CHAPITRE m

Symptomatologie, Marche, Terminaison, Complication.

L'endocardite est rarement simple, isolée; le plus souvent il existe une maladie concomitante. Tantôt on l'observe comme manifestation ou comme complication de certaines maladies g-énérales, tantôt elle est associée, soit primitivement, soit consécutivement à d'autres phleg-masies, presque toujours viscérales. Il en résulte, au point de vue de la symptomatologne, qu'il est souvent difficile de disting-uer ce qui appartient en propre à l'inflammation de l'endocarde. La péricardite surtout coïncide fréquemment avec l'endocardite, et de l'association de ces deux affections, attaquant le même org^ane, donnant lieu à des troubles fonctionnels analogues, résulte une difficulté presque insurmontable pour donner une bonne description des phénomènes morbides particuliers à chacune d'elles. Néanmoins, comme l'endocardite a pu être observée un certain nombre de fois à l'état simple , dég-ag'ée de toute complication, il est possible de donner une description assez exacte des symptômes qui lui sont propres. Mais il faut bien se rappeler que, dans la g'rande majorité des cas, cette description ne sera pas conforme à la réalité, etque ces symptômes seront ou modifiés ou masqués par ceux de l'affection concomitante.

Nous exposerons donc la symptoniatolog-ie de l'endocardite en g"énéral, sauf, lorsque nous décrirons l'étiolog'ie, à revenir sur les particularités que peut présenter chacune des variétés de cette affection. Nous étudierons

1866. — Manineau. 4

successivement cette maladie : 1° à l'état aig-u ; 2" à l'état chronique.

1° Endocardite aiguë. — Deux points sont à considérer dans l'endocardite aig-uë :

D'une part, nous avons une affection de nature inflammatoire portant sur l'organe central de la circulation et donnant lieu à la fois à des troubles fonctionnels et aux symptômes g'énéraux communs à toutes les inflammations ; d'autre part, nous avons presque toujours une altération des valvules (qui n'est, il est vrai, qu'une conséquence de l'inflammation , mais qui , déterminant des modifications dans le jeu et dans les vibrations de ces org'anes , apportera dans les bruits du cœur des chang-ements correspondants) que l'oreille pourra percevoir.

Nous aurons donc à décrire plusieurs ordres de symptômes : les uns sont locaux (nous les disting-ueronstcn ■symptômes fonctionnels et en sig-nes physiques) , les autres sont g'énéraux. C'est en parlant de ces derniers que nous exposerons Ja série des phénomènes g'raves qui donnent parfois à l'endocardite aig-uë un cachet tout particulier, et qui semblent correspondre à une altération anatomique spéciale.

Il est à remarquer toutefois que les groupes de symptômes que nous venons d'établir se touchent par beaucoup de points, et que notre division est loin d'être parfaitement exacte. C'est ainsi que l'état du pouls, la violence de l'impulsion du cœur, peuvent être étudiés aussi bien parmi les troubles fonctionnels, les sig-nes physiques, que parmi les symptômes g'énéraux, etc. Mais, rnnime cette division offre des avantag-es réels, nous la maintiendrons, tout en reconnaissant ses imperfections.

Début. — Le début de l'endocardite aig-uë est souvent difficile à constater, surtout lorsque l'inflammation est d'abord peu intense ou qu'elle survient dans le cours d'une autre maladie. Dans le dernier cas, on ne la reconnaît souvent qu'après la disparition de la maladie primitive. Il est possible pourtant qu'il existe déjà quelques sig-nes physiques appréciables; mais l'attention du médecin n'étant appelée par aucun trouble fonctionnel, il nég-lig-e l'exploration du cœur, et l'endocardite reste inaperçue.

D'autres fois, l'affection est réellement latente, et ce n'est que long-temps après son début, lorsque déjà l'altération valvulaire est très-avancée, qu'elle se manifeste par quelques symptômes appréciables.

Plusieurs auteurs ont dit avec M. Bouillaud qu'en g-énéral, lorsque l'endocardite survient dans le cours du rhumatisme articulaire aig-u, on constatait une recrudescence dans les symptômes g'énéraux de l'affection primitive. Ce fait est surtout très-accusé lorsqu'une autre inflammation , la péricardite par exemple , se joint à l'endocardite. Quoi qu'il en soit, lorsque l'endocardite est une fois établie, on observe le plus souvent des troubles fonctionnels assez notables qui attirent l'attention du côté du cœur.

La douleur précordiale a été notée dans un certain nombre de cas, augmentant même parfois à la percussion ; mais son existence est très-rare, et quand elle se rencontre elle est due le plus souvent à une péricardite concomitante ou même à une pleurésie. Du reste, cette douleur s'expliquerait difficilement, car on sait que la membrane interne du cœur ne possède qu'une sensibilité très-obtuse.

La douleur est remplacée le plus souvent par une

sensation de g-êne, de pesanteur derrière le sternum ou même au creux épig-astrique ; cette sensation est parfois plus prononcée, et, au lieu de constituer un simple malaise, devient une véritable an<>-oisse très-pénible.

Plus rarement c'est une sensation de chaleur au même niveau, ou bien encore il semble aux malades que leur cœur soit trop volumineux et sur le point d'éclater.

