OBSERVATIONS

Observation I (De Velpeau)

Une femme âgée de quarante-six ans est entrée dans mon service à la Charité, pour y être traitée d'une fracture comminutive de la jambe droite, le 9 [mars 1862. Cette malade, d'une bonne constitution et d'un tempérament plutôt pléthorique que délicat, dit n'avoir jamais été sérieusement malade ; on ne trouve dans ses antécédents ni dans l'état général actuel rien qui puisse être considéré comme cause prédisposante à la coagulation sanguine dont elle a été victime. Il n'en est pas de même de la fracture à laquelle on pourra peut-être rattacher la mort subite, indirectement, bien entendu, comme je le montrerai plus loin. A son entrée à l'hôpital, la jambe était e siège d'un épanchement considérable; le volume du membre était notablement augmenté, si bien que sa circonférence dépassait de 11 centimètres celle du membre sain, ce dernier mesurant 33 centimètres et la jambe fracturée 44; malgré la force de la violence extérieure, point de place aux téguments, aucune complication; un appareil de Scultet modérément compressif fut applique le lendemain 10, ainsi que

des compresses résolutives. A partir de ce jour on put constater la résorption graduelle de l'infiltration, la jambe diminuait sensiblement de volume de jour en jour, et au bout de trois semaines il fut possible d'appliquer un bandage dextriné.

Cette application eût lieu le dimanche matin 30 mars; elle l'ut bien supportée, quoiqu'un peu douloureuse.

Le lendemain 31, à la visite, la malade dit qu'elle a bien dormi et que sa jambe la fait moins souffrir. Rien alors n'indiquait que les choses dussent brusquement changer de face; à une heure elle fut prise de violentes palpitations de cœur, poussa un cri, devint livide et tomba morte. Les palpitations n'avaient pas duré plus d'une à deux minutes. L'autopsie fut faite vingt-huit heures après la mort. L'aspect du cadavre ne présentait rien de très spécial, si ce n'est une congestion marquée de la face et des parties déclives.

La fracture était comminutive, le tibia présente deux solutions complètes de continuité, une en haut, au dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et une seconde en bas, à 10 centimètres de l'extrémité tarsienne. 11 existe ainsi un fragment moyen complètement mobile, long de 22 centimètres; le péroné n'est rompu qu'en un point, à 13 centimètres de son extrémité inférieure.

L'épanchement sanguin infiltre toute l'épaisseur des parties molles de la région, les veines du côté sain ne contenaient aucune trace de lésion et l'on n'a pu y voir aucune trace de concrétion sanguine. Il n'en était pas de même du côté malade; les veines de la jambe droite, celles du côté de la fracture présentent de petites concrétions qui deviennent nettes et volumineuses dans la fémorale, la veine iliaque externe et commune et jusque dans la partie inférieure de la veine cave; la fémorale est oblitérée par le coagulum. Celui-ci est exacte ment cylindrique, tantôt rouge foncé, d'autres fois rosé et

rappelant la coloration des caillots emboliques. Il est élastique, résistant et un peu adhérent à la face interne du vaisseau, au niveau du point, où la saphène s'abouche avec la fémorale l'adhérence est plus complète en ce point aussi, et dans une certaine longueur sa coloration est encore moins rosée et se rapproche de celle qui est donnée comme caractère distinctif aux caillots actifs qui ne sont point survenus après la mort. A la partie supérieure de la veine fémorale et à la partie inférieure de la veine iliaque il existe un coagulum dont j'ai mesuré exactement la longueur, 8 millimètres. Celui-là est beaucoup plus résistant que les autres, qui sont un peu spongieux et commencent à subir une transformation régressive, ce qui prouve bien que ce ne sont pas des caillots postmortem.

La face interne de la veine, jusqu'à la terminaison de l'iliaque, ne présente pas de traces d'inflammation, si ce n'est toutefois au niveau de la saphène, où le Caillot s'est déchiré plutôt que de se détacher de la paroi veineuse correspondante ; de la veine cave inférieure au cœur, point de concrétion, rien que du sang liquide. Le caillot qui a causé la mort est placé dans le tronc pulmonaire, il fait saillie dans l'infundibulum, en formant une sorte d'anse ou de genou, et descend à 4 centimètres au-dessous des valvulves sigmoïdes dans le cœur. Il occupe la lumière de l'artère à son origine, abaissant d'une manière complète une des sigmoïdes avec laquelle il est en rapport par sa face postérieure. Ce caillot a une forme toute spéciale. Il est pelotonné en forme de sangsue.

L'embolie est ainsi le résultat de l'enroulement du cylindre sanguin sur lui-même, et si elle oblitère la lumière du vaisseau, c'est en raison des espèces de circonvolutions qui la constituent, car sa largeur, que j'ai exactement mesurée, est loin d'égaler le diamètre de l'artère pulmonaire : elle est de 8 millimètres et correspond, dans sa portion terminale, du

moins, à l'épaisseur du caillot qui se trouvait clans la partie supérieure de la veine iliaque. Il semble ainsi qu'à un moment donné une portion du coagulum des veines inférieures se soit rompue au niveau de la veine iliaque; il n'est dont pas étonnant qu'on trouve à la partie terminale au caillot pulmonaire le» dimensions du caillot iliaque, puisque, d'après la théorie, cette portion du caillot correspondait à la veine iliaque avant le départ de l'embolie. La consistance du coagulum n'a rien de spécial, sa longueur, autant que j'ai pu le mesurer sans le déplisser est d'environ 36 centimètres. Sa coloration n'est pas homogène, la partie qui correspond à l'anse saillante dans l'infundibulum est rosée. A 3 ou 4 centimètres au dessus des sigmoïdes, on trouve aussi une coloration rosée analogue à celle du caillot fémoral , près de la saphène. Dans les autres points, il est rouge foncé à cause des coagulations qui se sont ajoutées après la mort au caillot embolique lui-même. Le caillot pénètre jusqu'à la bifurcation de l'artère pulmonaire : à droite, il dépasse la première bifurcation de 3 à 4 centimètres seulement; à gauche, le caillot devient en quelque sorte multiple et se ramifie jusque dans les bifurcations de deuxième ordre.

Observation II.

Pi'emier mémoire du professeur Azam.

Màrie N..., âgée de trente-six ans, domejstique, est apportée à ma clinique de l'hôpital Saint-André, le 22 janvier 1864. Cette femme a fait une chute d'un lieu élevé et s'est fracturé la jambe droite.

La fracture siège dans le quart inférieur du tibia; elle est extrêmement oblique et offre une certaine difficultée à la ré-

duction ; en outre, le péroné est fracturé clans son quart supérieur; il n'y a pas de plaie, mais une large ecchymose démontre l'existence d'un épancliement de sang dans la partie postérieure de la jambe. Pendant les manœuvres de réduction, la malade est prise de convulsions avec perte de connaissance et hébétude au réveil; ces convulsions ressemblent à une légère attaque d'épilepsie.

Jusqu'à ce moment, la santé de Marie N... a été excellente; elle n'a jamais eu de convulsions semblables à celles que nous venons de signaler, ses membres inférieurs sont sains, sans plaies ni varices.

La réduction ayant été obtenue, j'applique un appareil de Scultet ordinaire que j'ai soin de surveiller ; après une vingtaine de jours, il m'est démontré que la consolidation se fait. La malade est en parfait état de santé ; le trente-quatrième jour, elle me dit qu'elle va très bien et je lui promets de ne pas tarder à la faire marcher.

