C. Des thromboses spontanées de l'artère pulmonaire

II existe incontestablement des cas où des causes générales ont amené la coagulation spontanée du sang dans les ramifications du tronc pulmonaire, en dehors de l'intervention de toute cause mécanique ; mais les faits de ce genre sont probablement beaucoup moins nombreux qu'on ne l'avait admis jusqu'à présent. Quoi qu'il en soit, les dépôts fibrineux de ce genre doivent évidemment présenter des caractères spéciaux, et qui nous permettront plus tard de les distinguer des caillots emboliques.

1° C'est dansles petites ramifications qu'ils doivent nécessairement prendre naissance. 11 est, en effet, difficile de concevoir la formation d'un caillot, sans adhérence aux parois vasculaires, au beau milieu du tronc pulmonaire ou de ses principales branches; que devient alors la force impulsive du cœur? Sauf le cas de prolongements fibrineux d'un polype du ventricule droit, nous ne saurions admettre une origine semblable pour les obstructions de l'artère pulmonaire; ce n'est, tout au plus, que dans les derniers instants de la vie qu'une pareille stase de la circulation est concevable.

2° Une fois les petites ramifications oblitérées, le caillot peut remonter jusqu'aux branches principales de l'artère, sans en oblitérer

complètement la lumière; le sang circule enlre les parois du vaisseau et le cylindre fibrineux ; c'est ce qui existait dans I un des faits que nous avons rapportés (obs. 2).

3° Il résulte de cette disposition que le caillot n'offre point d'adhérences avec la surface interne de l'artère.

4° L'extrémité terminale du caillot, celle qui est tournée vers le cœur, est lisse, arrondie et régulière, comme on le voit dansl'obs. 2. C'est la reproduction d'un phénomène déjà signalé dans les veines.

5° Les cylindres oblitérants qui occupent les vaisseaux pulmonaires sont blancs, denses, résistants, et d'une structure homogène; en général, des couches de fibrine blanche, condensée, stratifiée, en occupent la périphérie, un coagulurn mou le centre: mais cette disposition persiste dans toute la longueur du cordon fibrineux.

D. Des métamorphoses régressives de la fibrine coagulée

dans les vaisseaux.

A peine le caillot est-il formé au sein d'un vaisseau, qu'un travail physiologique s'en empare, pour aboutir soit à son organisation, soit à sa désorganisation : destiné à combler définitivement les vaisseaux qu'il occupe, ou à disparaître en entier, pour laisser rentrer le sang dans les anciennes voies, il ne saurait en aucun cas rester stationnaire. Occupons-nous donc des modifications qu'il subit ; il est aisé de comprendre combien la question touche de près h la doctrine des embolies.

Dans le recueil d'expériences annexé à son immortel ouvrage, Bacon (1) décrit un procédé pour utiliser les viandes de rebut, en

(1) «Omnis caro plerumque in pitifjueni substanliam verti polest , si minulim «dissecetur, paitesque indanlur vitro membrana clauso, quod per sex septemve «boras aquœ bullienti imponatur» (Bacon, Sylva sybarum , centurie vu, expérience 78).

les transformant en graisse. Telle est la première indication scientifique des métamorphoses de ce Protée, que nous appelons aujourd'hui la fibrine. II s'agit de l'adipocire, celte substance singulière, dont l'origine ei le mode de formation ont été si longtemps un sujet de controverse parmi les chimistes. On s'est demandé si, dans celte circonstance, une matière azotée se transformait bien réellement en un principe ternaire. Gay-Lussac ne le croyail pas : il pensait que les procédés mis en usage avaient tout simplement pour résultat de mettre en liberté la graisse déjà contenue dans la chair musculaire, en faisant disparaître les autres éléments.

Malgré l'autorité d'un si grand nom, c'est l'opinion contraire qui a prévalu : il est aujourd'hui bien avéré qu'on obtient une quantité de matière adipeuse presque égale en poids à la chair employée.

Déjà, vers la fin du XVIIIe siècle, le Dr Gibbes (1) annonçait à la Société royale de Londres qu'il avait réussi par divers procédés à transformer en graisse d'énormes quartiers de viande, et même un bœuf tout entier. Depuis cette époque on a pu se convaincre que le tissu musculaire se transforme avec la plus grande facilité en adipocire, au contact des acides affaiblis, de l'alcool, et même de la bile (Brande).

Des expériences analogues ont été répétées sur la fibrine coagulée au dehors des vaisseaux. Le Dr Ure a trouvé (2) que celte substance, au contact prolongé de l'alcool ou de l'éther, se transformait en graisse; et. M. le professeur Wurlz, en l'abandonnant au contact de l'air pendant les chaleurs de l'été, a obtenu un liquide putréfié, qui renfermait de grandes quantités d'acide butyrique (3).

