CHAPITRE VIII DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l’endocardite infectieuse subaiguë s'établit principalement sur les signes d'infection générale (fièvre, frisson, pâleur, hypertrophie de la rate), sur l’existence des souffles cardiaques d'apparition parfois récente, et sur la présence d’embolies dans les membres et dans les viscères. Sa difficulté tient à l’extrême variété d’allure de tous ces signes, à l’absence possible d’embolies, enfin au grand nombre de formes cliniques que peut revêtir l’affection. Aussi l’envisagerons-nous dans les formes pures et dans les formes greffées sur une cardiopathie ancienne.

La forme pure, àsa période de début, n’est en somme qu’une infection à laquelle semblent parfois se sura-

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jouter les signes d’une lésion cardiaque et le diagnostic différentiel est à faire avec toutes les infections généralisées.

La fièvre typhoïde avec son hypertrophie de Îa rate et ses taches rosées lenticulaires pourrait prêter à confusion; mais les taches cutanées de l’endocardite infectieuse subaiguë sont plus larges, ne s’effacent pas sous le doigt. La prostration du typhique est bien différente de l'euphorie si particulière observée souvent jusqu'aux phases ultimes de l’endocardite. Différentes aussi les courbes de la température et la discordance entre elle et le pouls qui, lorsqu'elle existe, se fait en sens contraire dans les deux affections. Enfin labsence ou la présence de la réaction de Widal viendront encore trancher le diagnostic dans les. cas difficiles.

La tuberculose peut présenter comme l'endocardite infectieuse subaiguë une fièvre irrégulière avec poussée thermique; mais la scène est un peu différente dans les deux cas: les frissons, l'allure infectieuse, la päleur, l'hypertrophie de la rate sont plus marqués dans l'endocardite; la cyanose et la dyspnée dans la granulie. Et là encore l'apparition de souffles, l’absence de signes pulmonaires fixeront le diagnostic.

La fièvre puerpérale présente parfois aussi quelque analogie avec la période de début de la forme pure. Dans la septicémie puerpérale aiguë, les phénomènes locaux sont nuls comme dans l’endocardite; mais les signes généraux, fièvre de 40 et 41°, pouls à 150°, dyspnée considérable ne permettront guère l’erreur. Ilen va de même dans la septicémie puerpérale chronique. Le tableau clinique se rapproche un peu de celui de l’en-

docardite infectieuse subaiguë (avec ses thrombo-phlébites, ses infarctus pulmonaires), mais la fétidité des lochies;ila notion d’un accouchement récent et l'absence de signes cardiaques appelleront l'attention sur l’infection utérine.

Enfin la grippe peut aussi être confondue avec l’endocardite infectieuse subaiguë : elle a même dû l'être bien souvent car ici: même anémie, même état infectieux, même absence de signes physiques nets; aussi faudra-t-il souvent attendre l'apparition d’une lésion cardiaque ou d’une complication vasculaire pour affrmer l’'endocardite en évolution.

Lorsque dès son début, l'affection s'accompagne de signes cardiaques, l'attention est de suite appelée sur le cœur, mais la question se pose alors de savoir si la lésion ainsi reconnue est une lésion récente ou au contraire une lésion ancienne et encore si les souffles perçus à l'auscultation ne sont pas des souffles inorganiques relevant de l’anémie intense.

Le diagnostic différentiel entre une vieille lésion et une nouvelle est souvent fort difficile, d'autant plus que l’endocardite infectieuse subaiguë évolue presque toujours sur un cœur déjà touché par le rhumatisme. Cependant de légères modifications dans l'intensité ou le timbre des souffles permettront d'affirmer dès cette période de début l’évolution d’une poussée d'endocardite.

Quant à l'hypothèse de souffles dits anémiques, elle ne saurait tenir bien longtemps devant la constatation de tous les caractères propres aux soufiles organiques.

Cependant il est des cas où l’anémie grave est le fait essentiel du tableau clinique. Les phénomènes cardiaques demeurent effacés et très souvent les souffles préexistants ne sont guère modifiés jusqu'à la mort. Les souffles anémiques peuvent alors prêter à confusion et la question se pose de savoir si l’on est en présence d’une anémie dite essentielle ou au contraire d’une anémie symptomatique d’une infection de l'endocarde. Le diagnostic est souvent difficile : les symptômes fébriles permettront toujours de penser à une origine infectieuse; mais si les antécédents du malade laissent s’accréditer cette hypothèse, on pourra penser à une infection palustre. Anémie, splénomégalie, fièvre irrégulière, subictère, tous les signes du paludisme confirmeront en effet cette erreur jusqu'au jour où les signes ou les complications d’une endocardite infectieuse à forme prolongée appelleront l'attention sur l'infection cardiaque.

Quand arrive la période des complications avec ses éruptions diverses, ses infarctus, ses anévrismes, le diagnostic peut s'égarer avec chacune d'elles, sur tel ou tel organe et on pourra penser selon les cas à un ictère grave, une ostéomyélite, voire même à une méningite cérébro-spinale. Mais l’évolution générale de la maladie, l’hypertrophie de la rate, l'examen du cœur aideront 1c1 encore à reconnaître l’endocardite infectieuse subaiguë.

Un diagnostic particulièrement délicat mérite cependant d’être discuté; c’est celui de l’endocardite avec le rhumastisme articulaire grave. « Les éléments essentiels de ce diagnostic sont les suivants: le rhuma-

tisme malin frappe surtout les enfants et l’endocardite maligne à évolution lente, les adultes ; dans l’endocardite maligne à évolution lente, le péricarde et la plèvre ne sont guère touchés, c’est le contraire dans le rhumatisme malin. Les lésions cutanées sont différentes : nodules de Meynet rares du reste dans le rhumatisme, purpura et phénomènes d'Osler constants dans l’endocardite infectieuse subaiguë. Dans l’endocardite, l’anémie, l’amaigrissement sont beaucoup plus intenses, la fièvre y est plus irrégulière, l’évolution est infiniment plus prolongée, la splénomégalie constante, l'atteinte rénale avec hématuries y est plus souvent notée. L'apparition de phénomènes emboliques viscéraux est enfin bien caractéristique de l’endocardite maligne » (Debré).

Quand elle se greffe sur une cardiopathie ancienne, le diagnostic différentiel avec toutes les infections reste à faire, car un cardiaque a le droit de faire de l’infection en dehors de l’endocardite infectieuse chronique. Cependant l'apparition de modifications dans l’intensité, le nombre, le timbre des souffles viendront souvent déceler l’endocardite évolutive jusqu’au jour où

des complications artérielles léveront sûrement tous les doutes.

Mais il est des cas comme ceux où l’endocardite infectieuse subaiguë revêt la forme asystolique où il est bien difficile d'affirmer l’existence de lésions, endocardiaques en évolution. Et trop souvent le diagnostic ne sera fait qu’à l’autopsie. Cependant la notion d’une fièvre discrète jointe à l'insuffisance définitive et subite des tonicardiaques devra faire penser alors à la possibilité d’une asystolie inflammatoire.