Le lendemain, 28 février, trente-cinquième jour après l'accident, j'apprends en arrivant dans la salle que Marie N... est morte subitement à cinq heures et demie du matin. La fille de service, passsant auprès de son lit, lui a demandé si elle voulait le bassin. Sur sa réponse affirmative, elle le lui a présenté. La malade, pour le laisser passer, fait un effort en saisissant la corde destinée à cet usage; aussitôt la fille de salle voit sa figure se contracter, ses yeux se convulser en haut, et une couleur violacée suivie d'une grande pâleur envahir son visage. Elle pousse un profond soupir ; elle était morte. J'interroge la sœur et les voisines, et j'apprends que, bien que Marie N... ne m'en eût rien dit, elle s'était plainte, depuis quatre ou cinq jours, de malaises indéfinissables, et qu'à plusieurs reprises elle avait éprouvé des étouffements auxquels pei*sonne n'avait ajouté d'importance.

Autopsie. — Le souvenir de l'attaque épileptiforme qu'avait eue la malade, et les contractions de la face qui avaient accompagné ses derniers moments, devaient diriger mes recherches vers le cerveau.

Je l'examine avec soin, il est parfaitement sain ; les organes de l'abdomen ne présentent aucune lésion, il n'existe aucun épanchement, ni dans la plèvre, ni dans le péricade; le cœur, un peu gras, présente son volume normal.

Prévoyant des caillots dans l'artère pulmonaire, je laisse le cœur tenir aux poumons, et, pénétrant dans le ventricule, j'ouvre, du même coup de ciseaux, cette cavité et l'artère pulmonaire jusqu'à ses divisions. L'artère ouverte, je suis frappé, ainsi que les assistants, par un spectacle des plus intéressants.

Cette artère est remplie tout enlière par une masse noirâtre qui a tout l'aspect d'une agglomération de sangsues. C'est un caillot enroulé, pelotonné, remplissant non-seulement tout le tronc de l'artère, mais encore les branches jusqu'aux ramifications de deuxième ordre ; ce caillot déroulé, nous reconnaissons qu'il est constitué par des fragments ayant de 5 à 6 centimètres de longueur, et de deux calibres distincts : les uns, unis bout à bout, mesurent environ 30 centimètres et ont la dimension d'une grosse plume d'oie ; les autres, mesurant ensemble 17 centimètres, sont plus gros, ils ont le diamètre d'un porte-plume ordinaire. Il existe, en outre, un caillot irrégulier de 3 centimètres de longueur et d'un diamètre triple du précédent ; plus un caillot fourchu très court, provenant évidemment du confluent de deux veines; cette masse était donc constituée par 50 centimètres de caillots variés, non compris le fragment bifurqué.

Ces caillots sont libres dans l'artère pulmonaire, dont la

membrane interne est parfaitement saine ; son poli n'est en rien altéré, sa couleur est normale.

D'où venaient donc ces caillots et clans quelles veines avaient-ils été moulés ?

Le ventricule et l'oreillette droite sont vides et sains, la veine cave l'est également. Leur membrane interne est lisse et brillante. Nos recherches devaient alors se porter du côté du membre fracturé. Voici, en procédant de haut en bas, les altérations observées : les vaisseaux fémoraux disséqués et mis à nu, on reconnaît au premier coup d'œil que la veine crurale, à partir de l'anneau de ce nom, est distendue par un caillot considérable; ce caillot, irrégulier et présentant trois ou quatre bosselures noires, descend en diminuant de dimension vers la partie moyenne de la cuisse ; sa partie la plus développée est au niveau de l'abouchement de la saphène ; la veine ouverte avec soin jusqu'au niveau du creux poplité, nous étudions ce qui suit :

A partir de l'anneau crural, elle est complètement remplie et dilatée par un caillot violet très-foncé, terminé en haut d'une manière irrégulière; ce caillot, très-gros au niveau de l'abouchement de la saphène, descend en diminuant jusqu'à 8 centimètres au-dessous, point où existent des valvules ; à partir de là jusqu'au creux poplité, il existe aussi, mais interrompu ; les valvules sont partout remplies de petites masses mouillées sur leurs culs-de-sac. Dans la cuisse, la couleur du caillot est la même (violet très-foncé). En aucun point il n'existe de dépôt fibreux isolé, c'est du sang noir coagulé; partout le coagulum présente un certain degré d'adhérence en certains points, au niveau des valvules ; cette adhérence est très-solide, ainsi qu'au confluent de la saphène.

Les caillots enlevés, on reconnaît que la membrane interne

de la veine présente un dépoli, un état tomenteux des plus évidents.

Les tuniques sont un peu épaissies, mais le tissu cellulaire périveineux est parfaitement sain , nulle part il n'y a trace de pus.

Le caillot enlevé laisse après lui une lamelle mince, trèsadhérente, qui a tous les caractères d'une fausse membrane à son origine. J'avais eu l'occasion, quelques jours auparavant, de faire l'autopsie d'un homme qui avait succombé à une gangrène, suite d'artérite de l'artère fémorale ; il y avait la plus grande ressemblance entre les produits plastiques qui, dans les deux cas^ recouvraient la membrane interne des vaisseaux. Cependant je dois dire que dans l'artérite les fausses membranes étaient plus caractérisées.

La veine saphène contient dans sa partie supérieure un caillot mou, rosé, non adhérent, qui a tout l'aspect d'un simple caillot de dépôt dû à la stagnation du sang. Cette veine est parfaitement saine.

A partir du creux poplité et au niveau du confluent des veines profondes de la jambe, les lésions sont plus caractérisées; les caillots plus noirs paraissent plus anciens, ils sont plus durs et plus adhérents ; il en est de même dans les veines satellites des artères tibiale et péronière. Dans ces veines, les caillots sont en tout semblables à ceux qui constituent l'embolie; l'analogie est frappante : couleur, densité, dimension, tout s'y retrouve ; cette identité est telle qu'il est légitime de penser que les deux séries de caillots et le moule bifurcation retrouvés dans l'artère pulmonaire ont été formés dans deux veines de la jambe, et étaient primitivement réunis dans le creux poplité par le caillot fourchu.

Poussant l'étude plus loin, nous reconnaissons que toutes les veines musculaires de tout calibre, invisibles d'ordinaire

dans les autopsies, restent béantes à la coupe, remplies par des caillots noirs ; cette particularité est surtout évidente au niveau de la fracture du péroné située, avons-nous dit, au quart supérieur. Dans l'épaisseur des muscles du mollet, et surtout dans les péroniers, nous remarquons une grande quantité de petites masses noires variant de dimension d'un pois à un grain de petit plomb, et provenant, à n'en pas douter, de la contusion profonde qui a accompagné la fracture, mais nulle part ces caillots isolés ne sont accompagnés de traces d'inflammation ou de pus. Au niveau de la malléole interne, au-dessous de la pointe du fragment supérieur du tibia existe un dépôt sanguin enkysté, de la grosseur d'une noisette et de la même origine que les précédents. Il est trèsfacile de différencier les caillots de cet ordre de ceux qui remplissent les veines. Ils sont plus durs et d'un noir grisâtre et non d'un noir violet.

Observation III.