Dans un travail fort intéressant sur l'atrophie graisseuse du cœur, le Dr Quain s'est livré à de nombreuses expériences sur ce sujet (4).

(1) Philosophical transactions, 1794.

(2) Ure, Diclionary oj chcmistry, art. Fibrin.

(3) Annales de chimie et de physique, 3e série, t. XI, p. 253.

(4) Medico-chirurgical transactions, t. XXXIII.

l.e crcur parfaitement sain d'un enfant de 6 ans, mort en quelques heures des suites d'une brûlure fort étendue, a été conservé dansde l'aicool étendu de sept huitièmes d'eau : au bout de quelques mois, il était complètement transformé en graisse. L'auteur rappelle, à ce sujet, les expériences de Brande (1), qui a obtenu de l'adipocire en faisant réagir de l'acide nitrique affaibli sur la fibrine du sang et quelques autres substances nlbuminoïdes ; et pour ce qui touche aux changements qui s'accomplissent au sein de l'économie vivante, il rapporte une observation d'Archibald Hall (2), dans laquelle on voit un épanchement sanguin se convertir en graisse, après un espace de trois mois. On sait également que Michaè'iis, de Prague, (3) a réduit un fragment de muscle à l'état graisseux, en le laissant séjourner dans le péritoine d'un chien ; exemple frappant de la puissance exercée par les forces vives de l'économie sur les produits organiques abandonnés à leur action ! On prévoit aisément, d'après cette expérience, quel est le sort réservé aux extravasalions logées dans les cavités séreuses, au moins pour ce qui concerne la partie solide du caillot.

Enfin, dans son excellent traité de chimie physiologique, M. le professeur Lehmann admet que de la graisse peut se former aux dépens de toutes les matières albuminoïdes du sang, bien que la réalité de ce fait ne lui paraisse pas chimiquement démontrée (4).

Il nous paraît inutile de multiplier les citations à cet égard : on ne songe plus à contester aujourd'hui que la fibrine de la chair musculaire, ainsi que celle qui constitue le substratum solide des coagulums sanguins, est susceptible d'éprouver la régression graisseuse,

(1) Cyclopedia of anatomy and physiology, t. I, p. 56.

(2) Brilish american journal of médical science, t. 1 , p. 61.

(3) Die résorption fesler Exsurfatc aaf dem tvege der Fcltdegeneradon , etc. etc., in Pragtrvicrieljahrschrift , 1853, Band IV.

(4) Chimie physiologique, p. 132.

soit au dehors, soit au dedans de l'économie; resterait à savoir si ce n'est point par une espèce de substitution que s'opère ce changement, à l'intérieur de l'organisme, comme dans certains cas d'atrophie musculaire progressive, où les fibrilles sont remplacées, après leur disparition, par des vésicles adipeuses (1).

Mais ce n'est pas aux modifications de la fibrine prise én dehors des vaisseaux que nous avons affaire : c'est à l'intérieur de ces réservoirs naturels qu'il importe d'en suivre les transformations.

Une question préalable se présente tout d'abord. Les concrétions sanguines formées au sein des vaisseaux sont-elles des corps vivants, susceptibles d'acquérir une structure plus élevée ? Les plus grandes divergences se manifestent à cet égard parmi les auteurs. Laënnec, Legroux, MM. les professeurs Andral et Bouillaud , convaincus qu'un réseau vasculaire peut se développer à l'intérieur de ces caillots, leur reconnaissent la faculté de s'organiser ; , car la vascularisation est évidemment ici la preuve d'une vitalité réelle. M. le professeur Andral cite à ce sujet une observation de Burns. qui trouva un caillot ossifié dans le cœur, et le fait de Cruwel, dont nous avons déjà parlé. Hope admet que la fibrine déposée dans les cavités du cœur est organisable au même degré que la lymphe plastique-

Cette opinion, défendue par tant d'autorités respectables, a cependant rencontré de vaillants adversaires : Kreysig et Meissner l'ont vivement combattue : Bellingham considère la fibrine comme un produit amorphe, incapable de s'organiser ou d'adhérer, par des prolongements celluleux, aux parois du cœur (2). Le pus, quand il existe dans un caillot, serait toujours, d'après lui, le résultat d'une phlébite.

