OBSERVATION V

Phlegmatia alba dolens chez un sujet tuberculeux ; oblitération de la veine fémorale jusqu'au pli de l'aine; ramollissement circonscrit du caillot vers le milieu de sa longueur.

F (Désiré) , âgé de 34 ans, employé , est entré, le 29 septembre 1858, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Becquerel, salle Saint-Raphaël, n° 18.

Ce malade offre les symptômes d'une phlhisie au début depuis l'année dernière. Première hémoptysie il y a huit mois, suivie de plusieurs autres depuis.

L'auscultation fait constater des râles muqueux, de la matité, de la pectoriloquie au sommet gauche.

L'œdème du membre inférieur droit a débuté le 25 octobre, et n'a pas cessé de s'accroître jusqu'à la date du décès, le 18 novembre suivant.

Autopsie. — Cavernes volumineuses aux deux sommets, principalement à gauche; pneumonie du lobe inférieur droit.

Caillots mous dans les quatre cavités du cœur; point d'obstruction de l'artère pulmonaire.

Un caillot blanc, ferme et résistant, occupe la veine fémorale, à partir du pli de l'aine; il se termine par une extrémité lisse, arrondie, libre de toute adhérence aux parois du vaisseau, qui se prolonge jusqu'à l'embouchure de l'iliaque externe dans l'iliaque primitive.

Dans tout le reste de son étendue le caillot est adhérent, sauf sur un seul point; il occupe les veines fémorales, fémorale superficielle, poplitée, tibiales antérieures et postérieures jusqu'à 2 centimètres de la malléole interne; à partir de ce point, les veines sont occupées par des caillots cruoriques.

La veine fémorale s'unit à la profonde à 5 centimètres au-dessous

du pli de l'aine. Immédiatement au-dessus de ce point, la veine est remplie, dans une étendue de 2 centimètres, d'une matière d'un blanc jaunâtre , d'une consistance pultacée et parfaitement homogène; on retrouve au-dessus le caillot blanc, fibrineux et résistant, qui adhère aux parois de la veine jusqu'au niveau de l'arcade de Fallope ; on retrouve également au-dessous un caillot fibrineux adhérent qui remplit la veine et ses principales ramifications.

Les deux caillots, inférieur et supérieur, se terminent au niveau de ce ramollissement par une pointe mousse, arrondie ; ils ne communiquent entre eux par aucun prolongement fibrineux.

Les parois vasculaircs sont dépolies, lomenteuses , et légèrement épaissies sur toute l'étendue de l'oblitération; il n'existe aucun caractère particulier au niveau du point ramolli.

Examinée au microscope, la matière pultacée que nous venons de décrire présente quelques fibrilles rompues, des globules blancs, et des gouttelettes graisseuses en fort grande abondance ; on n'y rencontre ni globules rouges ni globules purulents.

Les vaisseaux du membre inférieur gauche ne présentent aucune obstruction de ce genre.

La disposition anatomique sur laquelle nous venons d'appeler l'attention est sans doute exceptionnelle , car nous ne l'avons rencontrée qu'une seule fois dans nos autopsies: nous n'avons d'ailleurs rencontré aucun cas semblable dans les auteurs que nous avons consultés. Il ne s'agit point évidemment d'une phlébite enkystée , car l'analyse microscopique n'a démontré, au sein de la veine, aucune trace de pus ; il s'est produit sur ce point sans doute un travail analogue à celui qu'on observe dans les kystes dits purulents du cœur, et que nous examinerons plus loin : il s'agit d'une simple désagrégation de la fibrine, qui en précède les transformations ultérieures, ainsi que nous le verrons ailleurs. Mais pourquoi ce travail localisé sur un point circonscrit, sur une portion de caillot, lorsque dans son ensemble ce bouchon fibrineux n'offrait aucune autre altéra-

tion de ce genre? C'est ce que nous ne sommes nullement préparé à expliquer ; nous avons dû nous borner à constater le fait anatomique, dans l'espoir d'appeler l'attention des observateurs sur ce point.

On pourrait rapprocher de la variété que nous venons de décrire une forme singulière de thrombus , dont M. le Dl Charcot a vu quelques exemples. Une veine tributaire oblitérée vient se jeter dans une veine principale entièrement libre; le caillot obturateur, en se prolongeant, parvient dans le vaisseau d'ordre supérieur; là, trouvant de toutes parts le champ libre , il se développe à la fois en haut et en bas, marchant ainsi, d'un côté, à la rencontre des coagulations formées dans la partie inférieure du vaisseau qu'il envahit, et de l'autre côté se dirigeant sur les voies ouvertes de la grande circulation.

Enfin la dernière forme qui nous reste à décrire a été signalée par Virchow; ce sont les caillots pariétaux ou latéralisés, dans lesquels la concrétion n'adhère qu'à une portion de la circonférence du vaisseau , laissant un canal plus ou moins large au sang; la circulation n'est donc jamais interrompue. Une pareille disposition doit évidemment favoriser le déplacement des parcelles désagrégées du caillot, puisque le sang continue à eu balayer sans cesse la surface.

En résumé , nous voyons qu'il existe au moins cinq formes distinctes de thrombose dans les veines périphériques , en ne tenant compte que des dispositions purement anatomiques ; ce sont :

1° Le caillot terminé par un kyste céphalique, ou caillot à tête de serpent ;

2° Le caillot canaliculé, ou caverneux ; 3° Le caillot interrompu sur un point de son étendue; 4° Le caillot dont l'extrémité se développe en haut et en bas, ou caillot à tête de clou;

5° Enfin le caillot pariétal, ou latéralisé.

B. Des végétations fibrincuscs du cœur droit.

Les diverses variétés de polypes et de dépôts fibrineux qu'on rencontre dans le cœur gauche peuvent également siéger dans le cœur droit ; détachés de leur adhérence, des fragments de ces concrétions peuvent être lancés dans Tarière pulmonaire, et devenir le noyau d'une obstruction métaslatique. Mais, autant ce mode de production des embolies est fréquent dans l'arbre aorlique, autant il est rare dans les vaisseaux du poumon : dans le système artériel, c'est la règle; dans le système à sang noir, c'est l'exception.