TRAITEMENT

La plupart de ceux qui se sont occupés des embolies constatent l'impuissance de la thérapeutique, et nous ne pouvons mieux faire que de citer avec eux la phrase de M. le professeur Gosselin dans ses cliniques sur les fractures. « G'est^ dit-il, une de ces complications malheureuses que le praticien doit connaître, mais que, dans l'état actuel de notre science, il ne peut ni empêcher, ni guérir, quand elle apparaît. »

Cependant, quelque incertaine que soit la thérapeutique, il existe un certain nombre de moyens qui peuvent être utiles, soit pour empêcher le déplacement du caillot, soit pour combattre les accidents développés dans le poumon.

Un malade a été atteint par un traumatisme, a subi une opération chirurgicale. Consécutivement, on a constaté l'existence de thromboses veineuses. Quelles seront les mesures à prendre pour éviter le détachement des caillots qui remplissent la veine?

Dans un premier mémoire, voici comment la question est posée par M. le professeur Azam : « Lorsqu'une exploration des membres fracturés ou contusionnés aura démontré la présence d'une phlébite ou

d'une thrombose^, on devra d'abord chercher à prévenu- le danger. » ... « Les antiphlogistiques, les vésicatoires, l'onguent napolitain^ le repos, seront suffisants dans le traitement de la phlébite ». « Le repos et l'abstention de manœuvres chirurgicales, telles que l'application d'appareils compressifs, sont les seuls conseils à formuler ». Le savant professeur résume sa pensée dans son deuxième mémoire en disant : « La thrombose reconnue, s^abstenir de manœuvres qui pourraient provoquer mécaniquement le départ du caillot embolique. Les mouvements du malade et les efforts généraux devront être interdits. »

La première chose à faire sera donc de rechercher avec soin l'existence des thromboses auxquelles on a donné le nom de thromboses latentes, et, dès que leur existence sera constatée, on devra agir.

S'il existait de la phlébite ou des phénomènes inflammatoires appréciables, l'emploi des antiphlogistiques pourrait donjier des résultats utiles.

Nous avons dit, en effet, qu'une inflammation vive du foyer du traumatisme suffisait pour détruire fes adhérences, et nous avons, à ce sujet, rapporté l'opinion de M. le D'' Lannelongue au sujet d'un malade opéré de varices par une injection coagulante, chez lequel l'inflammalion avait dépassé le but. On devrait donc iutter par tous les moyens contre les poussées inflammatoires des foyers traumatiques, car ces poussées agissent à la fois en favorisant la coagulation dans les veines et en détruisant l'adhérence des coagula déjà formés.

Lorsqu'au lieu de phlébite el do poussées inflammatoires, on sera en présence de thromboses latentes, on peut dire que les principes d'abstention dominent tout le traitement prophylactique.

On recommandera aux individus atteints de trau matismes de garder l'immobilité la plus absolue. Nous avons vu que les moindres mouvements, tels que Faction de se placer sur le bassin, suffisaient pour déterminer le détachement des caillots peu adhérents ; on devra donc prévenir le malade des funestes conséquences que pourraient avoir pour lui les moindres mouvements. Enfin, on devra s'efforcer de le placer dans une position où il ait à subir le moins de dérangement possible. Il existe un certain nombre d'appareils à cordes et à moufles qui permettent de soulever le malade sans secousses et sans force. Ces appareils pourraient être utilisés dans ce cas.

Il ne suffit pas d'avoir recommandé l'immobilité au malade, il faut encore que le chirurgien s'abstienne de manœuvres imprudentes, d'explorations qui pourraient, en agissant directement sur le caillot, amener les plus grands désordres.

Il est certain cas, cependant, où l'on ne peut laisser un malade sans exercer sur lui certaines manœuvres. S'il s'agit, par exemple, d'une fracture, il faudra réduire, maintenir les fragments, appliquer un appareil ; on s'en acquittera alors avec les plus grandes précautions, en ayant soin de n'imprimer au membre aucun mouvement brusque, en évitant de presser avec le doigt sur le trajet des veines, et enfin sans exercer une

constriction trop forte autour du membre malade.

Cependant, disons-le, ce n'est pas en général à l'époque où Ton applique les appareils que les embolies sont à redouter, c'est à une époque beaucoup pins tardive, et ce que nous venons de dire pour l'application d'un appareil s'appliquerait mieux au changement de l'appareil qu'à son application.