(Thomas Browne. — The Lancet, 27 juin 1875.) Mort subite par enabolie de la veine cave inférieure. — contusion. — ■ varices.

Un homme de cinquante ans se présente à la visite le 5 janvier 1874 pour une contusion de la jambe gauche.

La lésion paraissait sans importance. Comme le malade avait de nombreuses varices et que la contusion semblait les avoir rendus plus proéminentes, on recommande au malade de prendre la position horizontale.

Au bout de peu de jours il quitte l'hôpital muni d'un bas à varices.

Le 19 janvier il fut pris presque subitement de langueur, avec anxiété, faiblesse de pouls, intermittence. La respiration restait libre et régulière. On le place dans la position horizontale et on lui fait des afFusions froides sur la face. Il revient à lui n'éprouvant qu'un sentiment pénible de constriction à la base du thorax. Les lèvres et les oreilles deviennent bleues, la face grippée, il fait de vains efforts de défécation. On veut lui donner de l'alcool il le vomit, 44 respirations par minute ; puis dans un eflbrt de vomissement la face, la tête et le cou deviennent livides, le cœur cesse de battre, il fait deux ou trois respirations profondes, après quoi l'action du cœur cesse. 11 mourut trois quarts d'heure après le début de l'accident, sans avoir perdu connaissance.

Autopsie 24 heures après. La veine cave inférieure, contient un caillot d'un jaune grisâtre, commençant au dessus de l'oreille droite et s'étendant en bas jusqu'à la veine iliaque primitive.

On en trouvait de semblables au voisinage des varices.

Réflexions. — Cette observation nous paraît fort incomplète et si nous la rapportons, c'est pour la rapprocher de l'observation de M. le professeur Azam où le caillot semble avant d'arriver au cœur et à l'artère pulmonaire, avoir flotté longtemps dans la veine cave. Si l'on admettait cette observation, il deviendrait probable que des caillots partis du membre inférieur pourraient s'arrêter dans la veine cave et en déterminer l'obstruation. Ces faits sont les seuls que nous ayons pu rencontrer.

Observation IV.

(Communiquée par M. le Dr Perier.) Fracture du col du fémur gauche. — Embolie pulmonaire. — Mort.

Ce malade entré à l'hôpital St-Antoine dans le service de M. Perier, dirigé alors par M. Berger ; — il raconte qu'il vient de faire une chute dans ses escaliers à la suite de laquelle il lui a été impossible de se l'elever et qu'on a dû le transporter à l'hôpital, il se plaint de ressentir dans Faîne une douleur vive, lorsqu'il essaie de mouvoir son membre ou qu'on exerce sur lui des tractions. — Le membre inférieur gauche se trouve dans la rotation en dedans ; — Le malade ne peut le mouvoir ; il ne peut détacher son talon du lit. Lorsqu'on exerce des tractions sur le membre, on aperçoit, mais pas d'une façon constante, la sensation d'un craquement au niveau de Faîne. La rotation en dedans est facilement corrigée par les tractions, remplacée par la rotation en dehors, mais dès qu'on abandonne le membre à lui-même, il revient à la première situation. A l'aine, au niveau du triangle de Scarpa, il n'existe pas de dépression; le ti'ochanter est fortement élargi. Pour toutes ces raisons on diagnostique, malgré la situation du membre, fracture du col du fémur.

Quelques jours après, MIM. Perier et Berger, examinant de nouveau le malade, en explorant la fesse, ils perçoivent la présence d'une surface arrondie, régulière, bien distincte du trochanter, roulant sousla main lorsqu'on fait mouvoir la cuisse ; ce phénomène, joint à la situation du membre, pouvait faire penser à une luxation en arriére de la tête du fémur,, hypothèse contre laquelle on avait les symptômes de fracture sus énumérés, en particulier l'absence de dépression dans la ré-

gion crurale, la facilité avec laquelle on pouvait déplacer le membre et corriger la déviation. Notons que pour établir ce diagnostic on dut exercer sur le membre des tractions d'une certaine intensité.

Une demi-heure après l'examen du malade, celui-ci fut pris brusquement d'une dyspnée extrême qui alla en croissant et au bout- de dix minutes le malade était mort.

A l'autopsie on constate du côté du fémur, une fracture irrégulière du col, au lieu de trouver comme d'habitude une saillie à angle antérieure, on trouve en avant une dépression, le col avait pénétré dans le trochanter et l'avait divisé en deux parties reliées par des tractus fibreux; le trait de fracture est oblique, en dehors et en arrière; la partie antérieure du grand trochanter occupait sa place normale ; quant à la postérieure, elle était située tout à fait en arrière, à la place qu'occupe ordinairement la tête du fémur, luxée en arrière ; elle était arrondie, lisse, se déplaçait lorsqu'on faisait mouvoir le fémur.

D'autre part, dans la branche droite de l'artère pulmonaire on trouve un caillot enroulé sur lui-même, obstruant complètement l'artère du diamètre d'une plume à écrire, d'une longueur de 15 centimètres; rien dans la branche gauche; le poumon droit pour toute lésion présentait un certain degré de congestion. 11 fut impossible de trouver le point de départ du caillot; les veines du membre inférieur, examinées avec soin, ne présentèrent rien d'énorme. Il est pourtant probable qu'il s'était agi là d'un caillot développé dans une veine au voisinage de l'articulation taxo-fémorale et que ce caillot avait migré sous l'influence de quelques tractions nécessitées par l'examen du malade. Ajoutons que le cœur était indemne de toute lésion.

Réflexions. — Le cas signalé par M. Perler est un cas où

l'embolie a été produite à une époque très rapprochée du traumatisme, les veines, dans ce cas, semblent n'avoir rien présenté de particulier. Peut-être le caillot était-il trop récent pour avoir provoqué du côté de la paroi veineuse des phénomènes de réaction inflammatoire.

Observation V (Note peraonnelle)

Miss B..., salle Ste-Jeanne, n° 2, hôpital Lariboisière, service de M. le Dr Labbé.

Fracture de la rotule du côté droit, épanchement sanguin considérable, reste 12 jours dans une simple gouttière. Le 13« jour on place un appareil plâtré et des courroies élastiques en sautoir pour essayer de rapprocher les fragments. Le membre est en même temps élevé. Le soir à 8 heures mort subite. (L'autopsie n'a pas été accoi'dée).

Observation VI.

(Recueillie par M. Boyer dans le serrice du D' Tillaux).

Fracture bi-malléolaire. — Thrombose des veines de la jambe malade. — Syncope et moi't. — Autopsie. — Caillot embolique, dans le cœur.

Gendreau (Louise), 50 ans, blanchisseuse, entrée le 16 février 1875 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Tillaui, salle sainte-Marthe, n° 35.

Cette femme, d'une bonne constitution, a fait une chute, le 15 février au soir, et a eu le pied gauche pris sous elle.

A son entrée, on constate une fracture bi-malléolaire du côté gauche ; fracture de la malléole externe par divulsion et de la malléole interne par arrachement — 18 février. On applique un appareil plâtré. Lorsqu'on pose l'appareil, la peau est un peu noire au niveau de la malléole interne, et il y a imminence de la formation d'une eschare.

Cependant tout paraissait devoir se passer avec la plus grande simplicité, lorsque, le II mars, la malade se plaint de douleurs très-vives qu'elle ressent depuis la veille au soir dans toute l'étendue du membre inférieur gauche. Il y a un gonflement considérable portant jusque sur la partie inférieure de la cuisse.

