavités droites, distendues par le sang, s'opposent à la liberté de son cours, et provoquent une stase générale de la circulation veineuse. 11 y aurait donc, en premier lieu, un arrêt syncopal du cœur; en second lieu, une asphyxie consécutive. Les troubles nerveux, les mouvements convulsifs , l'ophlhalmie, sont attribués par Virchow(t) à l'anhématosie ; suivant le Dr Panum, qui, dans le but d'éclairer celle question, a entrepris sur les animaux des expériences analogues à celles de VirchowT ce serait plutôt à l'anémie des centres nerveux qu'il faudrait attribuer la mort (2).
Les ressources de la thérapeutique, en présence de ces accidents redoutables, ont bien peu d'efficacité.
Les indications qu'il s'agirait de remplir se réduisent à trois points principaux: 1° rétablir le cours du sang par ies collatérales; 2° diminuer les congestions locales; 3° favoriser la résorption de l'obstacle.
La première indication est évidemment impossible à remplir; d'ailleurs la structure du poumon s'oppose au rétablissement de la circulation dans un lobe dont le tronc principal est oblitéré.
La deuxième indication semblerait justifier l'usage des émissions
(1) Op. cit., p. 316.
(2) Zcitsvhifl fur klin. Mcdicin, Band Vit , Heft 6
sanguines; mais on sait que, chez les sujets atteints d'inopexie cachectique, rien ne favorise davantage la formation de dépôts fibrineux : il ne faut donc pas, pour éviter un danger, s'exposer à un danger plus grand encore. On comprend d'ailleurs qu'une déplétion momentanée du système vasculaire ne peut rien contre l'obstacle qui vient barrer le passage au sang; la difficulté se représentera donc sans cesse, et toujours plus menaçante, après chaque saignée. Nous donnerions donc la préférence à l'application de ventouses sèches, en grand nombre, sur les parois thoraciques; ce moyen, employé avec tant de succès par M. le Dr Béhier dans les congestions passives de la fièvre typhoïde, pourrait souvent procurer au malade un soulagement momentané. Les applications froides à la région précordiale ont paru quelquefois modérer les accidents ; on a également conseillé remploi de la digitale, mais ses effets se font trop attendre, pour intervenir en temps utile.
La troisième indication, qui consiste à favoriser la résorption de l'obstacle, est la seule que nous puissions convenablement remplir. L'usage des alcalins, depuis longtemps préconisé par Legroux, paraît apte à remplir le but: en fluidifiant le sang, il prépare la dissolution du caillot, et s'oppose autant que possible à la formation des thrombus qui pourront devenir les sources de l'embolie; en favorisant la combustion des graisses , il facilite la résorption des caillots fibrineux qui auraient déjà subi la régression adipeuse. C'est à ce litre qu'il peut être utile d'administrer les alcalins, comme moyen préventif, dans les cas de thrombose, soit récente, soit ancienne. L'observation suivante , que nous devons à l'obligeance de notre excellent ami et collègue le DrSénac, vient à l'appui de nos conclusions.