A ce moment, en effet, le membre, par son immobilité, par sa contention, est dans des conditions défavorables de circulation, de lumière, etc.

Les caillots seront peu adhérents, ou tout au moins l'adhérence ne sera pas encore définitive, et le caillot aura déjà subi certaines transformations de la fibrine qui le rendent ptus friable et plus cassant ; enfin, les caillots prolongés auront pu se produire. C'est donc à ce moment surtout qu'on devra redoubler do précautions.

Y a-t-il avantage, dans ces cas, à employer un genre d'appareils plutôt qu'un autre ? On a dit que l'emploi de l'appareil plâtré, dans les fractures, mettait plus que tout autre à l'abri de cette complication, et que l'appareil de Scultet y prédisposait ; cependant, le malade de M. Tillaux, qui succomba à une embolie du cœur droit, avait été traité de sa fracture par un appareil plâtré.

On peut dire, en faveur de l'appareil plâtré, qu'il immobilise d'une façon absolue, et que, le plus souvent, un seul appareil suffit à la consolidation d'une fracture.

A quelle époque peut-on permettre les mouvements ?

Il est difficile de répondre catégoriquement à cette question, et chaque cas peut présenter des indications particulières.

Si, pendant le cours de l'affection, par des explorations prudentes et minutieuses^ on a pu s'assurer qu'il n'existe pas de thrombose latente ; si, d'autre part, l'affection a suivi un cours régulier, sans complications pouvant déterminer des coagulations, sans symptômes pouvant faire craindre une embolie, il n'y a aucune raison pour prolonger l'immobilité du malade et son séjour au lit.

Mais, si Ton a constaté l'existence de thromboses importantes, siégeant dans les grandes veines d^un membre, si, surtout, à une période quelconque, ou, de loin en loin, il s'était manifesté quelques phénomènes pulmonaires, tels que la dispnée, ou des menaces de syncope, le chirurgien doit prendre les mesures les plus rigoureuses pour ne permettre les mouvements qu'à une période où ces accidents auraient complètement cessé.

Ici encore nous nous retrouvons en présence de la même incertitude. A quelle époque pourra-t-on se croire définitivement à l'abri de ces accideuts?

Dans une observation de Bouchard, l'embolie est survenue le cinquante-septième jour ; on ne devrait donc (nous parlons ici des cas de fracture), si l'on craint cette funeste complication, ne permettre les mouvements que vers le soixantième ou vers le soixante-dixième jour.

Cette reprise des mouvements devra d'abord être

surveillée avec le plus grand soin. « S'il s'agit du membre inférieur, et qu'on voie alors le membre devenir tuméfié et violacé, on ne permettra que quelques pas et on prescrira le repos jusqu'au lendemain. » (Durodié).

Lorsqu'il s'agira de plaies nécessitant un pansement journalier, c'est alors qu'on devra redoubler de précautions et bien tenir compte des dangers qu'a signalés M. le professeur Yerneuil, car ici le péril sera double, les caillots qui se détacheraient dans un mouvement trop brusque ou dans une exploration intempestive seraient quelquefois imbibés, imprégnés de matériaux venus de la plaie ; nous aurions une embolie septique, grave comme embolie, grave aussi par son caractère septique.

On devra donc éviter les mouvements brusques, les bandes trop serrées,, les applications froides.

Nous devons insister en particulier sm' le danger de la compression et des bandes trop serrées quand on craint une embolie, et en particulier dans les fractures .

Nous avons dit, en effet, que, dans la plupart des cas, on avait trouvé les veines profondes pleines de caillots, tandis que les veines superficielles étaient libres ; or, l'effet des bandages roulés et compressifs s'exerce surtout sur les veines superficielles, y empêche la circulation en effaçant le calibre du vaisseau. Le sang, ainsi refoulé, cherchera sa voie parles vaisseaux profonds, et l'on n'aurait fait, par ce moyen, qu'augmenter la vis à tergo, c'est-à-dire l'une des forces les

plus efficaces et les plus puissantes, pour détacher les caillots et les entraîner vers le cœur.

Quelques auteurs ont espéré prévenir les embolies, en agissant, de manière à les dissoudre, sur les concrétions qui les occasionnent. Ils ont, à cet effet, préconisé les préparations alcalines dans le but d'augmenter la fluidité du sang- et d'agir sur la fibrine du caillot en voie de régression graisseuse, en vertu de leur propriété d'oxyder les matières grasses.

