FA

10 mois. D'ailleurs la bénignité des premiers symptômes, souvent méprisés du malade, ne permet pas de fixer une date exacte au début de l'affection et tout porte à croire que sa durée dépasse presque toujours les limites que nous lui fxons.

La marche de la maladie est traînante et irrégulière : à certains moments la fièvre s'élève, le malaise augmente, le malade a des frissons suivis de sueurs ; c’est alors qu'apparaissent les éruptions cutanées, les douleurs articulaires. Dans l'intervalle de ces poussées on observe des phases d'amélioration relative: le malade montre parfois une euphorie remarquable, il demande à quitter son lit, reprend le goût de la lecture, son appétit augmente ; pareille amélioration s’observe malgré la persistance de la fièvre et, fait bien particulier, malgré la présence du microbe dans le sang circulant.

On pourrait croire alors que le malade va se débarrasser de cette infection torpide et tenace; mais un nouvel accident ne tarde pas à survenir qui montre que la maladie n’est nullement guérie. En fait l’endocardite infectieuse subaiguë ne guérit pas. Tous les malades qu’on a cru sauver ont succombé plus tard à une reprise de leur mal, sauf peut-être les cas de guérison par le vaccin et la sérothérapie, signalés par Osler et Hemsted.

La mort est rarement le fait des progrès de la cachexie, de l'insuffisance rénale et de la défaillance cardiaque ; elle est déterminée presque toujours par une des lésions vasculaires de l’endocardite : ainsi les malades succombent à un coma apoplectique qui est

dû soit à un ramollissement cérébral d’origine embolique, soit à une hémorragie cérébrale causée par la rupture d’un anévrysme. Ou bien le sujet peut présenter avant de mourir des signes d’anémie aiguë provoquée par la rupture d’un anévrysme abdominal.

Embolies et anévrismes sont en effet deux complications artérielles très importantes de l’endocardite infectieuse subaiguë. Les embolies se produisent à toutes les périodes de l’évolution, intéressent les territoires vasculaires les plus différents, ne produisent jamais de suppuration, mais créent des accidents mécaniques considérables. Ce sont des embolies microscopiques qui déterminent certains signe étudiés plus haut : purpura, nodosités érythémateuses,.signe des doigts. Arrêtées dans un vaisseau artériel viscéral et déterminant là une endartérite oblitérante, les embolies se traduisent par d’autres manifestations cliniques: l’embolie splénique par l'augmentation brusque et douloureuse de la rate; l’'embolie hépatique par l’augmentation subite du volume du foie, souvent accompagnée de douleurs hépatiques et d’un ictère passager, l’embolie rénale par ses signes habituels d’infarctus; douleurs lombaires, augmentation du volume d’un rein, apparition brusque d’une hématurie rénale unilatérale considérable ; l’embolie intestinale par des douleurs abdominales avec diarrhée et melœna, enfin l’embolie cérébrale par des symptômes qui varient avec le lieu d'arrêt de l’embolus.

Les embolies arrêtées au niveau des artères des membres ne sont pas rares. Complètement oblitérantes, elles déterminent la gangrène sèche du segment

intéressé; des gangrènes du talon, d'un doigt, de la jambe ont été observées. Plus fréquents encore sont les phénomènes ischémiques dus à des embolies non oblitérantes. Après le grand frisson on voit se produire une douleur atroce au niveau du segment du membre intéressé avec sensation de pesanteur, d’engourdissement et perte de la force musculaire. La zone atteinte pâle, refroidie, insensible, où le pouls régional a disparu, reprend peu à peu un aspect presque normal.

L'anévrysme artériel achève de caractériser d’une façon toute particulière l’endocardite infectieuse subaiguë. Cette artérite ectasiante a les caractères suivants: elle siège aussi bien au niveau des artères des membres que des vaisseaux nourriciers des viscères. La localisation à l'aorte est très rare. Par contre ces anévrismes se produisent volontiers sur les artères viscérales de l’abdomen et donnent lieu alors aux plus grandes dif-

ficultés de diagnostic. Ils se développent également au niveau des artères cérébrales ou cérébelleuses sur les troncs vasculaires principaux. Ils peuvent alors déterminer des signes de tumeur intracranienne ; plus souvent ils sont latents jusqu'à leur rupture qui entraîne une mort rapide par hémorragie cérébrale ou méningée. Ces anévrismes peuvent également siéger sur les différentes artères des membres; dans ce cas on suit leur évolution qui est très particulière, ils apparaissent d’une façon rapide, se développent en quelque sorte sous les yeux et sous les doigts du médecin, atteignent un certain volume et peuvent ensuite régresser légèrement. Enfin signalons un dernier caractère des anévrismes de l’endocardite infectieuse subaiguë : leur fréquente multiplicité.