A l'anxiété précordiale se joig-nent habituellement des palpitations appréciables et pour le malade et pour le médecin ; elles reviennent souvent à des intervalles très-rapprochés , aug-mentent ou se reproduisent au moindre mouvement ou sous l'influence des émotions les plus lég-ères , et dans quelques cas elles sont assez intenses pour que chaque pulsation cardiaque soit douloureusement ressentie. Ces palpitations correspondent en g-énéral à des contractions énerg-iqucs du cœur perceptibles à la main et à la vue, mais d'autres fois, au contraire, elles contrastent avec la faiblesse du cœur, dont les contractions sont molles et sans énerg-ie. Dans ce cas, à moins de complication de péricardite, il faut admettre qu'il existe un trouble notable dans la circulation cardiaque, et que le cœur, impuissant à lutter contre les obstacles, s'affaisse et s'épuise. C'est alors qu'on voit souvent survenir les phénomènes g-énéraux graves sur lesquels nous insisterons plus loin, et qui peuvent amener à leur suite des défaillances et même la syncope.

La circulation cardiaque ne peut être troublée sans qu'il en résulte un retentissement notable sur la circulation pulmonaire, qui devient embarrassée, le retour du sang" vers le cœur ne s'effectuant qu'avec difficulté. Aussi existe- t-il presque toujours de la dyspnée et une oppression plus ou moins marquée. Dans d'autres cas

plus g-raves, les mouvements du thorax sont pénibles, douloureux même, et la g'êne de la respiration peut aller jusqu'à l'orthopnée.

S'il est vrai que ces troubles, en général , résultent

de la difficulté de la respiration pulmonaire, il arrive souvent aussi que ces phénomènes se produisent sans qu'il existe aucune altération apparente du côté des poumons.

Signes p/it/siqnes. — Nous arrivons maintenant à l'étude des sig-nes physiques. Ce g-roupe de phénomènes morbides a certainement beaucoup plus de valeur que les symptômes précédents, qui ne peuvent fournir que des présomptions, tandis que l'existence des sig-nes physiques^ de l'un d'eux surtout, constitue une presque certitude.

Les sig'nes physiques sont fournis par le toucher, la vue, la percussion, l'auscultation.

Par le toucher, on peut apprécier le choc du cœur, celte impulsion forte et énerg"ique dont nous avons parlé cidessus et qui existe surtout pendant les accès de palpita- . lions : il semble parfois que le cœur soit tout à fait superficiel et séparé de la main par un très -faible intervalle; d'autres fois, au contraire, ce sigme manque complètement lorsque le cœur épuisé a perdu toute vig-ueur.

C'est aussi par la palpation , par l'application de la main sur la rég'ion précordiale, que l'on constate ce frémissement vibratoire, frémissement cataire de Laënnec, qui manque assez souvent, mais qui, lorsqu'il existe, est déjà un indice probable d'une lésion valvuiaire.

La vue ne donne, en g^énéral, que peu de renseig'nements Nous n'insisterons pas sur la voussure prêcor-

diale, qui avait été donnée par M. Bouillaud comme propre à l'endocardite dans un certain nombre de cas. Lorsque cette voussure est observée à l'état pathologique, elle appartient à peu près constamment à un épanchement dans la cavité du péricarde. Les battements du cœur et l'impulsion cardiaque pourront aussi être très-appréciables à la vue. C'est ainsi que la main, la tête de l'observateur, sont parfois soulevées assez fortement à chaque systole du cœur pour que l'œil puisse disting'uer très-nettement les mouvements, La paroi thoracique elle-même peut être ag-itée de mouvements correspondants au choc du cœur.

Lq. percussion ne donne, le plus souvent, que des résultats peu positifs. M. Bouillaud a sig-nalé, il est vrai, une aug-mentation dans l'intensité et l'étendue de la matité que la rég'ion précordiale offre à l'état normal. Il attribuait ce phénomène à la cong-estion , à la turg-escence du cœur sous l'influence de l'inflammation, mais les chiffres mêmes qu'il a donnés (variant entre 4 et 16 pouces) sont déjà une preuve certaine que ce phénomène doit être attribué à la péricardite. Il est possible pourtant qu'à une certaine période de l'endocardite, le cœur, g-êné dans ses mouvements et ne pouvant plus chasser tout le sang* qu'il contient, se dilate, et, occupant alors un espace plus considérable, donne lieu à une étendue plus g-rande dans la matité.

Il peut arriver , ainsi que l'a avancé Skoda , qu'au bout de peu de jours, le dég-org-ement des veines puhnonaires ne pouvant s'effectuer à cause des lésions de l'orifice mitral, il en résulte une stag-nation du sangdans la circulation pulmonaire, et de là dans les cavités droites du cœur qui ne se vident plus que d'une manière incomplète et se dilatent passivement. On com-

prend qu'alors la inatité précordiale soit exag'érée transversalemeiiL Tout récemment, M. Gouraud (1) a appelé de nouveau l'attention sur cette influencé pathog'énique des maladies pulmonaires sur le CCéUr droit. Dans tous les cas, l'étendue de cette matité sera toujours circonscrite dans des limites assez restreintes.

Ajoutons enfin que ce mode d'exploration a été trèsdouloureux chez certains malades, mais peut-être fautil encore attribuer ce phénomène à la péricardite.

Nous arrivons maintenant aux sig-nes les plus importants, à ceux fournis par Y auscvltation. Ils sont le résultat de la lésion des valvules ou des orifices du cœur, et si, comme on l'a observé, dans quelques cas trèsrares, les valvules n'étaient pas comprises dans l'inflammation de l'endocarde, ces sig-nes physiques manqueraient ou seraient bien peu accusés. Quelques auteurs ont avancé, il est vrai, que le frottement du sang- sur l'endocarde, épaissi et rug^ueux, pouvait, en l'abséncé de toute altération valvulaire, donner lieu à un bruit anormal, mais le fait aurait besoin d'être mieux démontré.