Legroux conseille l'acétate de plomb intiis et extra. MM. Blewson, Prévost et Dumas recommandent les carbonates et sous-carbonates de soude.

Bail conseille l'usage des alcalins, mais surtout au point de vue de la résorption possible des embolies une fois produites. Nous y reviendrons quand nous nous occuperons du traitement de l'embolie elle-même.

Au point de vue de Taction sur le caillot, « Schiitzemberger n'a pu empêcher, par le bicarbonate de soude, la production d'obturations successives et multiples, mais il est à remarquer que la circulation collatérale s'est développée partout avec une extrême facilité ». A l'autopsie, on aurait trouvé le sang, contenu dans le cœur et les vaisseaux, extrêmement diffluent.

On a encore attribué le même pouvoir dissolvant à l'éther et au sulfure de carbone qui agiraient sur les coagula et surtout sur ceux de leurs éléments en dégénérescence graisseuse.

Enfin M. Boyer cite Topinion de M. Richardson, de Dublin, qui recommande le carbonate d'ammoniaque. Ce dernier médicament agirait en maintenant la

fibrine en état de dissolution dans le sang. Mais M. Boyer fait remarquer de suite qu'il y a là surtout une conception théorique et qu'en réalité l'usage prolongé du carbonate d'ammoniaque détermine une dyscrasie sanguine caractérisée par un état aplastique du sang et une tendance aux hémorrhagies.

Que devons-nous penser de l'usage à l'intérieur des alcalins ? M. Azam en rejette complètement l'usage et nous partageons sur ce point l'opinion de ce maître.

« Lorsqu'un caillot, quelle que soit son origine, existe dans une veine il est fixé à la paroi par des produits de nouvelle formation. C'est dans la solidité de l'adhérence que gît le salut du malade. Les malades qui sucombent sont ceux dont le sang est appauvri, et n'a pas les qualités suffisantes pour créer une adhérence solide. »

« Je crois donc que, au lieu de chercher à faire résoudre les caillots en alcalinisant le sang, il faut laisser ce soin à la nature et porter toute son attention sur la conservation des adhérences entre le caillot et la peine. »

Ce point de départ a amené M. Azam à recommander une thérapeutique opposée. Il faut nourrir les malades, leur donner une bonne hygiène, du vin, du quinquina ; en un mot un régime tonique par excellence. C'est en effet ce qui nous paraît ressortir de l'étude des causes qui amènent le détachement des caillots. C'est chez des individus débilités, qui ne suffisent pas à la réparation de la lésion traumatique, chez des gens déjà âgés ou fatigués, chez des femmes

que l'on voit surtout survenir les embolies. Il faut donc combattre avant tout cet état de débilité générale et c'est en employant les moyens indiqués par M. Azam qu'on pourra obtenir ce résultat.

L'administration des alcalins au contraire a pour effet de délibiter l'économie et de plus en facilitant la désagrégation du caillot, ils ont précisément pour effet de produire les accidents qu'ils ont pour but de prévenir (Boyer).

Ainsi les malades atteints de thrombose veineuse seront soumis à un régime réparateur, à un traitement par les toniques, de fer, le quinquina, etc. — Ce traitement agira non seulement en favorisant l'organisation et l'adhérence du thrombus, mais il aura encore pour effet en relevant les forces du malade de prévenir la formation de nouvelles thromboses.

Enfin l'hygiène générale aura aussi une importance énorme, nous avons dit en étudiant les causes qui diminueraient ou détruiraient l'adhérence du caillot que le syndrome fièvre jouait un rôle considérable. Il faudra donc aussi agir contre lui et l'on sait toute l'importance des milieux, de l'encombrement, de la mauvaise alimentation sur le développement des accidents fébriles dans les traumatismes. Il y aura donc là encore toute une série de soins à prendre. On évitera toutes les causes de fièvre et toutes les causes d'intoxication générale, de putridité de septicémie. Toutes les embolies ne sont pas mortelles, mais il faut pour cela, outre que l'embolie soit de petit volume et que le nombre des caillots oblitérants soit peu considérable,

que la qualité de l'embolie n'ait pas été modifiée par l'air vicié des salles ou les complications putrides des plaies, là encore il faut conclure à l'emploi de pansements antiseptiques.