De petites eschares sont imminentes au point où portaient les bandelettes de diachylon qui maintenaient l'appareil. La valve interne étant écartée, on constate qu'une assez vaste eschare s'est détachée au niveau de la malléole interne et laisse à nu une perte de substance peu profonde. Ce point est lavé avec soin et garni d'un tampon de ouate, puis l'appareil est appliqué de nouveau.

13 mars. M. Tillaux constate avec satisfaction que l'état local s'est amélioré, le gonflement et la tension ont disparu ; il semble qu'il n'y ait plus rien à craindre.

Le 20, l'amélioration se maintient.

1" avril. A la visite du matin, la malade est brusquement, et sans cause appréciable, frappée de syncope sous nos yeux. Toul à coup elle pâlit, se plaint de n'y point voir et perd connaissance. Le pouls faiblit et disparait presque complètement sous le doigt. Les battements du cœur sont sourds et irréguliers. Cet état dure de une à deux minutes, pendant lesquelles elle reste la pupille dilatée et insensible à tous les excitants, dans une résolution complète. On s'empresse par tous les moyens de faire cesser cet état de syncope.

Enfin elle revient à elle.

M. Tillaux continue la visite ; quelques minutes se sont à peine écoulées qu'elle est aussi brusquement que la première fois reprise des mêmes accidents qui, cette fois, aboutirent à la mort.

C'est en vain qu'on pratiqua la respiration artificielle, des frictions stimulantes, rien no put rappeler à la vie cette femme qui venait d'être comme foudroyée.

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée le 2 avril, 24 heures ' après la mort, par M. Tillaux lui-même.

Cavité crânienne. Anémie des méninges et œdème sousarachnoïdien. Le cerveau et le bulbe, examinés avec le plus grand soin, ne présentent aucune altération appréciable. Une petite quantité de sérosité limpide existe dans les ventricules du cerveau.

Cavité thoracique. De chaque côté, les deux feuillets de la plèvre sont réunis par des brides celluleuses, évidemment anciennes. Le péricarde est sain; il renferme deux à trois cuillerées d'une sérosité limpide.

Le cœur est gros et flasque, mais la fibre musculaire ne paraît pas altérée .

A l'ouverture du ventricule droit on trouve emprisonné au milieu des tendons qui se rendent aux valvules, un caillot de la grosseur d'un crayon et d'un peu plus de 2 centimètres de longueur, il ne présente aucune adhérence intime avec ces tendons do telle sorte qu'il est facile de l'en séparer; il est d'un blanc jaunâtre, une consistance ferme. Ce caillot offre à l'une de ses extrémités une cassure très-nette et un cône à l'autre ; on trouve également dans le ventricule droit quelques petits caillots mous, cruoriques. L'endocarde est sain. L'artère pulmonaire est poursuivie avec soin et aussi loin que possible dans les poumons: ou n'y trouve que quelques Levrat . 9

petits caillots mous, noirâtres, différents, évidemment formés pendant l'agonie.

Le poumon droit est sain dans toute son étendue; le poumon gauche présente à sa Ijase une congestion assez prononcé. Une dissection attentive ne permet d'y reconnaître aucun infarctus.

Les orifices du cœur sont normaux, l'orifice aortique est suffisant.

La veine cave renferme un sang noir et épais; les veines iliaques primitives contiennent également du sang liquide ; il n'existe aucune concrétion sanguine dans les veines superficielles du membre malade. Les saphènes, ouvertes avec soin, ne présentent aucun signe de thrombose. Un petit caillot existe seulement à l'embouchure de la saphène interne, qui est complètement libre au-dessous.

La veine fémorale, découverte, dans toute l'étendue de la cuisse, présente un long caillot d'un brun grisâtre, dur et consistant.

M. Tillaux reconnaît alors que le caillot trouvé dans le ventricule droit s'adapte exactement à celui qui est dans la veine ; ces deux caillots présentent de plus la même couleur, la même consistance.

La veine poplitée, ainsi que les veines satellites des artères tibiales et péronières, sont également occupées par des caillots anciens, grisâtres.

La fracture a été disséquée avec soin ; le col était en voie d'organisation. L'examen de la pièce a montré que la réduction était parfaite, elle a prouvé en même temps la justesse du diagnostic. La malléole externe avait cédé à sa base par divulsion, car il y avait deux à trois petits éclats secondaires et une fissure remontant à 3 ou 4 centimètres plus haut.

La malléole interne, au contraire, nettement fracturée à sa

base, présentait un trait de fracture à peu près transversal, La surface cartilagineuse de la poulie astragalienne laissait voir deux ou trois points séparés d'érosion.

Observation VII.

(Recueillie par M. Redard dans le service de M. le Df Verneuil).

L. Ch..., âgé de 36 ans, mégissier, livré depuis de longues années à l'alcoolisme. Il entre dans le service de M. le professeur Verneuil, le 14 juin 1878. Il nous raconte que le 13 juin, il fut renversé par un camion pesamment chargé dont les roues vinrent lui contondre violemment les deux membres inférieurs. Au moment de son entrée à l'hôpital nous constatons des signes de contusion grave des deux membres inférieurs. La contusion paraît plus sérieuse du côté du membre inférieur gauche.

Il existe à ce niveau un gonflement très-considérable du genou, un épanchement sanguin, surtout très-marqué à la partie interne de la cuisse et du genou de ce côté. M. Verneueil, redoutant le sphacèle de la peau et l'ouverture consécutive de l'articulation fait appliquer un double appareil ouaté.

Les premiers jours se passent sans accident; le sixième jour après son entrée, le malade se plaint de douleurs vagues dans le membre inférieur gauche, ti'ès-violentes, dit-il, au niveau du talon. On constate que l'appareil n'est pas trop serré; il existe un peu de gonflement du pied. La température est normale.

Les douleurs sont toujours très-intenses et calmées au moyen d'injections de chlorhydrate de morphine.

Les douleurs continuent toujours, et un peu de gonflement

du pied s'étant produit, on se décide à enlever l'appareil, le 3 juillet, afin de reclicrclicr la cause des douleurs; on constate que le sanp', (|ue les ecchymoses se sont en partie résorbés, l'articulation est intacte, l'appareil n'était pas trop serré. Il existe une induration assez marquée sur tout le trajet de la veine fémorale gauche et une douleur à ce niveau. On note encore itn œdème assez marqué, existant au niveau des malléoles et du mollet.

On applique un appareil ouaté. Le soir, 12 heures après l'ablation de l'appareil, le malade est pris d'un peu de dyspnée et d'une douleur très-vive du côté gauche, à la base et à la partie postérieure du thorax. Il existe un peu de gêne respiratoire, de petites quintes de toux sèche et pénible; le malade rend quelques crachats sanglants, d'un rouge foncé.

11 n'y a pas eu de frisson. La température est à 37°, 9.

Le 4 juillet, la douleur du côté et la gêne de la respiration augmentent. Pas de modification des vibrations thoraciques. Elévation de la tonalité; maturité dans l'étendue de la paume de la main à la partie moyenne et à la base du thorax du côte gauche.

Dans une étendue équivalant à peu près à celle de deux pièces de 5 francs, un peu de rudesse de la respiration ; quelques frottements pleuraux.

Le soir, la toux devient plus fré(|uente e(, est suivie de l'expectoration de crachats adhérents, composés de sang noirâtre et coagulé.