Nous n'avons pas à insister sur le mode de production des bruits anormaux déterminés par l'endocardite; nous dirons seulement qu'une valvule épaissie, ramollie , couverte des produits de l'inflammation , ne pourra pas vibrer comme une valvule saine. Ces différences dans les propriétés physiques des valvules se traduiront à l'oreille par des différences dans le timbre et l'intensité des brui/s du cœur. De même les chang-ements dans la forme et les dimensions des cri fîces, etc., pourront être l'orig-ine de bruits anormaux.

Dès le début de l'endocardite, alors que îes valvules

M) Thè«é de Paris, 18(îS.

reçoivent les premières atteintes de l'inflammation , on constate parfois, pendant la systole, un retentissement métallique très - rapproché de l'oreille. Dès ce moment, l'impulsion du cœur peut être perçue dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal, et ce fait peut s'expliquer non par la turg^escence du cœur occupant une plus o-rande étendue (Bouillaud), mais plutôt par l'irritation de cet org-ane, dont l'énerg-ie est plus prononcée.

Bientôt on constate d'autres sig'nes plus marqués: les deux bruits du cœur, quelquefois un seul, deviennent plus sourds^ voilés et comme empâtés; il semble que les valvules, épaissies, n'aient plus toute la liberté de leurs mouvements.

Enfln, à une période plus avancée, le premier bruit n'est plus entendu et se trouve remplacé par un souffle presque toujours doux d'abord, mais qui, au bout de quelque temps, peut devenir plus intense et se prolong-er pendant tout le petit silence. On l'a vu dans certains cas offrir tous les caractères des bruits de râpe, de scie, de lime, et même s'accompag'ner d'un véritable bruit musical.

L'existence d'un souffle au second temps est un fait plus rare dans l'endocardite aig-uë. Lorsqu'il existe, ce second souffle indique une insuffisance aortique, insuffisance aig-uë qui alors peut reconnaître pour cause' soit, exceptionnellement, une déchirure des valvules syg-moïdes, soit, le plus souvent, la présence de concrétions fibrineuses ou pseudo-membraneuses empêchant le rapprochement complet de ces organes. Des adhérences pourraient produire le même résultat.

Le siég-e du souffle n'a pas, dans l'endocardite aig-uë, l'importance qu'on lui attache dans les altérations chroniques des valvules. La raison en est dans la multipli-

cité des lésions qui le déterminent. Presque toujours, c'est au niveau des orifices du cœur que ce murmure est perçu, et tantôt il se prolong-e vers la pointe, tantôt dans les vaisseaux, le long- de l'aorte et même dans les vaisseaux du cou, selon qu'un ou plusieurs orifices sont envahis par les lésions d'orig-ine inflammatoire.

Ce souffle présenterait, selon M. Sidney Ring-er, cité par MM. Hardy et Béhier, cette particularité qu'il peut être perçu dans toutes les positions du malade, mais surtout lorque le sujet est assis ou debout.

Il est très-difficile, du reste, de déterminer si le bruit anormal a son siège dans le cœur g-auche ou le cœur droit, mais l'anatomie patholog-ique nous a montré que dans la g-rande majorité des cas les cavités gauches sont le siège de l'inflammation.

Ce- souffle, du reste, peut offrir dans le cours de la maladie des variations non-seulement dans son intensité, dans son timbre, ce qui tient aux changements qui se produisent dans les lésions des valvules ou des orifices , mais encore dans son siég-e et dans son mode de propag^ation. C'est ainsi qu'on voit parfois diminuer rapidement le bruit du premier temps alors qu'apparaît un souffle au second temps. Dans certains cas même, un souffle qu'on avait nettement perçu la veille peut avoir disparu le lendemain pour se reproduire de nouveau, peu de temps après. D'autres fois, il se propag-e dans la direction de l'aorte, quand quelques jours auparavant il avait son maximum d'intensité à la pointe.

Le pouh offre presque toujours, dans l'endocardite, des caractères importants à considérer. Il est en rapport non-seulement avec la réaction fébrile due à l'inflammation, mais aussi et surtout avec le trouble fonctionnel de l'organe central de la circulation. Sa fréquence est toujours exagérée, et on peut compter 90, 100, 120,

140, et même quelquefois 160 pulsations. Tantôt fort, vibrant, plein, correspondant parfaitement à l'appareil fébrile et à l'énerg-ie des battements du cœur, il est chez d'autres malades peu développé, petit, filiforme, lors même que les contractions du coeur sont violentes et faciles à percevoir. Quelquefois il manque, bien que l'impulsion cardiaque soit constatée. Rarement il a été trouvé dicrote [bis feriens). Ordinairement il est impétueux, bondisi^ant, même en dehors de toute insuffisance aortique. Dans les cas un peu intenses on le trouve fréquemment inég'al et irrég-ulier ; enfin, il peut oflPrir des intermittences plus ou moins rapprochées, surtout à la dernière période, alors qu'apparaissent d'autres symptômes g'raves.

Ces variations, que nous venons de sig*naler dans l'état du pouls , tiennent à plusieurs causes. Les concrétions polypiformes, les dépôts de produits fibrineux ou pseudo-membraneux sur les valvules , les adhérences de ces org'anes, peuvent diminuer le volume de l'ondée sang'uine et l'énerg-ie de la pulsation artérielle, bien que le cœur se contracte violemment.

Ce contraste entre l'état du pouls et les battements cardiaques constitue toujours un symptôme g-rave et annonce un trouble profond de la circulation du cœur.

Symptômes généraux. — Dans la plupart des cas d'endocardite aig-uë, il existe une réaction fébrile assez prononcée. C'est du moins l'opinion de M. Bouillaud et de la majorité des auteurs qui ont traité cette question. Tl faut reconnaître toutefois qu'il existe un certain nombre d'observations dans lesquelles cette réaction fébrile a manqué ou n'a présenté qu'une faible intensité. Ordinairement la fièvre est modérée, etce n'est pas toujours à elle qu'il faut attribuer cette fréquence extrême du pouls,

pouvant aller jusqu'à 160 pulsations, qu'on a notée dans plusieurs observations. Presque toujours on sig-nale une aug-mentation notable de la température du corps, appréciable et pour le malade et pour le médecin. L'appétit est nul ou notablement diminué, la lang-ue épaisse et recouverte d'un enduit blanchâtre, la soif vive.

