SYMPTOMES

Symptômes de la thrombose

L'étude des symptômes des embolies veineuses est double ; on pourrait dire, en effet : le premier acte de l'embolie,, c'est la thrombose, et la connaissance de cette thrombose acquiert une importance considérable puisqu'elle permettra de craindre une embohe et d'employer tous les moyens prophylactiques que l'on connaîtra.

Les phénomènes qui peuvent mettre sur la voie de l'existence d'une thrombose veineuse sont très variables.

Tantôt c'est la douleur qui éveillera l'attention. Cette douleur, d'après M. Azam, se produirait d'une façon sourde ; ce serait une de ces douleurs vagues et indéfinissables, une sensation de pesanteur qu'on rattache souvent à des irradiations du foyer traumatique lui-même, si l'esprit n'est pas prévenu et qu'on ne recherche pas les thromboses.

D'autres fois, c'est l'existence d'un œdème qui fera soupçonner l'oblitération. On sait, dit M. Azam, combien il est fréquent de voir les convalescents de fractures, d'entorses, de traumatismes des membres supérieurs ou inférieurs, présenter, pendantde longs jours après leur guérison, de l'œdème aux extrémités. Cet

œdëme présente souvent ce caractère de disparaître par le repos et de reparaître par les mouvements : alors la température du membre est abaissée (Durodié), la peau devient violette.

Lorsqu'on soupçonne l'existence d'une thrombose, on pourrait pratiquer l'exploration des veines de la région atteinte ; mais cette exploration doit être faite avec la plus grande prudence, car une pression, même légère, peut détacher un caillot. Lorsqu'il s'agit de veines profondes, dont l'exploration nécessiterait des pressions considérables, on devra le plus souvent s'abstenir de cette exploration et s'en tenir aux symptômes de douleur et d'œdème. Dans ce cas, il s'y ajoutera encore souvent un autre symptôme : c'est la dilatation des veines superficielles qui rétablissent la circulation collatérale.

Si la veine est superficielle et facile à explorer sans pressions, on constatera alors qu'elle se présente sous la forme d'un cordon arrondi et volumineux, faisant à la peau une saillie plus ou moins marquée.

Billroth (1)^ après avoir exposé les mêmes symptômes, nous met de suite en garde contre une erreur de diagnostic : « On ne doit pas toujours porter le diagnostic de thrombose veineuse, lorsqu'on sent la veine comme un cordon dur, car il peut se faire que des processus inflammatoires du tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux s'étendent au loin et produisent une compacité et un épaississement des gaines vasculaires qui peuvent facilement donner lieu à une confusion

(i) Billroth. — Path. chirurgicale générale, page 391,

avec la thrombose, sans que celle-ci existe en réalité. Deux fois déjà il m'est arrivé de prendre pour une thrombose de la veine saphène une induration du tissu cellulaire périphlébitique, et je crois qu'il est impossible de porter dans tous les cas un diagnostic positif. »

Symptômes de l'embolie

C'est ordinairement au moment do la convalescence, alors que rien ne faisait prévoir une issue fatale, qu'éclatent les symptômes du côté de la respiration.

40 pQf^^ic foudroyante. — Dans quelques cas, la mort est presque instantanée, d'autres fois les accidents durent quelques minutes, quelquefois une demi-heure.

Tout-à-coup le malade est pris brusquement de suffocation avec sensation de constriction thoracique ; il pousse un cri et se sent étouffé. Il reste anxieux, haletant, cherchant à faire pénétrer l'air dans ses poumons et luttant contre une asphyxie imminente.

La face est d'abord pâle, puis elle devient bleuâtre, les globes oculaires sont saillants et les pupilles se dilatent d'une façon anormale. Ce sont les symptômes d'une asphyxie rapide.

Les pulsations du cœur d'abord précipitées, violentes, tumultueuses, ne tardent pas à se ralentir, le cœur et les poumons cessent presque simultanément de fonctionner.

Assez souvent il se manifeste des convulsions géné-

raies qui pourraient quelquefois tromper un observateur peu attentif et lui faire croire à une attaque d'épilepsie. La confusion sera d'autant plus facile que quelquefois on pourra voir l'écume apparaître à la bouche.