Le 5 juillet, douleur très-vive à l'auscultation, rudesse de la respiration, râles crépitants en petit nombre, même toux, même crachat.

Le 6, moins de douleur, la respiration est plus rude; on perçoit de plus quelques râles crépitants.

Le 7, la douleur a complètement cessé ; râles crépitants plus nombreux et plus nets.

Le 9, la respiration est toujours rude, légèrement soufflante. Le malade expectore encore de temps en temps quelques crachats sanglants .

Le 13, le 14, respiration moins rude, les crachats hémoptoïques sont plus rares, plus colorés.

Le 16, le malade est en voie d'amélioration. L'auscultation pratiquée avec soin indique l'existence d'un peu de respiration rude dans une zone peu étendue .

A ce moment on constate tovijours l'existence du cordon dur au niveau de la fémorale du côté gauche, il existe toujours un œdème très-marqué.

Les accidents pulmonaires paraissaient calmés et l'on se félicitait de ce résultat, lorsque, le 22 juillet, le malade fut pris d'accidents à peu près semblables à ceux notés au commencement de notre observation. Mais cette fois, du côté droit du thorax, le malade se plaint d'une douleur vive du côté droit. — il y a de la gêne respiratoire; l'expectoration reparaît avec ses caractères ; matité et râles sous-crépitants à la base.

Dans tout le cours de la maladie, le cœur ausculté avec soin n'a rien présenté d'anormal.

Aujourd'hui, 31 juillet, l'expectoration continue a été sanglante, mais il n'existe plus à la base des deux poumons qu'un peu de respiration rude. Aujourd'hui tout danger semble dissipé.

Le diagnostic porté par M. le professeur Verneuil au début des accidents fut : contusion grave des deux membres inférieurs. — Thrombose de la veine fémorale. — Infarctus bénins des deux poumons, conséquence de l'embolie pulmonaire.

M. le professeur Azam, qui se trouvait en ce moment de passage à Paris, voulut bien examiner ce malade et confirma le diagnostic de M. Verneuil,

Observation VIII.

Publié par le Df Wahl de Buttenheim dans le Schnii(Vs Jahrbuch

Un paysan de 35 ans, reçut sur la tête un violent coup du montant d'une scie, tomba et resta quatre heures sans connaissance; quelques vomissements. Le coup avait porté près du sourcil gauche sur une longueur de 3 centimètres 12. L'os est nu, mais on n'y remarque aucune solution de continuité, ni aucune contusion. Sur le dos du nez, excoriation assez étendue, le nez tout entier et une partie de la lèvre supérieure intacls. Les os du nez sont indemnes. Douleur seulement de la partie atteinte. Pupilles égales; pas d'écoulement de sang par les oreilles, pouls 100. La blessure est fermée par trois sutures; application [de glace, séjour au lit diète modérée.

Deux jours après, enlèvement des points de suture; plaie guérie par première intention. Bien être relatif; pas de fièvre, malgré l'avis donné au malade de garder le lit pour se rétablir de l'ébranlememt cérébral produit, il se lève et s'occupe pendant un peu de temps.

Presque immédiatement, toux, point de côté et frisson. La douleur siège au niveau de la mamelle droite.

Le malade examiné le lendemain ne présente rien de particulier dans les poumons, — pouls 140, — respiration 36, — température 38°, 9.

Le deuxième jour après cet examen, râles crépitants sous la clavicule droite ; légère matité, dans une longueur d'environ 6 centimètres sous la première côte, à trois travers de doigt en dehors du sternum ; à l'auscultation cependant rien de particulier. Pouls et température les mêmes. — Toux sèche, modérée.

Deux jours après (c'est-à-dire 5 jours après le premier frisson), augmentation de la toux, haleine fétide. Dans la nuit suivante, l'expectoralion fortement mêlée de sanget départies verdâtres plus ou moins foncées ; crachats d'une odeur affreusement fétide. A la place où il y avait de la matité, on entendait des râles assez forts. Pouls 140; température 39°: transpiration abondante; dépression du malade. Point de côté, pas d'appétit, toux fatigante de temps en temps. — Inhalation de térébenthine désinfection de la chambre à l'acide phénique — Nouriture fortifiante.

La fièvre augmente ainsi que la diarrhée. — Sueurs abondantes; le malade succombe le 25" jour.

Résultat de V autopsie. — Gangrène des poumons produite par l'embolie d'un thrombus provenant du tissu cellulaire, riche en veines, situé au-dessus de l'œil, mais plus probablement par un thrombus de la substance du diploé de l'os frontal-

Déchirure de la substance du diploé, fissure de la table interne, telles sont les causes du thrombus.

Observation IX

(Lue à la Société des sciences médicales de Lyon, ïh. de Pone, 18fiG).

Caillot fibrineux dans les cavités droites du cœur et l'artère pulmonaire.

Malade âgé de quinze ans, lymphatique, entré à l'hôpital

pour une tumeur blanclie du genou avec abcès péri-articulaires.

Avant de se décider à pratiquer l'amputation de la cuisse, M. Delore voulut tenter un dernier moyen, l'avivement des trajets et la cautérisation au fer rouge.

L'opération fut pratiquée le 14 janvier.

A midi et demi, le malade est pris d'un accès de dyspnée; au bout de deux ou trois minutes, le calme se rétablit, mais un nouvel accès revient aussitôt et le malade meurt subitement .

Autopsie. — Quarante heures après la mort, le cerveau et les poumons n'oflrent aucune altération.

Dans les cavités droites du cœur, on trouve un caillot qui, des colonnes de l'oreillette droite auxquelles il adhère fortement, envoie un prolongement de 10 à 15 centimètres dans la veine-cave supérieure, et un autre dans le ventricule du même côté; la portion du caillot qui occupe l'oreillette est flbrineuse et bien organisée. Celle du ventricule, qui se prolongeait en comblant l'artère pulmonaire, est de date plus récente.

Suivant M. Delore, le caillot de l'oreillette est antérieur à la mort. La veine-cave inférieure, les veines iliaques, fémo-. raies et poplitées ne contiennent pas de caillots. ;

Réflexions. — Le mot d'embolie n'est pas prononcé, mais la soudaineté des accidents, leur début brusque après un traumatisme chirurgical, la date même de l'observation, qui date à peine du moment où M. le professeur Azam publia son second mémoire, expliquent peut-être pourquoi la question ne fut ni étudiée ni agitée à l'occasion de cette communication .

Observation X

(Du docteur Lannelongue, deuxième mémoire du professeur Azam).

Un homme de trente-cinq ans entre en mai dernier à l'hôpital Saint-André, salle n° 17, pour y être traité d'un kyste du volume d'une pomme, situé à la partie interne de l'articulation du genou. Le liquide de ce kj^ste est irréductible. Il existe un peu d'hydarthrose concomitante, pas de douleurs, mais grande gêne dans les mouvements. M. Lannelongue opère ce kyste par ponction et injection iodée sans chloroi'orme. Aussitôt le malade est pris d'une anxiété extrême; il étouffe, sa face devient pâle, ses yeux se convulsent, sa pupille se dilate et devient immobile ; le pouls est petit, irrégulicr, le cœur tumultueux; résolution musculaire, intelligence complète, sensibilité normale. Après deux ou trois minutes, les accidents se dissipent d'eux-mêmes.