Il y a, en même temps, un peu de cépbalalgne, de l'insomnie-la nuit, parfois des rêves pénibles, des réveils en sursaut et, dans certains cas même, un véritable déhre. On trouve sig-nalés aussi, dans les auteurs, des éblouissements, des tintements d'oreille dont les malades se plaig^naient assez souvent. D'autres fois ce sont de lég-ers mouvements convulsifs.

Lorsque l'affection arrive à sa dernière période et doit avoir une terminaison fatale, on voit survenir une série de symptômes g'énéraux graves, variant quelque pou suivant les cas, mais presque toujours indices d'un trouble profond de la circulation et de la res[iiration. Tels sont : l'anxiété extrême, la jactitation, les sueurs froides, la pâleur du visag'e, avec tiraillement des traits, une expression indéfinissable de terreur, d'effroi, et aussi les sig'nes d'une asphyxie avancée, tels que la cyanose, l'aspect livide des lèvres, la saillie des g'iobes oculaires, l'orthopnée, l'œdème des pieds ou même de tous les membres inférieurs, etc. ; enfin des convulsions, des spasmes viennent souvent compléter ce tableau, dont la syncope peut être le dernier terme.

Nous venons d'exposer la symptomatolog-ie habituelle de l'endocardite aig-uë; il est facile de voir que, s'il est vrai que ces symptômes présentent souvent beaucoup de g-ravité, au moins ils n'offrent rien qui ne puisse être en rapport avec la nature purement inflammatoire de la maladie, et ne trouve son explication dans les lésions de l'endocarde. Il n'en est pas de même pour certains cas

dans lesquels les symptômes locaux, restant à peu près les mêmes ou étant beaucoup moins accusés, on voit se développer des accidents g-énéraux graves conduisant à la mort et ne trouvant nullement leur explication dans l'étendue et la nature des lésions cardiaques.

Les observations de cette nouvelle forme d'endocardite sont encore peu nombreuses; il en a déjà été question ci-dessus, nous n'y reviendrons qu'au point de vue des symptômes. Disons d'abord que ces phénomènes morbides offrent une assez grande variété et diffèrent assez notablement suivant les cas. Aussi a-t-on voulu disting'uer dans cette affection plusieurs formes secondaires basées sur la prédominance de tel ou tel groupe de symptômes. C'est ainsi qu'on a proposé des variétés typhoïde, pyohémi(|ue, cholérique, intermittente, ictérique. Mais, comme l'ont fait la plupart de ceux qui se sont occupés de celte question, on peut ramener ces formes à deux principales, qui sont : i° la typhoïde, 2" /a pyohémiqiœ.

Dans l'une comme dans l'autre, on observe des phénomènes ataxo-adynamiques bien tranchés; mais, tandis que dans la forme typhoïde ces symptômes représentent presque à eux seuls tout l'étal morbide, dans la forme pyohémique ils s'accompagnent de frissons violents revenant sous forme d'accès. Les malades sont atteints très-rapidement, tantôt au miheu d'une santé parfaite, tantôt pendant le cours d'un rhumatisme articulaire aig^u, dans l'état puerpéral, etc. Alors on voit se développer, dans la variété typhoïde, une fièvre intense avec chaleur de la peau, pouls fébrile, souvent dicro te , céphalalg-ie , abattement des forces, stupeur, diarrhée et météorisme ; la langue est sèche, fuligineuse ; les narines sont pulvérulentes ; il existe du subdélirium, quelquefois du délire bien caractérisé; la rate

— tiS —

est volumineuse ; parfois un catarrhe bronchique se développe; des taches ecchymotiques, des sudamina apparaissent sur la peau. On ne trouve presque jamais des taches rosées lenticulaires.

Dans la seconde forme (pyohémique) apparaissent des frissons souvent très-prononcés, suivis de chaleur et de sueur; ces accès reviennent à des intervalles quelquefois assez rég-uliers pour qu'on ait pu croire à une fièvre intermittente, ordmairement ils sont assez irrég^ulièrement espacés. L'état g-énéral reste g-rave entre ces accès et la fièvre persiste. Les symptômes ataxo-adynamiques existent comme dans le premier cas.

Descrampes ont été observées plusieurs fois, et, jointes à des vomissements souvent incoercibles, aune diarrhée abondante, ont fait admettre par quelques auteurs une forme cholérique. Cette ressemblance avec le choléra a paru d'autant plus frappante qu'on a vu les symptômes gastro-intestinaux disparaître ou diminuer sensiblement pour être remplacés par une sorte de réaction avec des troubles cérébraux, du coma qui persistait jusqu'à la mort.

D'autres fois, un ictère plus ou moins foncé vient compUquer cet ensemble de symptômes, apparaissant ordinairement quelques jours après le début de l'affection, et lorsque déjà la plupart des autres phénomènes g-raves ont été observés.

Des hémorrhag-ies ont été sig-nalées , quoique rareremenl, à la surface des muqueuses , et la peau ellemême peut, comme dans le cas de MM. Dug'uet et Hayem, être le siég-e d'éruptions hémorrhagùques ou purulentes.