M. le professeur Cruveilhier n'admet point qu'une concrétion

(t) Consultez, à ce sujet, l'excellent article de M. Ch. Robiu inséré dans Y ,4natomic pathologique générale de M. le professeur Cruveilliier, t. III, p. 267. (2) On diseases of the heart ,1.1, p. 234.

sanguine jouisse de la vie : il la croit incapable de s'organiser et de se pénétrer de vaisseaux. Le réseau sanguin qu'on a cru trouver quelquefois au sein des caillots anciens n'est formé que par des globules emprisonnés dans la trame fibrineuse (1).

De son côté, M. Barth (2) a déclaré que jamais il n'avait trouvé de vaisseaux, ni d'organisation intérieure, dans de semblables concrétions.

Dezeimeris (3) fait observer que les lois de la physiologie s'opposent à ce qu'il puisse se former dans la masse du sang une matière organique nouvelle, et surtout à ce que cette matière ainsi formée puisse adhérer aux parties voisines et faire corps avec elle.

Nous citerons enfin l'opinion d'un des micrographes les plus compétents en pareille matière. «La fibrine exsudée ou épanchée, dit M. Robin (4), ne s'organise jamais; elle se résorbe et forme corps étranger, à l'inverse de la lymphe plastique ou blastème exsudé

par les capillaires Les stries rouges qu'on observe sur

ces caillots et qui ont été prises pour des capillaires sont constituées uniquement par la matière colorante du sang; mais on n'y a jamais rien vu qui rappelle la structure des vaisseaux de nouvelle formation, telle qu'on l'observe dans les tumeurs bourgeonnantes ou les tissus de l'embryon. »

Cette distinction avait été d'ailleurs entrevue par Morgagni : il ne veut pas qu'on confonde les adhérences dues aux radicules des polypes entre les colonnes charnues du cœur, avec une continuation directe des fibres, et une organisation vasculaire qui transformerait la fibrine en tissu vivant (5).

(1) Traité d'analomie pathologique, t. III, p. 383.

(2) Bulletins de la Société anatomique, t. XXIII, p. 883.

(3) Dict. en 30 vol., arl. Polypes du cœur.

(4) Robin el Verdeil , Chimie physiologique cl pathologique, t. III, p. 202.

(5) Lettre xxiv.

Dans ses intéressantes recherches sur la guérison spontanée des anévrysmes, M. Broca(l) a traité cette question avec toute la supériorité de son talent. .11 établit une distinction fondamentale entre les caillots mous, qu'il appelle passifs, et les couches blanches et résistantes de fibrine stratifiée qu'on trouve sur les parois des poches anévrysmaliques ; il leur donne le nom de caillots actifs, et n'est pas éloigné de les considérer comme des tissus vivants. Il convient toutefois qu'il est fort douteux que ces dépôts se pénètrent jamais de vaisseaux, si ce n'est dans la couche la plus superficielle et la plus voisine des parois artérielles : cependant il rappelle que Kiernan a réussi à injecter un caillot qui oblitérait la veine porte. — S'il nous était permis d'émettre une opinion personnelle à celte égard, nous dirions que l'injection d'un caillot ne prouve rien, tant que l'on n'aura pas démontré la présence de la membrane interne des vaisseaux dans ces prétendus canaux vasculaires. D'ailleurs il s'opère un double travail à l'intérieur du coagulum fibrineux ; d'une part ses éléments constitutifs tendent à disparaître progressivement: d'une autre part, il se pénètre de lymphe plastique, élément organisable par excellence, au sein duquel des vaisseaux pourront fort bien se développer. — Il importe peu, dit M. Broca, de savoir si c'est dans le caillot lui-même ou clans la lymphe plastique dont il est pénétré, que s'opère ce travail: Nous croyons, au contraire, qu'il n'est pas sans importance, au point de vue pathologique, d'établir cette distinction : c'est ce que nous allons prouver maintenant.

Si les dépôts fibrineux ne sont pas des tissus vivants, comment seraient-ils susceptibles de s'enflammer et de suppurer? On comprend sans peine que les auteurs qui considèrent le caillot comme un tissu vivant lui accordent la faculté de traverser les diverses phases de l'inflammation ; on comprend en même temps que celle opinion devient inadmissible pour ceux qui regardent dépareilles

(1) Traité des anévrysmes, p. 124 et passim.

concrétions comme de simples précipités de fibrine. Voilà pourquoi la formation du pus au sein des caillots a provoqué des interprétations si différentes : au reste Laënnec (1) et M. le professeur Andra! (2), tout en admettant la vie propre des caillots, sont d'avis que la matière puriforme qu'on rencontre quelquefois à leur intérieur est souvent le résultat d'une dissociation des éléments de la fibrine. D'autres observateurs, parmi lesquels il faut tout d'abord citer M. le professeur Cruveilhier (3), ont admis que tantôt le pus se trouvait sécrété par la membrane interne du cœur, et enclavé dans la formation du caillot; tantôt, au contraire, qu'il pénétrait au centre du kyste par une sorte d'endosmose.