L'opération n'est pas suivie d'accidents inflammatoires immédiats, mais il se développe une arthrite chronique avec épanchement ; deux ponctions successives, suivies d'une injection iodée, sont toutes deux accompagnées d'accidents analogues à ceux que nous avons décrits, mais moins intenses.

Deux jours après la dernière opération, en août, les mêmes phénomènes se reproduisent trois fois dans la même journée. Le dernier accès est brusquement terminé par la mort.

Guidé par la nature des accidents, M. Lannelongue porte ses recherches sur le cœur, l'ouvre sur place ; l'artère pulmonaire est oblitérée par un caillot pelotonné. Ce caillot déroulé, il reconnaît qu'il est formé par un tronc principal de 10 centimètres de long, recevant trois embranchements de 4 à 5 centimètres.

Le caillot principal a le diamètre du petit doigt. Tous sont noirs et néanmoins consistants. Quelques autres caillots noirs sans forme caractéristique existent dans le ventricule droit.

L'articulation malade est pleine de pus, les cartilages érodés, les grosses veines" péri-articulaires paraissent saines ; seule la veine poplitée, dans une hauteur de 10 centimètres, au point où elle reçoit les veines profondes de la jambe, est manifestement malade ; sa membrane interne est épaissie et rouge. A la jambe, les veines profondes contiennent encore des caillots semblables comme couleur, diamètre et densité, à ceux qui ont été trouvés dans le cœur. Il est évident pour M. Lannelongue que le coagulum trifurqué qui a constitué l'embolie provient de la veine poplitée et du confluent des veines de la jambe dans le creux du jarret.

Observation XI (Communication du docteur Lannelongue, le 15 novembre 1867).

Un jeune homme de vingt-trois ans se présente à l'hôpital Saint-André pour se faire guérir de varices des membres inférieurs.

Ces dilatations veineuses sont à peine saillantes, et ce n'est que sur les très vives instances du malade et pour ainsi dire à son corps défendant que le chirurgien se décide à l'opérer. Une injection de dix gouttes de perchlorure de fer est faite dans la saphène externe ou dans l'une de ses branches au niveau du creux poplité droit.

Quelques accidents inflammatoires surviennent, un peu de suppuration se fait jour au dehors, une petite ulcération per-

siste pendant plus de quinze jours au niveau de la piqûre faite par le trocart capillaire ; néanmoins, le caillot qui a succédé à l'injection semble ne pas être ébranlé. Le malade est autorisé à se lever.

Tout à coup il est pris de dyspnée avec anxiété précordiale, lypothymie, pâleur de la face, fréquence et irrégularité du pouls. Les battements du cœur deviennent énergiques et tumultueux, mais ne s'accompagnent pas de bruit de souffle ; la percussion ni l'auscultation ne révèlent rien du côté des poumons; mais, cliosc remarquable, la veine saphène qui la veille encore était gonflée par un caillot résistant est maintenant affaissée.

Le malade est mis à un repos absolu, je lui prescris un peu de digitale.

Ces phénomènes persistent encore pendant cinq jours, puis ils vont en décroissant. Ils avaient entièrement disparu vers le dixième jour.

Ré flexions . — M. le docteur Lannelongue fait suivre cette observation des réflexions suivantes : « L'injection de perchlorure de fer avait déterminé la formation d'un caillot, mais l'inflammation avait dépassé le but. Les produits plastiques qui retenaient le caillot avaient été détruits, et celui-ci était arrivé dans l'artère pulmonaire. »

Observation XII (Annales d'oculistique, 1864).

EUen G..., âgée d'un mois. Nœvus de la moitié inférieure du nez.

Cautérisation sans résultat avec des aiguilles rougies.

Application de collodion également sans résultat. ' Le 7, injection interstitielle de perclilorure de fer. Le 11, deuxième injection.

Cri, convulsion, cessation de respirer, mort subite. Pas d'autopsie.

Observation XIII {Médical Times, D'' Nathaniel Crisp).

Nœvus situé à la partie latérale du nez. Injection de perclilorure de fer. (L'injection fut poussée brusquement, les gouttes ne sont pas comptées.) Mort subite.

A l'autopsie, on trouve des coagulations sanguines dans les cavités droites du cœur.

Réflexions. — Ces deux observations, déjà signalées dans le second Mémoire du professeur Azam, nous ont paru intéressantes à un double point de vue. Il s'agit là, en effet, d'une injection coagulante dans les veines, mais avec cette différence qu'il s'agit de vaisseaux anormaux formant une tumeur vasculaire.

^ Observation XIV

(Présentée par M. Levrat à la Société anatomique et recueillie dans le service de M. le docteur Duplay).

Myone kystique de l'utérus. — Phlegmatia alba dolens . — Mort par embolie pulmonaire.

B... (Marie), quarante-sept ans, entre le 23 mai 1879 salle Sainte-Marthe. Réglée régulièrement et très abondamment jusqu'à ce jour.

La malade était entrée dans le service de M. Féréol pour une phlegmatia alba dolens du membre inférieur gaucJie.

M. Féréol l'envoya en chirui-gie s'étant aperçu d'une tumeur abdominale.

On fit une ponction exploratrice destinée à préciser le diagnostic ; il sortit 2,250 grammes d'un liquide brunâtre de consistance sirupeuse; à la fin un peu de sang presque pur. On cesse la ponction, il reste une tumeur volumineuse.

La malade eut quelques accidents à la suite de cette ponction : fièvre, frissons, qui se calmèrent, puis sui^vinrent des troubles respiratoires. La malade mourut d'embolie pulmonaire ainsi que l'a démontré l'autopsie {Progrès médical, 20 mars 1880).

Réflexions . — Nous n'aurions pas relaté cette observation qui n'a été recueillie complètement qu'au point de vue de l'étude de la tumeur abdominale si nous n'avions pas cru y trouver un exemple probable de l'influence de la fièvre et du malaise général de la malade sur la destruction des adhérences des caillots.

Cette femme, en effet, avait eu une phlegmatia alba dolens, elle avait marché depuis, aucun caillot ne s'était détaché. A la suite d'une ponction, elle a de la fièvre et l'embolie se produit.

Observation XV

Congélation des deux pieds. — Paralysie de la portion motrice de la branche postéi'ieure du nerf radial à Favant-bras droit. — Phénomènes consécutifs d'asphyxie. — Amélioration d'abord ;

tétanos huit jours après l'accident; mort vingt-quatre heures après le début de cette dernière complication.

R... W..., âgée de vingt-et-un ans, entre à l'hôpital le 23 janvier 1867; constitution robuste, embonpoint conservé, tempérament lymphatico-sanguin. Depuis huit jours, cette flUe a été expulsée de son logement. A partir de ce moment et par un froid rigoureux, elle resta exposée nuit et jour aux rigueurs de la saison, sauf quelques heures d'hospitalité que lui donna une de ses camarades.

Le 21 janvier, R... passa tout son temps dans la rue, par une température de 10 degrés au-dessous de zéro. Depuis cinq jours elle n'a plus ôté ses chaussures ; sa seule ressource consistait à implorer un abri momentané dans les postes de soldats, qui la renvoyaient bientôt après en avoir abusé. Enfin, mourant de froid et de faim, dans la nuit du 22 au 25 janvier, elle se dirigea vers la citadelle, s'assit sur une borne, où elle passa une partie d'une nuit affreuse, puis sous un hangar, enfin dans une guérite ; c'est là qu'elle fut trouvée le 23 janvier, à neuf heures du malin, par des soldats qui la transportèrent au poste le plus voisin, et de là, à l'hôpital civil, où elle fut reçue à quatre heures du soir.