Nous rapportons cette observation dans son entier, parce qu'elle nous 'a paru dig-ne d'être si^^-nalée à deux points de vue : d'une part, l'anatomie patholog>ique (à la-

quelle nous avons fait déjà des emprunts), d'autre part, la symptomatolog'ie, y sont relatées très-complétement et offrent des particularités très -intéressantes qui, du reste, ont été très-bien mises en lumière par ces observateurs disting-ués.

OBSEIWATION III (1).

Phénomènes typhoïdes; pn-umonie double; endopéricardit(> ; éruptions pétéchinles . adynamie ; mort rapide ; autopsie ; myocardile ; altérations du foie et des reins ;' endopéricardite ulcéreuse ; infarctus héinorrhagiques et puriformes dans la peau, Ittissu cellulaire, les r.'nns, 1p cerveau d 1" pou non.

Le notnint; X..., à ;é de 13 ans, ramoneur, entre, le vendredi 14 avril à l'hôpital des Enfauis, salle Saint-Jean, n" 25, dans

le service de M. Boucliul.

Cet enFanl, d'une conslilutiqn ('orte, né à Paris, de parents bien portants, n'avait jnmais eu ni rliiimatisme, ni aucune maladie sérieuse, quand il fulpris, il y a trois jours, de perte d'appétit, d'aPfaiblissemenL général, et enfin d'un point de côté violent à droite, cequi détermina son enirée à l'Iiôpital.

Il vint à pied, conduit par une voisine, et se plaijjnanl de sa douleur de côté; mais il marchait péniblement. Ausculté au moment même de sou arrivée, à la visite du matin , on crut à une pleurésie droite au début, et on lui appliqua deux sangsues. On ne remarqua rien sur les mains ni sur le visage.

A la visite du soir, les sangsues avait coulé assez abondamment. L'enPauL, couché dans le décubitus dorsal, répond bien aux questions qu'on lui adresse, et n'accuse plus qu'un brisement général; mais on voit s'opérer sur tout le corps une éruption singulière.

Au visage, 5 la commissure droite des lèvres, sur la joue gauche, existent des papules dont la grosseur varie d'une lentille à une têle d'épingle : elles sont groupées au nombre de quatreou cinq ; çà et là, sur le front et le reste du visage, on distingue encore de petites taches rouges comme ecchymotiques.

Sur le cou, le tronc, les membres inlerieurs et supérieurs , se voient disséminées, comme dans une varioloïde très-discrète, des paj)ulcs rouges, ayant pour la plupart un sommet non déprimé, conique, et renfermant une goutteleltc de matière puriforme; raaisces pustules sont petites comme des grains de miliaire.

(1) Présentée à la Société de biologie, 1865, par MM. Duguet et Hayem.

Plusieurs iloi,;lsel orteils oFF. enl à leur extrémité une sorte de lourniole dont le pus est mélant;é de matière saDjïUuiolente noiratie sans qu'il y ail aucunement d'aréole inilammaloire au pourtour. Les faces dorsales des pieds el des mains surtout sont couvertes d'une quinzaine de taches rouges, larges de 3 à 5 millimètres, à contours irréguliers, papuleuses au centre, quelques-unes même surnumlees d'une petite vésico-puslule non déprimée et ne h'eFFaçanl pas sous la pression dn doigt. Les Faces infimes des mains et des pieds présentent d'ailleurs des taches d'un rouge sombre, sous-épidermiques, disséminées, entièrement semblables à cellesqui précèdent réruption varioHque dans ces parties, sans extravasalion sanguine bien mani- Feste, sans aspect purulent bitMi marqué.

Avec cela, on ne note rien ni à la percussion ni à l'auscultation du cœur, rien non plusà la |>ercussiouni à l'auscultatioa des poumons, bien que l'on soit en garde de ce côté.

La peau est niorlérémeul cliaude, les sueurs abond.mtes. principalement au visage; le pouls Fréquent, dépressible : les sens el l'intelligence en apparence intacts. Il n'y a pas de vomissement, pas de diarrhée; la langue est humide, un peu large, couverte d'un enduit blanchâtre peu épais, sans Fuliginosités; la soiFFréquenle, pas d'ictère.

La nuit se passe avec de l'agitation et du délire.

Le lendemain , à la visite du matin , on constate un aballement considérable; il y a eu épistaxis peu abondante.

L'éruption a augmenté sans mieux se caractériser, et d'ailleurs rhyi)0thèse d'une varioloïde discrète grave (le sujel élai< bien et dû r.ent vacciné) n'était pas admissible. Chaque orteil préseule à l'extrémité unguéale une sorte de lourniole l essemblant plutôt à une petite plaque ecthymato-gangréneuse, el au-dessus de la malléole droite existe un Foyer fluctuant gros comme une noiselte, placé dans le tissu cellulaire sous-cutané.

La langueest limoneuse, humide; il n'y a pas eu de vomissements; lasoifesl vive, le ventre ballonné, non douloureux, une garde-robe.

Les bruits du cœur sont un peu voilés, sans matité exagérée; rien à droite du thorax; mais, à gauche, submalité dans les deux tiers inférieurs et postérieurs, souFfle tubaire sous l'omoplate et à l'aisselle droite, el bronchophonie très-prononcée. On ne retrouve pas ces phénomènes en avanl.

La peau est chaude, les sueurs abondantes, le pouls dépressible, à 140.

La connaissance est un peu moins nelîe, l'alaxie el l'adynamie plus marquées.

Les urines, examinées par la chaleur el l'acide nitrique, précipitent abondamment de l'albumine.

On pease à uue pneumonie typhoïde; mais, en raison de celle éruption ecthymalo gangréneuse, l'idée d'un empoisonnement par absorption d'aliments ou de matières septiques paraît plus vraisemblable.

Le soir, 15 avril, l'état grave a augmenté considérablement; il Paul renoncer à voir une éruption caractéristique quelconque, on est dominé par l'état général.