Avant d'aboriler la solution définitive de cette partie de la question , nous rappellerons que parmi ces altérations pathologiques du caillot , on avait signalé des matières d'apparence encéphaloïde. Dupuytren, cité par M. Bouillaud (4), considère le prétendu cancer du sang comme une matière puriforme développée par la chaleur dans des concrétions qui, n'étant pas soumises au contact de l'air, et se trouvant de toutes parts environnées par le sang, n'ont pu se décomposer autrement. M. Gubler, dans une. discussion soutenue à la Société médicale des hôpitaux (5), fit connaître les résultats qu'il avait consignés dans un mémoire inédit ; il a trouvé une structure constamment la même aux concrétions sanguines: en dehors, une couche fibrineuse; en dedans, un caillot noir; entre ces deux couches, une troisième, quelquefois isolée, quelquefois continue par places, et constituée uniquement par des globules blancs dont l'aspect donne l'idée d'une lésion encéphaloïde de sang.

(1) Traité d'auscultation médiate, t. III, p. 345.

(2) Traité d'analomie pathologique, t. II, p. 338.

(3) Traité d'analomie pathologique, t. III, p. 391.

(4) Traité des maladies du cœur, t. II, p. 714.

(5) 22 septembre 1857.

Nous sommes aujourd'hui en mesure de prouver que ces diverses altérations ne sont en réalité qu'un simple produit de désagrégation de la fibrine. Dès 1839, Gulliver nvail prouvé que, dans l'intérieur d'un coagulum sanguin, il se formait des collections puriformes, qui ne sont en réalité que de la fibrine désagrégée, nageant dans un liquide séreux (t). Addison avait depuis longtemps insisté sur la fluidité de la fibrine dans certains cas de phlegmatia alba chiens; et dans un article de la Gazette médicale de Londres (2). Burrows avait signalé des faits analogues. Enfin Hughes (3), écrivait, au sujet des kystes du cœur, les lignes suivantes: «Je ne crois pas qu'il existe jamais du pus dans de semblables concrétions; la partie du caillot qui s'est formée la première, subissant les lois ordinaires qui régissent la matière inorganique, se ramollit peu à peu, tombe

en déliquium, et constitue un liquide puriforme On voit par là

que la présence d'un liquide, au sein de ces végétations globuleuses, loin de démontrer, à mes yeux, l'existence d'une organisation fort avancée, me paraît au contraire établir que de pareils dépôts sont entièrement incapables de s'organiser. »

Nous voyons cependant M. le professeur Slokes (4), de Dublin, émettre une opinion tout opposée dans son traité des maladies du cœur. Après avoir cité plusieurs observations de kystes semblables, il admet sans réserve que c'est bien réellement du pus qui est contenu dans l'intérieur de ces concrétions.

Pendant que ces travaux se poursuivaient en Angleterre, un mouvement analogue avait lieu en Allemagne. Virchow inaugurait la longue et brillante série de ses études sur les coagulations sanguines. Rokitansky, Donders et Jansen, publiaient des faits qui per-

(1) Médico-chirurgical transactions, 1839, p. 144.

(2) Tome XV.

(3) Gu/ s hospital reports, 1839, n° 8, p. 137.

(4) Diicascs of llie licart, p. 119; Dublin, 1853.

mettaient d'établir, d'une manière bien positive, la régression de la fibrine au sein des caillots, et la production d'un liquide formé du détritus de ces coagulums sanguins.

Ces opinions, déjà parfaitement établies à l'étranger, étaient encore inconnues en France, lorsqu'en 1851, M. Charcot présenta à la Société de biologie (1) un mémoire sur les kystes purulents du cœur, dans lequel, au sujet d'une observation fort remarquable, il discute la nature des liquides renfermés dans de semblables végétations.

Il s'agit d'un sujet dont le ventricule droit renfermait deux kystes, remplis au centre par un liquide épais, crémeux, verdâtre, tout à fait semblable au muco-pus qu'on rencontre quelquefois dans les bronches , chez les sujets atteints d'anciennes affections catarrhales.