C'est à ces différentes précautions que nous croyons devoir limiter le traitement préventif.

Cependant quelques chirurgiens modernes, parmi lesquels il faut citer en 1865 H. Lee (1), ont conseillé de mettre une barrière entre le caillot et les parties plus rapprochées du cœur de Tarbre veineux au moyen d'un traitement chirurgical. Lee, à cet effet, a pratiqué dans divers cas la ligature et la section de la veine. Cette idée avait déjà été émise par J. Hunter (2), qui conseillait dans le cas de phlébite de comprimer le vaisseau au-dessus du point enflammé, afin de s'opposer à la propagation de l'inflammation vers le cœur, et Breschet en 1818 avait proposé de sectionner la veine pour séparer la partie enflammée du reste de la circulation.

Ces différents moyens ne sont pas toujours applicables et peuvent être dangereux.

La compression est encore employée dans les injections coagulantes : « Tout le monde sait qu'un des meilleurs procédés de guérison des varices des membres inférieurs est la coagulation du sang par la méthode de Pravaz. M. Desgranges (de Lyon) a vulgarisé cette méthode, et tous les chirurgiens ont pratiqué

(1) H. Lee. Royal médical and surgical society of London.

(2) John Hunter, observations of thc inflammation of the internai coats of the Veins, 1775.

cette petite opération, mais tous on connaissent les dangers possibles, et il est avec raison recommandé de faire au-dessus du point piqué une compression exacte do la veine. Depuis qu'on connaît les morts par embolie, cette précaution acquiert encore plus d'importance » (Azam, deuxième Mémoire).

Ainsi dans certains cas la compression est une méthode préventive d'un emploi nécessaire. Elle n'est pas mentionnée dans les deux observations de nœvus que nous avons signalées, et M. Azam fait remarquer que précisément il y a dans ces cas embolies probables.

Quant à la section ou à la ligature préventive de la veine, nous n'hésitons pas à rejeter ces moyens; nous avons vu que ces lésions veineuses, section ou ligature, ont pour résultat la production d'un caillot, et nous avons cité cette conclusion de M. Nicaise qui considère la ligature comme prédisposant plus à la thrombose que la section simple. Mais, dans tous les cas, pour s'opposer à la migration d'un caillot on en ferait former un autre, et dans un point de la veine plus rapproché de la racine du membre, on ajouterait un nouveau traumatisme au traumatisme déjà existant.

Enfin dans les fractures aucune de ces méthodes ne serait appH cable. On ne peut songer, en effet, à agir par ces moyens que sur des veines superficielles où la thrombose est en quelque sorte visible; mais nous avons dit que les veines profondes étaient seules atteintes dans ce cas. En dernier lieu signalons l'opium qui agirait d'après M. Mateucci en diminuant l'activité de la circulation.

Malgré toutes les précautions employées, l'embolie se produit: comment de\Ta-t-on diriger le traitement?

Il est bien entendu que nous passons sous silence les cas rapidement mortels contre lesquels la thérapeutique est entièrement désarmée.

En présence de la migTation d'un caillot embolique et des accidents qu'elle provoque, voici comment M. Bail divise les indications du traitement. Il faudrait :

1" Rétablir le cours du sang par les collatérales;

2° Diminuer les congestions locales;

3° Favoriser la résorption de l'obstacle.

« La première indication, ajoute M. Bail, est évidemment impossible à remplir; d'ailleurs la structure du pomnon s'oppose au rétablissement de la circulation dans un lobe dont le tronc principal est oblitéré. »

Pour remplir la deuxième indication, on a employé un grand nombre de traitements. Le fait de chercher à diminuer les congestions locales devait nécessairement appeler l'attention sur les émissions sanguines. C'est aussi le traitement que M. Bail signale en premier lieu, mais il le rejette de suite.

« On sait, en effet, dit-il. que [rien ne favorise davantage la formation de dépôts fibrineux. »

Un traitement préférable serait l'application de ventouses sèches, en grand nombre^ sur les parois thoraciques.

M. Bail signale également, comme pouvant modérer les accidents, les applications froides à la région précordiale.

La plupart des auteurs, qui se sont occupés de ce traitement, ont reproduit comme nous les opinions de il. Bail.