L'intelligence, pendant le court espace de temps de cette attaque rapidement mortelle, semble conservée^ et souvent, par une parole brève, les malades indiquent qu'ils ont conscience do leur étal ; ils s'écrient : « J'étouffe, je meurs. »

La mort rapide, sinon subite, peut encore survenir par un autre mécanisme, et nous laissons ici la parole à Trousseau (1).

« Si le plus souvent le caillot migrateur arrive jusqu'aux poumons pour y déterminer la dyspnée, puis la mort rapide par asphyxie, on peut comprendre que, dans certains cas exceptionnels, le caillot s'arrête dans l'oreillette ou le ventricule droit. Alors suivant la disposition du malade, suivant le volume du caillot, on observera les phénomènes propres à la syncope ; le cœur, surpris pour ainsi dire par l'arrivée du caillot migrateur, cessera tout-à-coup de battre avec régularité, avec puissance, et bientôt toute contraction s'arrêtera.

« Dans ce cas, la mort aura lieu par syncope, par arrêt du cœur; il y aura donc une embolie cardiaque produisant la syncope, de même qu'il existe une embolie pulmonaire entraînant la dyspnée et l'asphyxie. »

2° Forme grave. — Quand le l)loc embolique, au lieu

(i) Trousseau (clinique méd. t. III, p. 71?}.

— sodé s'arrêter dans le tronc de l'artère ou dans une de ses branches de bifurcation, pénètre dans un rameau de second ordre, la circulation se trouve entravée, non plus dans tout un poumon, mais dans un lobe ou dans une portion de lobe.

Alors les accidents, tout en ayant encore ce caractère de soudaineté, de brusquerie, que nous avons indiqué, sont susceptibles de présenter une durée assez longue pour qu'on puisse étudier avec plus de soin les phénomènes pulmonaires et cardiaques.

C'est encore l'oppression et la dyspnée, quelquefois lin frisson, qui marquent le début de la complication pulmonaire. Le malade étouffe, et les efforts violents qu'il fait pour introduire l'air dans *sa poitrine ne diminuent guère son anxiété.

Tout d'abord la face est pâle comme dans tous les cas 011 l'organisme reçoit un choc violent ; cette pâleur, du reste, ne persiste pas longtemps; peu à peu elle fait place à une cyanose généralisée, surtout apparente à la face et aux extrémités.

Le malade anxieux, ayant la sensation d'un poids sur la poitrine, poussant des soupirs et des plaintes inarticulées, accuse parfois, avec une netteté incroyable, la sensation d'un obstacle, au cours du sang, en un point de la poitrine qu'il indique ; et chose remarquable, dit CohU; l'autopsie a toujours vérifié ce singulier diagnostic.

. Le cœur tumultueux bat convulsivement ; parfois on observe un phénomène assez curieux : c'est la production presque instantanée du pouls veineux, comme si

une insuffisance do la valvule Iricuspido s'était rapidemont produite, ayant pour conséquence l'apparition du pouls veineux.

Souvent, dans cet état, on voit encore survenir des convulsions, soit partielles, limitées aux globes oculaires, aux muscles inspirateurs; ou généralisées, d'abord toniques, puis cloniques.

En même tomps^ les malades accusent parfois une violente céphalalgie, et une malade, dont M. Bail rapporte l'observation, ne se plaignait que de sa tête D'autres fois, ce sont des vertiges, rarement du délire. L'intelligence . est habituellement conservée, et cela jusqu'à la mort.

Des rémissions^ peuvent se montrer ; les symptômes, à l'exception de l'anxiété et de l'angoisse respiratoire, disparaissent, et, tout-à-coup, sans cause appréciable, on voit survenir de nouveaux accidents convulsifs ou un redoublement de la dyspnée.

Plusieurs accès peuvent ainsi éclater à des intervalles variables. On les a attribués à la migration ou au déplacement des caillots.

Pendant toute cette période l'examen du poumon ne donne guère que des signes négatifs : pas de matité à la percussion et l'auscultation ne révèle qu'un certain degré de rudesse du murmure vésiculairo et des modifications à peine sensibles du bruit respiratoire. L'air passe évidemment à travers les tuyaux bronchiques, mais pour expliquer cette respiration haletante précipitée, quelquefois interrompue (moins nettement cependant que dans le type respiratoire de

Cheyne-Stokes) il faut admettre que si l'hématose ne se fait pas, co n'est pas que l'air ne vienne pas jusqu'aux vésicules pulmonaires, mais parce que le sangne vient plus à son contact.