«En portant sous le microscope une gouttelette de cette matière puriforme, dit M. Charcot, on remarque qu'elle est composée 1° d'une substance amorphe, qui ne paraît être autre chose que de la fibrine désagrégée ; 2° d'une quantité prodigieuse de granulations moléculaires; 3° d'un certain nombre de globules, arrondis, pâles, un r.eu plus volumineux que les globules rouges de sang. Ces globules contiennent un certain nombre de granulations analogues à celles qui sont libres dans le liquide ambiant; ils ne contiennent pas de noyau distinct. Quelques-uns de ces globules sont parfaitement sphériques; d'autres présentent çà et là des aplatissements et des bosselures, résultats d'un commencement d'altération. Aucun globule muni des caractères anatomiques distinguant les vrais corpuscules du pus ne se rencontre ; tous sont constitués comme nous avons dit plus haut. Ces raisons font penser qu'il s'agit ici non pas de globules de pus modifié, ni même de globules dits pyoïcles, mais bien de véritables globules blancs de sang. »

(1) Comptes rendus de la Société de biologie, 1851, p. 189.

Nous voyons dans celte observation un liquide offrant a l'œil nu tous les caractères du pus, qui ne renfermait en réalité que les éléments de la fibrine dégénérée. Dans tous les cas analogues où l'analyse microscopique a été pratiquée , le résultat a été le même; on pourrait donc affirmer que, dans les cas où elle n'a pas eu lieu, l'existence de pus proprement dit, au sein du caillot, n'est aucunement démontrée.

Les conclusions de l'auteur sont empreintes d'une modération que nous aurons soin d'imiter. Sans nier d'une manière absolue l'existence de concrétions polypeuses suppurées, que tant d'illustres observateurs ont admise , il croit que, dans un grand nombre de cas, la matière puriforme n'est que du pseudo-pus, le produit d'une désagrégation de la portion centrale du caillot (1).

Celle idée se trouve exprimée d'une manière bien plus absolue dans le traité de chimie physiologique de MM. Robin et Verdeil (2); suivant ces auteurs, le liquide rencontré au sein des végétations globuleuses n' 'est jamais du pus; ce n'esl qu'un amas de fines granulations de fibrine désagrégée, nageant dans un liquide séreux, et mélangées habituellement de globules blancs très- abondants ; dans les cas où ce liquide est coloré, il renferme des globules rouges ou des fragments de globules.

L'opinion émise par ces observateurs a maintenant acquis droit de domicile dans la science. Les recherches ultérieures de Virchow ont contribué à fixer les idées à ce sujet, et l'atlas d'anatomie pathologique de M. le professeur Lebert renferme quelques exemples de cas analogues.

On est donc aujourd'hui parfaitement fondé, lorsqu'il n'existe au-

(1) Dans un second travail, inséré dans les Mémoires de la Société de biologie (18 )1), M. Charcot a fait connaître de nouvelles recherches qui confirment ses idées à ce sujet.

(2) Chimie physiologique et pathologique, t. III, p. 262.

cune source de pus voisine d'un caillot, à regarder le liquide qu'il renferme comme le produit de la régression habituelle de la fibrine. Mais avant d'en venir là, cette substance éprouve des modifications intermédiaires; d'abord filamenteuse, et composée de fibrilles caractéristiques , entremêlées de granulations , elle se réduit en petits corpuscules amorphes, et se dissocie peu à peu. Examinée au microscope, elle renferme à celte période, d'après M. Cohn (1), des granulations protéiques, des globules blancs, des restes de matières colorantes du sang, des vésicules graisseuses, et une grande quantité de globules pigmentaires.

Pendant que ces changements s'accomplissent, il se produit une modification profonde dans la composition chimique de la fibrine; elle peut subir la dégénération amylacée (2), et dans ce cas elle présente avec l'iode la réaction bleue caractéristique; mais c'est la dégénération graisseuse qui domine dans l'immense majorité des cas, et c'est sans doute à fa suite de ce travail que s'accomplit la résorption complète du caillot, qui disparait par un mécanisme facile à concevoir. Il en résulte que les dissolvants des matières grasses, l'éther, les carbonates alcalins, et plus spécialement le sulfure de carbone, auront la propriété de dissoudre presque en entier les parties centrales du caillot, lorsqu'il est d'ancienne date, sans exercer jamais la moindre action sur les caillots récents : nous avons vérifié ce fait à plusieurs reprises, principalement chez les femmes mortes des suites de couches; on pouvait, en pareil cas, assigner une date assez précise à la formation d'un caillot : celle de l'accouchement. Les granulations moléculaires, et les globules blancs altérés qui forment avec les vésicules graisseuses la presque totalité du caillot, à une époque avancée, se dissolvent rapidement dans le sulfure de carbone, mais résis-

0) Op. cit., p. 61.