Le ventre est couvert de sudamina.

Le cœur mesure en raalité 0 centimètres environ en tous sens ; la voussure précordiale est assez marquée; la main, appliquée sur cette voussure, perçoit un Prémisseraent vibratoire intense qui correspond à un Pi ottement péricardique également intense entendu par l'oreille. Les bruits propres du cœurdisj)araissent dans le lointain, et il devient impossible de les étudier

De plus, le poumon droit oPPre lui-même delà submatité et du soufPle avec broucliophonie, comme le poumon gauche.

LasoiPestintense, l'élatdu pouls reste le même. La nuit a été agitée, moins que la précédente ; maisla perte de connaissance est complète, les paroles incohérentes; il y a des soubresauts de tendons.

Le lendemain, 16, à la visite du malin, aggravation considérable; tous les orteils et les doigts ont leur extrémité marquée d'une tache noire verdâtre ; à la plante des pieds, à la paume des mains, existenl des ecchymoses.

L'état du cœur et des poumons reste le même ; mais à droite le souFEle est devenu voilé; il est remplacé par du ràlesous-crépitant à fines et grosses bulles.

Le malade ne prend plus de nourriture , il meurt dans cet état à une heure de l'après-midi.

Autopsie trente-quatre heures après la mort.

Le cadavre est en pleine pulréPaction , au point que la chaleur s'y trouve très-appréciable à la surPace et dans les cavitée intérieures. Les papules de tout le corps ont pàti et en partie disparu. Le tissu cellulaire sous-cutané est distendu par des gaz putrides qui donnent au cadavre un aspect emphysémateux général.

En incisant la peau au niveau des taches ecchymotiques qu'elle présentait, et que l'on retrouve en cherchant au milieu des marbrures livides, on trouve des capillaires gorgés d'un sang noir et distendus, quelquefois une exlravasatiou sanguine, une péléchie véritable, sous-épidermique ou intradermique. Plus profondément dans les aréoles de la face profonde, des espèces de bourbillons faciles à énucléer en une masse boueuse Portement teintée de sang. Au-dessous de la m dléole externe droite, c'est un foyer puriforme de celte sorte que l'on retrouve. De même au pourtour de chaque

extrémilé an|îuéale, mais ici l'iuRltration sanguine est plus abondante encore. Les tissus qui environnent ces petits Foyers ne sont pas plus injectés que les points où la peau est man.feslemenl saine.

Les poumons sont entièrement {{orgés d'un sang noir abondant, relonlés par les anses intestinales dilatées, avec un commencement deputréi'aclion; ils ne crépitent pas,; leur consistance est faible, sans être cassante, ni leur coupe grenue.

Dans le sommet du poumon droit se voit un petit noyaux punforme gros comme un pois. A la base du même côté, plaque de pleurésie pseudo-membraneuse, large de 15 millimètres environ, recouvrant un noyau métastatique diffluent, constitué par une boue sanguinolente, et gros comme une noisette.

Nulle part on ne trouve uue hépatisaiion véritable; c'est une hémopneumonie, comme on en trouve dans la fièvre typhoïde à forme pectorale.

Le péricarde, à son ouverture, reste très-distendu ; on voit deux feuillets de fausses membranes, une pariétale et uue viscérale, faciles toutes deux à séparer de la séreuse, mais reliées l'une à l'autre par de nombreux cordages fibrineux, entre les(|uels existent quelques grammes d'un liquide roussàlre. Le feuillet pariétal est trèsinjecté, mais sans ulcération; les fausses membranes ont une épaisseur de ( à 3 millimètres; elles sont aréolaires et un peu jaunâtres, et occupent toute la hauteur du péricarde. Le feuillet viscéral est un peu plus adhérent aux fausses membranes que le feuillet pariétal ; près de la base du cœur gauche, elles affectent avec le cœur une adhérence tout à fait particulière; à ce niveau en effet, et en enlevant ces fausses membranes, on remarque des perles de substance, des espèces d'ulcérations du péricarde, au nombre de 3 ou 4, larges de 4 à 6 millimètres, longues de 8 à 10, ayant une base peu déprimée, grenue, blanchâtre et mollasse, sous la pulpe du doigt, et un pfiurtour un peu festonné formé par la séreuse qui est comme rongée, sans qu'il y ait au voisinage une congestion plus intense que dans les autres points du cœur.

On ne retrouve point ces ulcérations en aucun autre endroit de la surface du cœur gauche ni du cœur droit.

Le tissu du cœur lui-même est llasque, pâle, jaunâtre en général ; il contient un sang diflluent, ressemblant à de la gelée de groseille, et des caillots grumeleux peu cohérents, sans adhéreac(î et d'un rouge noirâtre uniforme.

A la face interne du ventricule gauche, à 2 centimètres environ des valvules aortiques, sur la paroi interventriculai-e, existe une plaque crémeuse, large de 6 à 8 millimètres, à peu près circulaire, adhérente à une ulcération superficielle de l'endocaide, qui paraît 18CG. — Martineau. 5

comme coupée à l'emportc-pièce à ce niveau. J.es bords de l'uloéralion sonl un peu Festonnés; mais les tissus n'offrent au pourtour rien de remarquable à noter.

Sur l'extrémiLé libre de la face aulérieure de la grosse colonne antérieure, à la même hauteur, existe une ulcération analoifue, un peu moins étendne, couverte de fibrine; cette ulcération contourne le sommet de la colonne et se retrouve en arrière.