La thérapeutique, dit M. Azam. est des plus incertaines; entre la mort subite et les accidents légers, dyspnée et hémoptisie, il y a un nombre infini de degrés.

L emploi de la digitale pourrait donner de bons résultats, mais son action se fait trop longtemps attendre pour interv enir en temps utile.

M. E. Bertin a proposé la faradisatiou des parois thoraciques et l'administration du tartre stibié. Il pense que les spasmes, les vomissements, joints aux secousses comiilsives provoquées par l'électricité, sont capables de rompre le caillot et de le déplacer. « Associer, par le spasme de l'estomac, les efforts généraux, l'excitation du cœur, la compression alternative du thorax, le choc du diaphi'agme. me parait une ressource utile et qu'il ne faut pas négUger dans notre dénùment ». On appliquera doue un réophore au cou. sur le trajet du pneumogastrique, et l'autre au creux épigastrique. et. à l'aide de pressions prudemment combinées, on cherchera à amener le déplacement du caillot. (Bertin).

Sans doute, ces résultats seraient fort hemeux, mais il nous faut aussi songer que peut-être le caillot qui existait dans la veine ne s'est pas détaché eu entier.

qu'il existe peut-être encore des fragments qu'une secousse brusque détachera, et nous avouons que nous n'oserions, chez ces malades, provoquer des efforts généraux, de l'excitation du cœur, etc., dans la crainte qu'au lieu de diminuer l'embolie nous ne l'aggravions par le détachement de nouveaux caillots

Toujours dans le même but, pour suppléer à l'insuffisance de l'hématose,, jusqu'au moment où une circulation collatérale aura pu s'établir et où des portions du poumon seront redevenues perméables, on a conseillé l'absorption d'une quantité plus grande d'oxygène, au moyen des bains d'air comprimé. Mais, en réalité, si l'on songe à la rapidité de l'invasion et de l'issue funeste, on voit combien un semblable moyen, qui nécessite tout un matériel spécial, sera difficile à appliquer à des malades pris inopinément d'étouffement et d'asphyxie.

On a cherché alors à modifier ce traitement et l'on a dit que la respiration artificielle pouvait suppléer momentanément à l'insuffisance de la respiration normale. C'est là encore un moyen dont l'efficacité est loin de nous paraître démontrée.

A ces médicaments, il faut encore en joindre quelques-uns signalés dans la thèse de M. Duguet : les diurétiques, le nitre, les drastiques, « les révulsifs puissants, les ventouses sèches sur le thorax ou la ventouse de Junod, les sinapismes et même les vésicatoires sur la poitrine^ qui paraissent avoir, dans quelques cas, rendu des services réels». Enfin^ signalons encore, d'après le même auteur, la térébenthine.

La troisième indication formulée par M. Bail consiste à favoriser la résorption de l'obstacle. Cela pourrait s'obtenir par l'emploi des alcalins. Nous avons dit quelles objections pouvaient leur être faites. Il ne faudrait donc, à notre avis, se décider à les employer que lorsqu'on pourrait être sûr qu'une nouvelle embolie ne serait pas à craindre.

Après ce long exposé des médications préconisées contre l'embolie veineuse lorsqu'elle s'est produite, et des précautions à prendre contre elle, lorsque l'on craint de la voir apparaître, nous devons avouer que le plus souvent précautions et thérapeutique restent complètement inutiles.

Assez souvent, c'est à l'improviste, lorsque le malade fait un mouvement volontaire ou accidentel, que les symptômes de l'embolie apparaissent, alors que rien n'avait pu faire soupçonner (pas même l'examen le plus attentif) l'existence de coagulations cachées dans la profondeur des parties molles.

Lorsque les accidents éclatent d'ordinaire, le malade a cessé de vivre avant que le diagnostic ait pu être établi. S'il survit aux accidents qu'a pu causer la pénétration dans le poumon des blocs erratiques, combien de fois la vraie nature de ces accidents n'échappera-t-elle pas au médecin, au milieu de l'ensemble symptômatique, parfois si complexe, qui accompagne les grands traumatismes !

Nous sommes donc obligés, à la fin de ce chapitre, après rénumération de toutes les théories imaginées par les médecins, désireux de soulager, d'avouer que Levrat. 8

souvent la thérapeutique est impuissante même dans les cas rares où elle peut se guider sur un diagnostic précis.