(2J Fnedreich, cite par M. Colin, est le premier qui ait signalé cette métamorphose.

lent davantage à l'action de l'élher ; nous donnons donc la préférence au premier de ces deux réactifs, lorsqu'il s'agit de constater Jes progrès relatifs de la régression de la fibrine ; c'est là , selon nous, l'un des meilleurs moyens de diagnostiquer l'âge, et de constater l'origine de deux fragments fibrineux situés sur des points plus ou moins éloignés de l'arbre vasculaire.

Au reste, la composition probablement très-complexe de la fibrine à l'état normal (1) permet aisément de comprendre, même 6ii dehors des actions physiologiques, la nature essentiellement diverse des transformations qu'elle peut subir; mais la modification graisseuse est la règle; les autres ne sont que des exceptions. Sans doule, la fibrine peut s'incruster de sels calcaires, subir une sorte d'ossificalion, et donner ainsi des phlébolilhes ou des concrétions ossif'ormes , mais ce n'est là, pour nous, qu'un phénomène purement mécanique. Il n'en serait pas de même si le caillot pouvait donner naissance à du tissu celluleux et contribuer ainsi à l'occlusion permanente du vaisseau; mais nous avons déjà fait connaître notre opinion à cet égard : nous considérons la fibrine comme un simple précipité, incapable de recevoir une organisation plus avancée. Rappelons, à cette occasion, la loi si remarquable formulée par M. le professeur Cruveilhier ; les tissus compliqués peuvent acquérir une structure plus simple, ils peuvent dégénérer; mais l'inverse n'a jamais lieu. Nous croyons donc que dans les cas d'oblitération permanente, les parois du vaisseau sécrètent de la lymphe plastique, à mesure que le caillot se résorbe; c'est ainsi qu'un canal autrefois parcouru par le sang se transforme en un simple cordon celluleux.

Pour résumer en quelques lignes les conclusions de ce long article, nous ferons observer :

(t) Lehmann, Lehrbuch der phytiol, Clumic , t. I , p. 3G1. — Consultez, à cet «gard , l'intéressant travail de MM. Leconte et de Goumoèns dans les Comptes rendus de la Société de biologie, t. V; 1853.

1° Oue dans l'immense majorité des cas, le caillot se termine par une extrémité régulière, offrant une conformation spéciale;

2° Oue la forme arrondie de ce prolongement est un indice de la conservation intégrale du caillot sur le point où il s'est développé;

3° Que dans les cas où la tête du caillot est brisée, il faut s'attendre à en rencontrer les fragments dans les vaisseaux du poumon ;

4° Que les dispositions anatomiques , qui permettent au courant sanguin de venir balayer la surface du caillot, favorisent la production des embolies;

5° Que les métamorphoses régressives de la fibrine coagulée accélèrent la séparation de ces fragments, en diminuant la consistance du cylindre fibriueux ;

G0 Enfin, que les caillots spontanément formés dans l'artère pulmonaire, en l'absence de toute lésion des solides, offrent une certaine analogie de forme avec les tbrombus veineux.

§ II. — Des embolies pulmonaires.

La circulation pulmonaire, qui, semblable à la grande circulation, présente trois ordres de vaisseaux, peut, elle aussi, devenir le siège de trois variétés d'embolies, artérielles, capillaires et veineuses. Nous aurons donc à passer successivement en revue ces trois ordres de lésions; mais ce sont les embolies artérielles qui devront attirer plus spécialement notre attention.

A. Des embolies artérielles du poumon.

Projetée dans l'artère pulmonaire, après avoir franchi l'oreillette et pénétré dans le ventricule droit, la masse embolique s'enclave dans l'une des ramifications du vaisseau; quelquefois elle en oblitère l'une des bifurcations primitives; d'autres fois elle occupe des

ramifications de deuxième ou de troisième ordre. Il existe enfin, comme nous venons de le dire, des embolies capillaires.

C'est en général au niveau d'une bifurcation artérielle que vient se fixer le tampon fibrineux; on le trouve alors sous forme d'une masse blanchâtre, de volume et d'aspect variables, envoyant des prolongements dans les branches qui naissent du tronc oblitéré, et contrastant par sa couleur avec le coagulum récent qui s'est déposé en avant, en arrière, eï même autour d'elle. Presque toujours le caillot migratoire est libre d'adhérence aux parois vasculaires ; quelquefois cependant il en présente, à un degré plus ou moins prononcé; nous en avons rapporté quelques exemples (obs. 14 et 15;. Entouré, sur une partie au moins de sa circonférence, d'une couche rougeâtre, d'origine récente, il offre, quant à sa constitution intime, de notables différences, qui résultent de la manière dont il s'est formé; dans la majorité des cas, des fragments détachés d'un thrombus situé dans les veines périphériques ont apporté successivement leur tribut à l'oblitération pulmonaire : on voit alors, au sein de l'arbre vasculaire, plusieurs caillots disséminés (obs. 29); quelquefois cependant il n'en existe qu'un seul, mais il est d'une forme irrégulière, et ne présente pas la moindre apparence de stratification. Dans d'autres cas, ainsi qu'on le verra plus loin, l'extrémité supérieure du thrombus veineux se détache toute entière, et parvient jusqu'au sein du vaisseau sans éprouver aucune modification ; c'est alors qu'il devient possible d'extraire le caillot obturateur de l'artère pulmonaire, et de l'adapter au sommet tronqué d'un cône fibrineux, développé sur un point périphérique de l'arbre vasculaire; c'est là, comme on sait, un moyen de vérification souvent employé pour les embolies centrifuges, celles qui, parties du cœur gauche, vont se fixer dans l'une des artères principales de l'économie.

