FORMES CLINIQUES

Suivant que l'infection se complique plus ou moins d’un certain degré d’asystolie, les différentes formes cliniques que peut prendre l’endocardite infectieuse subaiguë varient depuis la forme pure, où l'infection est tout, jusqu'à la forme asystolique où elle n’est plus rien en passant par toutes les formes compliquant une cardiopathie ancienne. Quand l’endocardite infectieuse s’abat sur le cœur droit, son retentissement surla petite circulation donne lieu à une symptomatologie un peu spéciale que nous décrirons avec la forme pulmonaire. Enfin la grossesse créant au cœur une prédisposition particulière du terrain, nous étudierons en dernier lieu la forme gravido-cardiaque de cette affection. |

Dans la forme pure, les symptômes locaux de l’endocardite infectieuse subaiguë sont absents; on ne trouve souvent aucun signe physique ou fonctionnel d’une lésion cardiaque. L’infection latente de l’endocarde semble ne réagir ni sur les valvules, ni sur le myocarde sous-jacent, mais tend alors à l’envahissement de l'organisme tout entier. Tout se passe en effet dans le sang et à la périphérie du système vasculaire : lhypertrophie de la rate, les éruptions diverses, les embolies des membres et des viscères demanderont alors une étude particulièrement attentive pour être rapportées à leur véritable cause. En somme le cœur n'est ici que le point de fixation des microbes, tel

utérus dans la fièvre puerpérale, et l’endocardite infectieuse subaiguë apparaît comme une simplé étape de l'infection générale de l’organisme.

Il en va tout autrement quand elle complique une cardiopathie mitrale. Ici des embolies, survenant parfois dès le début de l'affection, dominent bien la scène par leur fréquence et leur généralisation ; mais l'oreille ne tarde pas alors à percevoir à lauscultation la cause de ces infarctus; une inflammation de la valvule mitrale éteinte depuis longtemps s’est rallumée soudain, apportant souvent aux signes physiques restés fixes jusque là un timbre et une intensité nouvelles: les souffles peuvent devenir piolant, râpeux, grinçant, prendre un timbre musical, présenter des propagations anormales. Parfois les variations des signes d’auscultation sont moins manifestes ; mais la mitrale réagit toujours fortement et il peut arriver que le cœur déjà surmené succombe. L’asystolie s’ajoute ici à linfection avec son cortège de congestion veineuse et d’œdème. Vient-elle à dominer le tableau clinique? l'endocardite prend alors la forme asystolique que nous étudierons tout à l'heure.

Quand l’endocardite infectieuse subaiguë complique une ancienne lésion aortique, l'affection est identique, son évolution et ses conséquences toutes semblables. Cependant quand au lieu d'évoluer sur l’orifice aortique d’un ancien rhumatisant, l’endocardite se fixe sur des valvules secondairement touchées par l’artério-sclérose, nous n’assistons plus au réveil d’une infection, mais bien à une greffe microbienne sur un point de l'organisme que des troubles antérieurs avaient rendu particulièrement vulnérable.

Quoi qu'il en soit, dans ces deux formes mitrale et aortique, l'affection peut prendre un masque tout spécial, évoluer assez lentement pour être presque toujours méconnue, mais S'abattre sur un cœur déjà si profondément atteint que le muscle cardiaque ne tarde pas à céder : une sorte de parésie inflammatoire, réflexe ou autre, s’installe et l’asystolie se déclenche, les œdèmes, les congestions veineuses, les troubles hépatiques et rénaux dominent la scène accompagnés de dyspnée et de tous les signes physiques de la lésion cardiaque. Nous assistons alors non pas à une asystolie mécanique, mais à une asystolie que Bard, en 1892, dénommait déjà asystolie inflammatoire. L’infection est ainsi à l’origine de bien des asystolies. Nous n’en voulons pour preuve que le simple examen microscopique: « Il montre que dans les cas où les malades ont succombé à des phénomènes asystoliques, on se trouve presque toujours en présence d'un processus inflammatoire actif, subaigu ou chronique mais toujours présent alors que l’on croit d'ordinaire trop facilement à l'existence de lésions cicatricielles, simple reliquat d'une inflammation éteinte. »

Quand linfection se localise sur le cœur droit elle donne lieu à une symptomatologie un peu particulière faite ici encore de deux sortes d'accidents : des accidents d'infection, embolie et thrombose, ‘et des accidents de stase, dyspnée et dilatation du cœur. Mais ces accidents sont strictement limités à la petite circulation. Les crachats hémoptoïques, les foyers pulmonaires montrent que des infarctus plus ou moins

étendus ou multiples, sont constitués dans le territoire de l'artère pulmonaire, mais il ny a pas de congestion veineuse généralisée, pas d’œdème, pas de gros foie. Il en va ainsi jusqu’au jour où le cœur gauche se prenant à son tour, la maladie évolue vers une forme mixte où se combinent la formation aortique ou mitrale et la forme pulmonaire.

Il nous reste enfin à considérer une dernière forme d'endocardite infectieuse subaiguë : la forme gravidocardiaque. Sans doute l'infection n'est-elle pas en cause dans tous les accidents cardiaques pouvant survenir au cours d'une grossesse : l'hypertension du travail et de la délivrance, les troubles nerveux, la toxicité plus grande du sang, les cardiopathies anciennes suffisent parfois à les expliquer. Maiselle est bien souvent leur cause unique comme l’ont bien montré dès 1908, MM. Gonnet et Froment, de Lyon. Les endocardites infectieuses subaiguës de la grossesse, évoluant comme de simples asystolies gravidiques ont généralement des allures insidieuses et leur début passe presque toujours inaperçu. Elles ne sont souvent reconnues en clinique que « lorsque la survenance brusque d’une paralysie ou d’une embolie pulmonaire met le praticien sur ses gardes », car le tableau reste celui d’une asystolie banale, exception faite pour la température qui dépasse toujours légèrement la moyenne.