Un peu au-dessous des valvules aortiques se voient j^usieurs petits points semblables non encore ulcérés et gros comme une petite lentille; de même, sur la plupart des piliers et des colonnes du cœur gauche et dans leurs inlei valles sur la paroi venlriculaire elle-même, on trouve des points jaunâtres, miliaires, ici simplement épaissis, là arrivés à un commencement d'ulcération. Les valvules aortiques el l'aorte présentent une simple imbibition sanguine. 11 en est de même pour la valvule mitrale; cependant la valvule postérieure renferme, vers son milieu et sur sa face auriculaire, un point large comme une lentille, épaissi, jaunâtre et en voie de s'ulcérer.

Le cœur droit, les oreillettes, n'offrent rien à noter, non plus que leur tissu ; mais, en incisant la paroi postérieure du cœur gauche et quelques-unes de ses grosses colonnes, on trouve dans leur épaisseur des noyaux mal limités dont le volume varie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une noisette ; et en incisant le cœur au sein des ulcérations de ses deux faces, on tombe sur des foyers ramollis de ce genre qui expliquent suffisamment la destruction de la séreuse à leur niveau.

Ces foyers sontgrisâlres, les plus avancés sont faciles à détacher; les autres tiennent encore un peu aux fibres du cœur; leur couleur varie du jaune au blanc verdàtre ; on n'y trouve point de teinte sanguinolente, non plus qu'à leur pourtour, et à première vue ils paraissent formés par une sorte de mortification sur place du tissu même du cœur.

Le tube digestif ne présente guère que quelques follicules isolés de rinlestii) grêle, un peu plus marqués et épaissis, ainsi que quelques plaques de Peyer, mais sans ulcération.

Les reins sont mous, tachetés à la surface d'une foule de grains d'un rouge sombre, et à la coupe ces grains paraissent composés d'une substance jaunâtre diflluente, rouillée ou même teintée de sang pur , ils sont disséminé» en nombre considérable dans les deux subi-lances; leur grosseur ne dépasse pas celle d'un pois; ils sont faeiles à énucléer, et le rein paraît au pourtour comme coupé à l'emporte-pièce.

La raie dilfluente d'une laçon générale présente des points plus

ramollis, mais il est -liFlîcile de se prononcer sur rexisleuc.e d'nne

lésion particulière. 15, Le foie est Hasque, mais résistant ; sa coupe est ferme, brunâtre,

frraisseuse; il ne renferme aucun infarctus.

' Le cerveau offre à sa surface de petits noyaux sanguîno-purulent* assez nombreux: dans la substance grise, à la face inférieure gauche, aux faces supérieures et inférieures droites, on voit sept ou huit petits noyaux que l'on soulève en enlevant la pie-mère et laissant une perte de substance: ces noyaux lenticulaires sont rouges à la périphérie, d'un blanc verdàtre au centre.

A la coupe, on rencontre également dans la substance blanche quelques foyers, mais le cerveau, ferme partout, est criblé de points miliaires rougeâlres ressemblant à de petits infarctus sanguins.

Le corps strié droit renferme un foyer jaune verdàtre gros comme une noisette dans son noyau extraventriculaire. La pyramide antérieure droite du bulbe contient un foyer puriforme lenticulaire; il en existe également plusieurs dans le cervelet.

La moelle n'a pas été examinée.

Examen histologique. — Il a éié fait sur les organer. mous en voie de putréfaction, à l'état frais, et longtemps après, quand on eut essayé de les faire durcir dans l'acide chroraique, ce qui fut très-difficile.

(JcBiir. Le muscle frappe d'abord l'attention : il est mou, friable, difficile k dilacérer, d'une coloration plus paie qu'à l'état normal; il présente dans son épaisseur et sur certains points de sa surface endocardique ou péricardique de petites masses jaunâtres, disséminées, dont la grosseur varie depuis celle d'une petite tête d'épingle fusqu'à celle d'une noisette.

Une préparation des fibres musculaires du ventricule gauche, et dans un point quelconque, fait voir par place des granulations graisseuses qui occupent une partie ou la totalité de l'épaisseur des éléments musculaires; de plus, les noyaux du tissu interstitiel sont augmentés, et certains faisceaux sont séparés l'un de l'autre par une agglomération de petits noyaux entourés de matière amorphe granuleuse.

Dans les points jaunes, on constate une véritable infiltration interfibrillaire par une agglomération considérable de noyaux et petites cellules réunis par une substance amor|)he très-granuleuse ou filamenteuse. La coloration jaune paraît due à des granulations graisseuses fines et abondantes.

Dans les points déjà ramollis, et particulièrement dans les foyers sous-péricardiques décrits, on extrait une sorte de détritus (|ui présente au microscope des éléments nucléaires et cellulaires nom

breux, la plupart granulo-f^raisseux, ayant les caractères de leuco- . ythes ahérés, déhris de tissu cellulo-fibreux sous-péricardique , avec des vésicules adipeuses cniUenaut des cristaux de niar};arine et des fraj^meuls de fibres musculaires dans lesc|uels l'état granuleux a remplacé complètement la slriation. Les dissolvants de la graisse font apparaître un grand nombre dégouttes dégraisse dans la préparation.

Des coupes Faites au niveau des ulcérations et perpendiculairement à leur surface permettent devoir les relations intimes qui existent entre l'altération de l'endocarde ou du péricarde et celle des tissus sous-jacents.

Ou voit que les foyers les plus voisins de ces séreuses ont déterminé d'abord une luméfaclinn diffuse avec état trouble de la séreuse , puis une sorte de fonte gangréneuse du péricarde ou de l'endocarde, et communication du foyer sous-péricardique ou sousendocardique, avec la cavité cardiaque ou du péricarde.

On n'a pu constater ni pus bien lié, ni membrane pyogénique; ce sont des foyers de ramollissement puriforme disséminés dans le cœur, dont les plus superficiels formaient la base des ulcérations de l'endocarde et du péricarde.