Etat actuel le 23 janvier. — Face rouge, congestionnée, frissonnement continuel parcourant le corps de la jeune fille; intelligence nette, jambes gonflées, peau tendue, rosée, ne conservant pas l'empreinte des doigts. Les deux pieds, jusqu'à la hauteur des malléoles, d'un brun bleuâtre, les orteils presque noirs. A la partie interne de la surface dorsale, quelques phlyctènes, surtout à gauche, variant de la grandeur d'une pièce d'un franc à celle d'une lentille. Epiderme plantaire foncé, comme macéré. Toutes les parties froides et peu sensibles. Jambes très douloureuses au moindre attouchement.

Les mouvements de l'avant-bras droit sur le bras normaux ; mouvements d'extension de la main sur l'avant-bras, des doigts sur la main et des phalanges entre elles abolis ; cellesci restent dans une flexion permanente. Avant-bras en pronation, sensibilité conservée dans cette région. Il est évident qu'une paralysie frappe les muscles de cet avant-bras innervés par la branche postérieure du nerf radial. On applique des compresses froides sur les extrémités inférieures .

Le 24, la malade comprend les questions et y répond. Respiration plus embarrassée, vives douleurs aux pieds et aux jambes. Vingt ventouses sèches sur la poitrine, 20 centigrammes d'extrait gommeux d'opium à l'intérieur; vin aromatique froid sur les extrémités .

Le 25, dans l'après-midi, je visite la malade pour la première fois ; elle est plongée dans uû léger coma. Intelligence nette, réponses lentes (effet de l'opium administré la veille). Respiration stertoreuse, se suspendant par moments ; 50 inspirations par minute; pas de matité appréciable; bruit vésiculaire mêlé, à l'auscultation, de ronchus siégeant dans les bronches et la trachée. Pouls précipité, vif, petit; on peut à peine le compter^ il dépasse 140 pulsations. Battements du cœur tumultueux, sourds. Ventre tympanisé, inappétence, soif considérable.

Diagnostic . — Embolies capillaires dans l'artère pulmonaire. Nouvelles ventouses sur le thorax; vin de quinquina à l'intérieur. La malade est placée dans une chambro spacieuse et à température moius élevée.

Le 26, la malade a bu de l'eau et quelques rares cuillerées de vin de quinquina . Amélioration notable . Le coma a disparu, quelques vertiges. Pouls régulier à 110 pulsations. Respiration plus libre, moins fréquente. Les ronchus ont en grande partie disparu.

La malade demande à manger. Douleurs très vives avec sensation de froid dans les jambes.

Pansement des pieds avec le styrax.

Le 27, état général assez Ijon . Phénomènes respiratoires comme la veille. La paralysie du nerf radial persiste. L'épiderme se détache en masse du pied gauche. Les ongles du même côté se déchaussent et tombent .

Le 28, aux deux pieds les ongles et l'épiderme se détachent, une odeur gangreneuse se dégage.

Pansement avec compresses imbibées d'une solution au 1;20 d'hydrosulfurc de soude sur le pied gauche, et sur l'autre, avec une solution de permanganate de potasse au 1/20. On désire connaître comparativement la valeur de ces deux substances désinfectantes.

Le 29, le permanganate désinfecte mieux que l'hyposulflte. Les limites de la gangrène ne sont pas encore nettement établies, surtout dans la profondeur. L'état général est le même.

Le 30, dans la nuit, la malade accuse des douleurs à la gorge, avec vomiturition. Une cuillerée d'eau introduite dans la bouche, vers les huit heures du matin, provoque un état convulsif de la gorge qui arrache des cris à la malade . Elle ouvre péniblement la bouche. On craint une invasion de tétanos. A onze heures du matin, les masséters sont contracturés.

La malade ne peut sortir sa langue de sa bouche. Les pupilles sont dilatées. On prescrit 0,02 centigrammes d'extrait de racine de belladone en lavement. La médication reste inefficace. A une heure de l'après-midi, les muscles delà nuque se prennent malgré une injection hypodermique de 0,015 milligrammes du même extrait.

A dix heures du soir, relâchement marqué des muscles des mâchoires et diminution de la dilatation des pupilles ; mais

Ja contraclure s'étend à tous les muscles du cou, aux intercostaux, au diaphragme.

Le trente-un, à cinq Jieures du matin, râles trachéaux, respiration fréquente, laborieuse. Le côté gauche du thorax presque immobile. La malade délire, pousse des cris lamentables. Elle porte les mains vers les attaches du diaphragme, comme pour y arraclier une corde qui l'étreint, mouvement qu'elle faisait vers la gorge dans la matinée du jour précédent. Les paupières sont fortement serrées. Elle succombe à six heures du matin.

En lisant cette observation, ou voit clairement que cette femme a succombé à un tétanos. A l'autopsie, nous avions à rechercher : 1° la cause des troubles respiratoires et circulatoires constatés vingt heures environ après la congélation ; 2° celle de la paralysie du nerf radial droit et du tétanos.

Autopsie. — Dans la dissection des deux pieds, on trouva les veines dorsales remplies de caillots blanchâtres se prolongeant dans les veines saphènes internes et externes, jusqu'au milieu de la jambe. Les veines profondes, au contraire, étaient perméables, même les plantaires. Elles ne renferment pas de caillots. En dehors, les parties étaient gangrénées ; il était difficile de tracer, dans la profondeur, les limites de la gangrène.

Les cavités gauches du cœur étaient vides; les cavités droites renfermaient des caillots mous, vohuuiueux, ambrés et rouges par place (caillots d'agonie): ils ne se prolongeaient pas à l'origine de l'artère pulmonaire. Accolé à la paroi ventriculaire, on remarquait un caillot plus petit, du volume d'un gros pois. Sa dureté, sa couleur blanche le différenciaient aisément des caillots plus v-olumineux. Son intérieur creux renfermait de la sérosité. Ses parois étaient formées Levrat. 10

d'une substance plus dure, analogue à celle des caillots trouvés dans les veines des extrémités inférieures.

Les principales divisions de l'artère pulmonaire étaient libres ; en poursuivant avec soin ses plus petites divisions, on trouvait, dans de nombreux points, des caillots qui les remplissaient. Ils n'étaient point homogènes, ni dans leur consistance, ni dans leur couleur. Ils se composaient de petits fragments blancs plus solides, emprisonnés dans des coagula rouges et plus mous. Au niveau de ces capillaires remplis, les poumons offraient de petits noyaux rouges, saignants, sur la coupe, indurés (infarctus pulmonaires), surtout dans les lobes inférieurs.

Examen microscopique des caillots, des veines saphènes, du cœur droit et des capillaires de l'artère pulmonaire.

Les portions blanches des caillots se composaient ; 1° d'une grande quantité de graisse libre en gouttelettes ; 2° de beaucoup de globules rouges à divers degrés de décomposition moléculaire ; 3® de quelques globules blancs normaux; 4° de quelques cellules fusiformes dépendant sans doute de la desquammation de l'épithélium vasculaire.