Il existe enfin des cas où le caillot a conservé des marques plus évidentes encore de son origine ; ce sont ceux où un thrombus, récemment, arrivé dans les vaisseaux du poumon ou les cavités du cœur, n'ayant encore subi aucune altération au contact des parois

de sa nouvelle demeure, conserve dans toute son intégrité la forme qu'il avait au sein des veines; on le voit alors donner naissance à des prolongements ramifiés qui représentent les veines tributaires du tronc principal, et permettent, de fixer avec une certitude absolue le véritable point de départ du caillot migratoire. C'est ainsi que dans l'une des observations de Virchow, un thrombus fibrineux blanc, ferme et résistant (1) , fut trouvé dans le ventricule droit, pelotonné sur lui-même : il offrait, après avoir été déroulé, l'aspect, d'une concrétion arborescente: on trouva dans la veine crurale des traces non équivoques de phlébite, et le caillot déployé répondait exactement à la disposition du tronc oblitéré et des vaisseaux tributaires. Notre 20e observation présente un magnifique exemple d'une disposition semblable.

Il parait difficile de pousser la démonstration plus loin; cependant nous trouvons dans le mémoire de Paget un cas dans lequel des fragments d'une tumeur encéphaloïde du foie, colorés en jaune par la bile, furent trouvés au sein de l'artère pulmonaire; ils y avaient été transportés par les veines sus-hépatiques (2).

Mais on ne dispose pas toujours de caractères aussi précis pour reconnaître le point de départ d'une embolie pulmonaire; trop souvent le caillot, après un séjour plus ou moins prolongé dans l'artère, a perdu les caractères extérieurs qui en révélaient l'origine; il finit même par devenir anfraclueux, se creuse de cavités multiples, et vient former des ponts irréguliers qui vont d'une paroi à l'autre, à l'intérieur du vaisseau. Le seul terme de comparaison qu'on puisse invoquer en pareil cas, pour constater l'identité d'une

(1) Obs. 11.

(2) Op. cit., obs. lre. Il est évident, d'après ce fait, que l'auteur connaissait déjà le mécanisme qui préside au transport des embolies veineuses : comment se fait-il que dans les cas où les lésions locales ne rendaient pas compte de t oblitération pulmonaire il n'ait pas songé à invoquer la migration d'un caillot sanguin ?

masse embolique et d'un thrombus veineux, est fondé sur l'âge des caillots. Nous avons vu, en effet, que la fibrine, une fois concrétée, subit une série de transformations qui précèdent sa résorption ou sa dégénérescence complète. Il est donc possible , jusqu'à un certain point, de comparer la date probable de la formation d'un fragment fibrineux , avec l'âge des concrétions voisines, et de celles qui siègent à la périphérie du système vasculaire; c'est, en pareil cas, un moyen précieux d'investigation : car, si par l'inspection microscopique et les caractères cliniques, on parvient à établir que deux caillots situés l'un dans une veine, l'autre dans les poumons, ont dû se former vers la même époque, on a quelques motifs de croire qu'ils sont les fragments dissociés d'un seul et même dépôt, toutes les fois que les lésions locales sont insuffisantes pour rendre compte de l'obstruction pulmonaire.

Nous avons étudié avec attention ces caractères dans le chapitre précédent; et, comme dans plusieurs cas c'est sur l'emploi de ces moyens que repose tout espoir d'arriver à une solution définitive, nous croyons qu'on ne saurait y attacher trop d'importance. Ainsi,, pour nous résumer, la disposition stratifiée du caillot, son ramollissement central, une désagrégation puriforme, des éléments micrographiques spéciaux, enfin la métamorphose graisseuse, tels sont les principaux caractères qui assignent aux caillots une date éloignée, et le sulfure de carbone est le réactif le plus sûr, le plus commode et le plus expéditif, pour constater la modification chimique survenue dans la composition de la fibrine.

