CHAPITRE IV

ÉTUDE SYMPTOMATOLOGIQUE

Le début de la maladie est insidieux et torpide; les forces du sujet déclinent peu à peu, une fatigue croissante l’oblige à diminuer ses efforts, il maigrit, perd l'appétit; 1l éprouve un sentiment de fièvre avec de légers frissons qui reviennent d’une façon irrégulière. Son teint s'altère, il pâlit, l'anémie en effet apparaît d'une façon précoce et s'accentue très vite. Ces troubles

étant consécutifs à une angine ou à une bronchite, le diagnostic de grippe proposé par le malade et son entourage est facilement accepté par le médecin. Cet état persiste de longues semaines et rien n’évoque Jusque là uneendocardite en évolution. Cependant des signes cliniques nets vont bientôt permettre un diagnostic exact.

L'infection en effet s'affirme de plus en plus. Si le ventre se maintient normal, souple et indolore, la langue reste sale; le visage et les téguments deviennent jaune terreux. L'aspect général est celui d’un infecté avec malaises et frissons répétés.

Le pouls est accéléré, 120 à 140, rapide, mais toujours régulier, sauf quand des lésions de myocardite ancienne viennent en troubler le rythme.

La température ne nous présente de caractéristique que son irrégularité ; évoluant autour de 38°, elle peut prendre tous les types: tantôt constante, tantôt récurrente, tantôt survenant par accès. Cette irrégularité de la courbe, ces oscillations à peu près constantes autour de 38° sont deux bons signes de l'affection. Cependant on a signalé des cas d’apyrexie à peu près complète, tel celui rapporté par M. Gallavardin « d’un malade qui ne présenta jamais de fièvre, voulut à toute force sortir de l'hôpital la veille de sa mort, rentra de suite à cause de la dyspnée et mourut dans la nuit ».

Mais si le pouls et la température ne présentent en somme rien de bien particulier à l'affection qui nous occupe, leur discordance est un fait de la plus grande importance. Tandis que la température dépasse à peine la normale, le pouls bat à 130, 140, parfois davantage:

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dans une observation de M. Leclerc, le pouls était à 140 alots que la température était à 37°; dans une deuxième, cet auteur relevait une température de 38°s évoluant concurremment avec un pouls à 140 voire même 148. Et cette notion de la discordance du pouls et de la température, se faisant précisément en sens inverse de celle signalée dans la fièvre typhoïde, est paticuliérement précieuse pour le diagnostic d’une : affection aussi souvent méconnue que l’endocardite infectieuse subaiguë.

A ces signes généraux d'infection s'en ajoutent toujours d’autres plus localisés: une hypertrophie de la rate souvent considérable, un gros foie, et enfin des éruptions cutanées diverses qui manquent bien rarement.

La rate est franchement grosse, dépassant de deux à trois centimètres le rebord costal inférieur et projetant sur la paroi thoracique une matité de cinq à dix centimètres. Dans certaines observations la rate augmente de volume du début à la fin de la maladie; cette augmentation progressive relève de phénomènes infectieux ; dans d’autres elle est brusque, s'accompagne de douleurs vives : nous assistons alors à un infarctus embolique. L’hypertrophie splénique, admise par la plupart des auteurs est discutée par M. Vaquez, pour lui la tüméfaction n'est pas considérable ; elle ne le serait que lorsquela rate a été le siège d'infarctus; quoi qu'ilen soit c’est là un des signes les moins inconstants de l'affection.

L'hypertrophie du foie semble beaucoup plus rare et là séméiologie de cette glande ne présente rien de

spécial ; dans quelques cas cependant on a signalé un ictère infectieux.

« Les manifestations cutanées ont une importance primordiale: la plus fréquente est le purpura. Il apparaît tôt ou tard au cours de l’évolution, se présente sous forme de rares et minimes pétéchies, ou bien sous forme d’éruption confluente ou enfin même de purpura hémorragique. Un second signe cutané, pathognomonique de l'affection, est constitué par les nodosités érythémateuses, éphémères et douloureuses décrites par Osler. Les éléments éruptifs apparaissent par poussée en nombre de 4 ou 5 à la fois, les malades sont prévenus de leur apparition par une sensation particulière de douleur, de chatouillement et de chaleur locale. Ces éléments ont un centimètre environ de diamètre, sont surélevés, rouges quelquefois avec une tache blanche au centre. Ils donnent au palper une sensation de nodosité intracutanée ; ils disparaissent au bout de 3 ou 4 jours. Ils peuvent siéger au niveau dés membres, plus rarement au niveau du tronc mais leur siège électif est le pulpe des doigts et des orteils. A ce niveau la nodosité érythémateuse, entourée d’une auréole rose assez prononcée, est particulièrement douloureuse. L'apparition subite à l’extrémité des doigts de cette éruption si spéciale fait croire à un panaris, mais la lésion loin de suppurer, se résorbe promptement. Ce faux panaris ou signe des doigts a pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse subaiguë, une valeur de premier ofdre.