Peu à peu la cyanose et l'exophthalmie augmentent, la température baisse de 1 et même 2 degrés centigrades (Cohn), les battements du cœur s'affaiblissent peu à peu et perdent leur régularité^ une sueur abondante et visqueuse baigne le tégument et la mort arrive.

L'interprétation de ces effets de l'embolie pulmonaire est très importante à connaître. Nous venons de voir que la mort pouvait être subite ou rapide, comment expliquer ces différentes formes?

Si l'on suppose une obstruction du tronc de l'artère pulmonaire ou l'existence de caillots obturateurs dans les deux divisions de cette artère l'effet immédiat d'une semblable lésion est l'arrêt de l'arrivée du sang au poumon. Immédiatement il en résulte que dans le cœur droit il y a stagnation complète et que dans le cœur gauche il n'arrive plus de sang. Du même coup le système nerveux se trouve privé de son oxygène et surchargé d'acide carbonique. Or, la conséquence d'un semblable état est la suspension des fonctions cérébrales, survenant après une période très-courte de surexcitation générale. La mort, pour ainsi dire, subite, survient dans ces circonstances. (Panum, Picot)

Si au lieu de l'artère pulmonaire en totalité, l'une de ses branches est seule oblitérée, les phénomènes symptômatiques doivent se modifier. Il en résulte, en

efîet, un obstacle énorme au passage du sang, puis une diminution de moitié du champ de l'hématose. L'effet subit consiste donc ici encore dans une diminution de la quantité d'oxygène arrivant aux centres nerveux et surtout dans la rétention de l'acide carbonique vers ses centres. Mais dans ce cas les effets produits ont moins d'intensité, aussi ne constate-t-on pas la suspension rapide de l'activité encéphalique, mais une surexcitation désordonnée de cette activité par l'acide carbonique. C'est à cette excitation des centres nerveux qu'il convient de rapporter la dyspnée si intense et les phénomènes convulsifs signalant cette attaque dès son début, dans la grande majorité des cas. Bientôt cependant dans la branche artérielle non oblitérée, l'afflux d'une plus g-rande quantité de sang détermine une exagération énorme de la pression intravasculaire ; le plasma sanguin filtre à travers les parois, se répand dans les vésicules pulmonaires et le champ de l'hématose se rétrécit de plus en plus. C'est à cette cause nouvelle que doivent être attribués les accidents consécutifs, aboutissant à la mort par une véritable asphyxie lente.

Mais indépendamment de cette cause, il peut arriver encore que des branches de l'artère restée libre viennent à leur tour s'oblitérer. Il n'est pas rare, en effet, lors de la fragmentation d'un thrombus veineux, que des noyaux emboliques multiples se détachent et viennent oblitérer successivement divers rameaux vasculaires (Picot).

Quant aux rémissions, se montrant pendant l'évolu-

tion morbide, elles sont différemment interprétées; les uns (Charcot et Bail) les considérant comme dues au déplacement du caillot,, les autres (Picot) les considérant comme le résultat de l'épuisement nécessairement consécutif à la surexcitation anormale du système nerveux.

Virchow attribue la mort à une syncope par arrêt du muscle cardiaque.

Pour M. Jacquemet (i), si le malade meurt subitement, c'est la syncope, comme le dit Yirchow, qui aurait amené la mort; mais si la mort est moins foudroyante, ce serait la cessation des fonctions de l'hématose.

Jusqu'ici nous n'avons parlé que des accidents mortels, la forme grave peut cependant guérir. Mais il peut se développer des complications consécutives, produites par des fluxions collatérales : œdème pulmonaire, infiltration sanguine, etc. (Picot)

Forme Bénigne. Cette forme étudiée dans les traumatismes par M. Bessou n'offre que peu de symptômes.

Rarement les phénomènes d'apoplexie pulmonaire se produisent et les embolies capillaires sont souvent des embolies latérites.

Tantôt il survient tout à coup un léger accès de dyspnée ; d'autres foiS;, c'est une sensation de constriction limitée à une partie du thorax^ sans accélération de la respiration.