Nous pouvons, à l'aide de ces moyens, affirmer que chez le même sujet deux coagulations veineuses sont ou ne sont pas du même âge; mais il est malheureusement impossible d'assigner une date précise à la formation du caillot, de lui attribuer positivement quelques mois, quelques semaines, ou quelques jours d'existence. C'est là une difficulté qui, d'après les conditions mêmes du problème, ne nous paraît pas susceptible de recevoir une solution scientifique : la régression de la fibrine coagulée n'est pas un phénomène d'ordre purement chimique, c'est un acte physiologique qui s'accomplit au sein

(de l'économie vivante; et qui ne sait combien les conditions si varriables de la santé et de la maladie exercent une influence profonde sur l'activité des fonctions organiques? Comment comparer I l'évolution des phénomènes qui s'accomplissent chez un adulte > vigoureux, atteint d'une simple affection chirurgicale, avec la r marche des symptômes observés chez un vieillard débile, frappé (d'une cachexie profonde? La statistique ne devient-elle pas impos- ! sible dans les questions où chaque unité représente une valeur dif- ' férente? Telle est, telle sera toujours la source des incertitudes que le vulgaire ne cesse jamais de reprochera la médecine et aux hommes qui la cultivent; c'est à l'éternelle mobilité du sujet que correspondent les fluctuations inévitables de la science.

Les vivisections qui, dans d'autres circonstances, ont donné de si brillants résultats entre des mains habiles, ne nous paraissent point applicables au cas présent; car s'il existe, au point de vue physiologique, une différence fondamentale entre les espèces, c'est avant tout dans la composition du sang, c'est dans les propriétés plastiques de ce liquide, qu'il faut la chercher. On n'est donc pas autorisé, pour la question qui nous occupe, à conclure des animaux sains à l'homme malade : une pareille tentative supposerait un défaut de logique qui n'échappera sans doute à personne.

Nous croyons utile de résumer dans un petit tableau les caractères purement anatomiques qui, indépendamment de toutes coïncidences avec les thromboses veineuses, peuvent servir à distinguer les caillots autochthones des embolies pulmonaires.

Caillots spontanément formés dans Tarière pulmonaire. Caillots emholiques.

Débutent par les petites ramifica- S'arrêtent sur les éperons valvulaires, tious ; caillot arborescent. au niveau des bifurcations.

Structure homogène dans toute la longueur du caillot.

Masse blanchâtre environnée de coagulums mous.

Forme régulière, extrémité cardiaque arrondie.

Forme irrégulière.

Texture stratifiée. Texture irréguMèré.

Ne remplissent point exactement le Distendent le vaisseau saus adhérer calibre du vaisseau. à ses parois.

B. Des embolies capillaires du poumon.

Lorsque des fragments fibrineux d'un très-petit volume, détachés soit des valvules du cœur, soit d'un polype globuleux du ventricule droit, soit enfin d'un point quelconque du système veineux, ont pénétré dans l'artère pulmonaire, c'est dans les capillaires qu'ils vont se loger : et lorsqu'un assez grand nombre de ces petits vaisseaux ont été oblitérés, il se produit des collections fibrineuses d'aspect variable, qu'on connaît sous le nom de dépôts fibrineux multiples. Beaucoup plus fréquents dans les viscères qui dépendent de la circulation générale, la rate, le foie, les veines, ils se rencontrent néanmoins quelquefois dans les poumons : notre 30e observation en fournit un exemple assez remarquable.

Par l'apparence extérieure , ces petits dépôts ressemblent aux noyaux anciens d'apoplexie pulmonaire, lorsque les matières colorantes du sang ont été résorbées : ils subissent les mêmes transformations que les épanchements sanguins ; d'abord blancs, fermes et compactes, ils se désorganisent, se ramollissent, deviennent d'abord bruns, puis verdâtres, et finissent par prendre l'aspect puriforme; le poumon semble alors criblé de petites collections purulentes , dont quelques-unes en se résunissant, peuvent donner naissance à des foyers plus étendus.

Lorsque des masses dTun volume beaucoup moins considérable se sont formées, il est plus difficile d'en constater l'existence. Une exploration attentive fait alors reconnaître sur divers points de petites ecchymoses, légèrement saillantes, de couleur chamois, situées tan-

ôt à la surface de l'organe, tantôt au sein même du parenchyme uilmonaire.

I ue pneumonie circonscrite se développe souvent autour de ces I petites masses, et provoque leur élimination; mais cet accident se

>roduit surtout lorsque des produits sepliques ou purulents ont lonné lieu à des embolies capillaires.