- Les phénomènes articulaires manquent bien rarement. IIS se caractérisent par des douleurs siégeant aù

niveau des jointures. Les douleurs sont sourdes et intermittentes, ou au contraire extrêmement vives et résistent à tout traitement. On peut observer enfin au niveau d’une ou plusieurs jointures, rougeur, gonflement, épanchement articulaire » (Debré).

La plupart des auteurs n’accordent que peu d'importance dans leur description d'ensemble à un symptôme cependant très fréquent de l’endocardite infectieuse subaiguë, à lanémie. C’est qu’elle peut prendre en effet tous les types, depuis l'anémie légère dans laquelle la pâleur des téguments, la décoloration des muqueuses sont mises sur le compte de lésions aortiques jusqu'à l’anémie pernicieuse progressive qui domine parfois la scène jusqu'à fairé méconnaître l'infection de l’endocarde.

D'ordinaire l’anémie est assez intense. Le sang obtenu par simple piqûre du bout du doigt est pâle; sa densité est diminuée. Diminué aussi le nombre des globules rouges : 3 à 2 millions par mm°. A côté des globules normaux on peut trouver des globules nains de 4à5$ w; la valeur globulaire est abaissée. Le plus souvent ce symptôme une fois constaté n'attire pas davantage l'attention: l’anémie d’ailleurs semble ne pas progresser et reste au second plan du tableau clinique.

Parfois aussi l’anémie revêt le type de l’anémie pernicieuse progressive avec une intensité telle qu’elle arrive alors à masquer l'affection primitive. La face est pâle, le teint terreux, les muqueuses décolorées. Le malade se plaint de palpitations, de lipothymies et même de crises syncopales. L'examen du sang

montre une diminution considérable du nombre des globules rouges; 1.800.000 à 1.500.000. On retrouvesur les lames colorées toutes les formes d’altération des globules rouges ; anisocytose, anisochromie, globules de forme irrégulière. Il existe quelques globules nains, la majorité paraît cependant augmentée de volume. La coagulation du sang est d'ordinaire un peu retardée, la résistance globulaire augmentée. Dans une observation publiée par MM. Achard et Foix, l'examen du sang donnait les résultats suivants:

1.860.000 globules rouges, 38.000 globules blancs, et la formule leucocytaire suivante :

90 polynucléaires, 6 mononucléaires, 2 lymphocytes, 2 myélocytes, 0,2 éosinophiles.

En résumé les caractères de la formule At gique de l’anémie pernicieuse signalée dans l’endocardite infectieuse sont les suivants: anémie intense, hyperleucocytose avec polynucléose, réaction myéloïde comportant des mégaloblastes, anisocytoseavec conservation de la valeur globulaire.

Il est remarquable que dans cette affection dont la lésion est au cœur, les signes cardiaques, fonctionnels et physiques soient si souvent réduits à aussi peu de chose. Dans la forme pure de l'endocardite infectieuse subaiguë, ils sont parfois à peu près nuls, mis à part lee signes préexistant. Dans les autres formes on peut observer des douleurs précordiales, des palpitations, de la dypsnée ou bien encore une asystolie plus ou moins marquée ; mais on ne trouve pas la plupart du temps les deux caractères des souffles des endocardites malignes aiguës; mutabilité, timbre piolant ou musi-

cal. Le malade dont nous publions plus haut l'observation présentait cependant un soufHe diastolique extrêmement intense et sujet d’un jour à l'autre à de considérables variations. En réalité, pas plus que labsence des troubles fonctionnels, la fixité des signes d'auscultation ne permet d'écarter l'hypothèse d’une endocardite en évolution. Il en va de même pour le signe de péricardite. M, Debré dit qu'on ne l’observe jamais et insiste sur ce caractère négatif qui serait de grande valeur pour le diagnostic. Or notre malade . Ja présenté au début même de son affection à tel point que le diagnostic de péricardite fut tout d'abord posé.

Le rein n’est pas épargné plus que les autres organes et l’endocardite infectieuse subaiguë se complique presque toujours d'une néphrite subaiguë. On n'observe point de phénomènes urémiques, mais on voit se produire des œdèmes et on trouve de l’albumine et du sang dans les urines. L’albuminurie est parfois massive ; l’hématurie par contre est toujours discrète sauf lorsque le rein est le siège d’une complication embolique avec infarctus.