L'hémorrhagie pulmonaire est variable et non constante. Le malade tousse et crache et les crachats sont

nji) Jacqufemet — Sur le mécanisme de la mort dans l'Embolie pulmouae, Congrès médical de France, 2" Sesssion, Lyon 1864.

quelqHefois sanglants, mais rarement il y a hémoptisie abondante, le plus souvent les crachats sont ocreux, quelquefois bistrés.

« L'exploration physique de la poitrine ne peut fournir aucun renseignement sur son état, les lésions étant d'une trop faible étendue. » (Bail)

M. Bessou est plus affirmatif. Pour lui on peut quelquefois par la percussion percevoir une matité plus ou moins étendue : à l'auscultation, ou trouverait du souftle tubaire, du râle sous-crépitaut ou crépitant, dû à l'intlammation du tissu pulmonaire, voisin de l'infarctus.

Mais il nous semblé que ces signes appartiennent plutôt aux complications de l'infarctus qu'à l'infarctus lui-même, et nous croyons qu'en réalité il peut avoir des probabilités de l'existence d'embolies capillaires plutôt que des symptômes véritables. Il y aura probabilité, si chez un malade atteint d'un traumatisme chez lequel on a constaté l'existence de thrombose on voit survenir brusquement de la dyspnée suivie d'expectoration sanglante et si l'exploration du thorax ne donne aucun symptôme.

Lorsque les parcelles entraînées par le courant sanguin sont douées de propriétés septiques, alors les symptômes vrais apparaissent : frissons, malaises, état typhoïde, agitation, quelquefois déhre, symptômes de pneumonie, de gangrène pulmonaire, etc. Or, nous devons le dire en terminant, lorsque à la suite des traumatismes il se produit des embolies capillaires, elles ont fréquemment les caractères d'embolies septiques.

PllUNUSTlC.

Nous n'avons que peu de chose à dire du pronostic de Tembolie pulmonaire.

Cette embolie peut, dans certains cas, ne pas s'être manifestée par des signes spéciaux, et, si par hasard le malade vient à succomber à nue autre affection^ on est tout étonné de constater à l'autopsie des oblitérations pulmonaires limitées à des rameaux peu volumineux. M. Bail en cite un certain nombre de cas observés par Wirchow, Klinger et par lui-même.

Lorsqu'il ne s'agit point d'une masse putride, qui, par sa nature, amènera forcément des lésions graves, la gravité de l'accident est subordonnée au calibre des vaisseaux oblitérés.

L'oblitération d'un gros tronc est un des accidents les plus graves qui puissent survenir dans le cours d'une affection chirurgicale. Cependant, il existe bon nombre de cas où des accidents graves en apparence et qui paraissaient au premier abord devoir se terminer rapidement par la mort, ont rapidemement cessé pour faire place au rétablissement le plus complet.

Nous avons dit que les accès les plus graves présentaient parfois de trompeuses rémissions ; mais^, dans ces cas, le pronostic n'est pas longtemps en suspens; la mort arrive rapidement avec de nouveaux accès.

Si cependant les premiers accès graves et qui semblent devoir tuer le malade sur le coup, se dissipent peu à peu, on peut espérer voir revenir la guérison, si l'accident s'est produit chez un sujet sain, ayant un bon état général^ ne présentant ni fièvre, ni tare organique

Si, au contraire, les accidents du début sont légers, mais qu'il s'agisse d'un malade dans de mauvaises conditions générales, ayant de la fièvre ou présentant déjà des accidents de putridité ou de septicémie; le pronostic le plus grave doit être porté. L'embolie, même la plus légère, subira fatalement l'évolution des embolies septiques, c'est-à-dire de celles que Ton a nommées embolies malignes.

C'est au bon état général et à l'absence de fièvre traumatique que M. Bcssou attribue la guérison de son premier malade, qui avait au début présenté des symptômes d'embolie grave.

Le point où s'arrêtent les embolies a-t-il une importance au point de vue du pronostic ? M. Boyer signale, d'après M. Tillaux, un cas de guérison d'une embolie qu'il considère comme s'étant arrêtée dans le cœur droit, et les expériences cardiographiques de MM. Chauveau et Mareyont démontré que l'on pouvait introduire dans l'organe central de la circulation des appareils volumineux^ sans gêner l'impulsion normale de ses battements. Malgré ces faits, nous n'oserions être aussi afiirmatif.