En examinant même la surface libre des caillots extraits des capillaires pulmonaires les plus fins, on remarquait un très grand nombre de ces cellules implantées sur leur surface, à la façon des graines d'un épi de seigle.

Les caillots rouges renfermaient quelques globules rouges, emprisonnés dans de la fibrine peu consistante. Le sang, jjris dans différentes artères du corps, offrait quelques globules blancs, des globules rouges déformés, ronds, beaucoup de gouttelettes de graisse libres, et nombre de petits caillots mici'oscopiques. Ces divers éléments se trouvaient dans le sang liquide des veines des extrémités inférieures. Le

sang contenu dans les orteils gelés était composé de globules rouges beaucoup plus petits qu'à l'état normal .

Des coupes pratiquées dans les infarctus pulmonaires montraient l'intégrité des vésicules de cet organe. 11 n'y avait point de traces de pneumonie. Nombre de cellules étaient en voie de dégénérescence graisseuse. On aurait dit que certains capillaires étaient remplis, par place, de graisse libre . Cette graisse ne venait pas du poumon, aucun élément histologique ne présentant de fonte graisseuse assez avancée pour la produire.

Cet examen microscopique prouve, sans réplique : 1° que la matière blanche des caillots des capillaires de l'artère pulmonaire était plus ancienne que la portion rouge circonvoisine ; 2" qu'en se basant sur l'identité de leur composition avec celle des caillots des veines dorsales du pied, on était amené à leur attribuer une même origine ; 3° quant à la graisse libre trouvée dans les caillots des veines, dans le sang des artères et dans les capillaires du poumon, elle provenait évidemment de certaines mutations chimiques opérées dans les caillots, ou de la rupture de cellules adipeuses dont le contenu aurait passé dans les vaisseaux sanguins ouverts par le fait seul de la congélation.

Observation XVI (Th. de Bail, 1862, p. l'/).

Ablation d'ime exostose de l'humérus, gangrène consécutive, formation de plusieurs foyers gangréneuœ dans le poutnon.

Une Jeune lille de dix-huit à dix-neuf ans entre à l'hôpital Saint-Louis pour se faire opérer d'une tumeur .sous-deltoi-

dienne qu'elle portait au bi-as droit. Ujie incision verticale découvrit une exostose de la partie supérieure de l'iiumérus. La scie à chaîne détacha une masse éburnée du volume d'un petit œuf de poule.

Au liout de quelques jours la gangrène envahissait ces parties ; les téguments de la partie antérieure droite de la poitrine étalent intéressés dans toute leur étendue ; la mort survint au milieu d'accidents adynamiques.

L'autopsie fut pratiquée par Racle. On découvrit plusieurs foyers gangreneux, offrant tous la forme d'un cône dont la base était dirigée vers la surface du poumon et le sommet vers le centre. Ces gangrènes étaient caractérisées par un peu d'affaissement de la substance pulmonaire et par une teinte grise sans odeur putride.

Observation XVII (Extrait d'un travail de M. H. Petit en 1871) (1).

Baron, trente-huit ans, artilleur, entre à l'hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n" 28, le 21 décembre 1870, pour une fracture de la jambe droite compliquée de plaie.

Résection des fragments le 2L Inflammation violente du foyer de la fracture, le 24 amputation de la jambe au quart supérieur.

Le 27, phlegmon du moignon.

Mort le 11 janvier.

Autopsie. Poumons. — Une douzaine d'infarctus de petit volume et d'âges différents, les uns non encore ramollis, les autres tout à fait suppurés.

Rate ordinaire, pas d'infarctus dans le foie et dans les reins. Une veine de très petit calibre paraissant partir du foyer du

H. Petit externe du service de M. Verneuil à Lariboisière ler septembre 1871 — De l'état des veines et en particulier des veines inter et intra-musculaires à la surface et au voisinage des plaies en suppuration — Rapport de cet état avec la théorie embolique de4a pyohémie.

phlegmon traverse le corps du biceps et se rend dans la veine fémorale profonde. Bile çontient du pus dans toute son étendue, la pai'oi est blanche, ramollie et évidemment épaissie.

Réflexions. — Cette observation semblerait indiquer un j)remier stade de l'infection purulente, la production d'infarctvis dans le poumon ; mais y a-t-il eu embolie, il n'en est pas question, car on ne signale pas de caillots veineux, et l'on n'a pas trouvé les embolies.

Observation XVIII (D"" Bœckel, Gazette médicale de Sirasbourr/, l"' avril 1880^.

Un cultivateur de Marlenheim, Simon Laurent, âgé de cinqu9,nte ans, se fait admettre dans mes salles le 12 février dernier. En l'interrogeant, le lendemain à la visite, J'apprends que quatre jours auparavant, en transportant du bois dans une hotte lourdement chargée, son pied droit a glissé sur le sol gelé et s'est écarté presque horizontalement en dehors. Sans tomber tout à fait il se releva par un violent effort, mais en sentant une douleur telle qu'on dut le porter dans son lit. Le docteur Steinbrenner, appelé aussitôt, l'econnut une luxation de la cuisse et essaya de la réduire, sans chloroforme, avec l'aide de quatre paysans; n'y ayant pas réussi, notre honoré confrère m'adressa le blessé à l'hôpital de Strasbourg.

Je trouve un homme assez pâle, quoique bien musclé, dont le membre inférieur droit est raccourci de un à deux centimètres et dans une légère rotation en dehors. La saillie du grand trôchanter est effacée et remplacée par une profonde dépression ; par contre, le pli de l'aine est soulevé vers son milieu par une éminence arrondie, qui n'est autre que la tête

fémorale. Les mouvements actifs du membre sont impossibles; on peut lui imprimer de petits mouvements d'abduction ou d'adduction, mais pas ceux de flexion.

A ces signes il est facile de reconnaître une luxation suspubienne (ou ilio-pubienne) du fémur. En questionnant le blessé sur le mode de production de ce déplacement, il persiste à dire que le membre n'a nullement été porté dans l'extension forcée, mais seulement dans l'abduction forcée. Or, comme ce dernier mécanisme produit ordinairement des luxations ovalaires (ou ischio-pubiennes), j'en conclus que la tête s'est d'abord échappée en dedans vers le trou ovale et qu'elle a glissé secondairement en haut sur le pubis, quand le blessé a vivement ramené son membre vers la ligne médiane pour éviter la chute. Je m'explique donc l'insuccès des premières tentatives de réduction, parce qu'on a essayé de ramener la tête directement dans la cavité cotyloïde, et je me propose par un mouvement de circumduction de transformer d'abord la luxation sus-pubienne en ovalaire et de chercher alors seulement à réduire la tête .

Comme le gonflement du membre, résultant de la première tentative, n'est pas considérable, je me mets en mesure d'agir immédiatement. A cet effet je fais donner au blessé une injection sous-cutanée de morphine de 15 milligrammes; puis on le porte dans la salle d'opération sur un matelas placé à terre, et M. Kaltenthaler lui administre le chloroforme. En très peu de temps il entre en résolution, et je porte d'abord la cuisse en dehors jusqu'à ce qu'elle forme un angle droit avec le corps, puis je la fléchis et je la mets dans la rotation en dedans. La tête glisse avec un bruit sourd sur un os, et quand j'examine sa nouvelle position, elle est effectivement dans le trou ovale. A ce moment le malade se contracte et offre quelque résistance, de sorte que je prie M. Kaltenthaler de lui