Foie. Sur des coupes, on peut juger d'abord de l'inégalité dans le volume des cellules hépatiques , dont les unes sont comme tuméfiées, les autres au contraire déjà atrophiées.

La plupart sont remplies de granulations plus ou moins foncées, et de quelques granulations graisseuses jaunâtres qui masquent le noyau ; elles offrent, en un mot, les caractères d'une sorte d'inflammation parenchymateuse. On ne trouve d'ailleurs dans le foie ni extravasation sanguine, ni infarctus hémorrhagiques ou purulents.

Reins, Différentes coupes des deux reins montrent |)artout une altération commençante dans les canalicules.

Les cellules épithéliales sont remplies de granidations grisâtres masquant le noyau. Dans un grand nombre de tubes, les cellules épithéliales centrales ne peuvent plus être distinguées.

La même lésion existe dans les glomérules de Malpighi. qui présentent sur les coupes un état trouble.

Quelques canalicules sont desquames en partie et remplis seulement de granulations graisseuses, jaunâtres ou brillantes.

Infarctus. Ils ont été étudiés dans le rein et dans le cerveau.

Dans ces deux organe», ils étaient innombrables, et la plupart d'un très-petit diamètre.

Des coupes faites à leur niveau montrent leur délimitation trèsexacte d'avec les cléments voisins.

La pointe du scalpel permet d'enlever la matière de l'infarctus et

de laisser à sa place, au sein de la coupe, une ouverture faite comme à l'emporte-pièce.

La plupart des infarctus sont forlemenl tt-iutés de san|f , d'autres ont déjà une coloration jaunâtre. Ils sont formés par une masse foncée, fibrineuse, au sein de laquelle on voit une grande quantilé de leucocyilies, quelques éléments du sauf[ extravasés, et des vaisseaux irréguliers, foncés, se détachant en lignes presque noirâtres sur les préparations.

Dans le voisinage de ces infarctus, dans le cerveau principalement, un certain nombre de capillaires sont remplis par une masse foncée dans laquelle on distingue encore les globules du sang. Nous n'avons pu jjarvenir, ni par les coupes ni |)ar la dilacération, à isoler d'une manière satisfaisante la matière contenue dans les vaisseaux capillaires, dont l'oblitération a déterminé ces infarctus métastaliques.

Le diamètre très-petit des capillaires oblitérés prouve que l'embiilie, indubitable, a été causée par des particules d'une ténuité trèsgrande, et il est probable que ces pai-ticules se sont entourées dans les petits vaisseaux d'une coagulation secondaire par arrêt de la circulation.

Il est assez fi^éqiienL d'observer des syrnplôines de cong-eslion, d'irritation, du côté des priiicipatix viscères, ou bien c'est une amaurose subite ou même des sig^nes d'oblitération des artères des membres. L'hémiplégie a également été notée dans l'une des observations.

Comme sig'nes locaux, on peut retrouver tous ceux que nous avons énumérés à propos de l'endocardite simple, mais ils sont ot^dinaii^ement moins accusés. Il est des cas pourtant où des particularités remarquables ont été sig-nalées. Ainsi, on a noté (Vulpian et Charcot) le développement i^apide d'un bruit de souffle au second temps et l'apparition d'un pouls bondissant comme dans l'insuffisance aortique.

Quelle est donc la nature des accidents si g-raves dont nous venons do doniiei- la description? A quel ordre de causes les rapporter? .lusqu'ici, dans tous les cas de ce g-enre, on avait trouvé à l'autopsie une allération oon-

stanle de l'endocarde, une perle de substance siég-eant presque toujours au niveau des valvules. Tantôt cette ulcération était isolée, très-nette, sans trace notable d'inflammation au pourtour, et paraissant résulter du ramollissement de la membrane interne du cœur; tantôt elle communiquait avec de petites cavités creusées dans l'épaisseur des valvules épaissies et contenant un liquide purulent ou puriforme. La présence constante de la perte de substance a fait donner à la maladie dans laquelle elle se rencontre le nom d'endocardite ulcéreuse. Senhouse Kirkes, le premier, proposa une interprétation des accidents observés en pareil cas. Pour lui, le transport dans le sang* des particules de la fibrine divisée, dissociée, peut donner lieu à une infection de ce liquide, se traduisant par des phénomènes typhoïdes.

Les observateurs qui vinrent ensuite (Virchow, Cbarcot et Vulpian, Lancereaux, etc.) inclinèrent à penser que cette même intoxication du sang- devait son origine aux détritus résultant de la destruction de l'endocarde et entraînés ég-alement par le torrent circulatoire. Ces particules ramollies, disaient-ils, vont se fixer dans les petites ramifications artérielles qui sont ainsi oblitérées. Il y a, entre cette théorie et celle du transport des g-lobules de pus dans l'infection purulente, une ressemblance frappante; aussi cette dernière affection et l'endocardite ulcéreuse étaient placées sur la même lig-ne.

Mais comment des parcelles, si ténues et si peu abondantes en g'énéral, peuvent-elles être le point de départ d'accidents si graves? Pourquoi le même résultat ne se produit-il pas lorsque d'autres particules étrang'ères plus abondantes (athérome, matière calcaire, fibrine, etc.) sont ég-alement entraînées par la circulation et vont se fixer dans les mêmes points? Pourquoi, dans l'un des cas, y a-t-il un tel retentissement sur l'org-anisme,

tandis que dans l'autre il ne se produit que des lésions purement locales ?

Evidemment, bien des choses restaient inexplicables par cette théorie. Aussi les auteurs dont nous avons parlé ont-ils cherché à démontrer que les ulcérations de l'endocarde sont le résultat d'un processus particulier (processus diphthéritique des Allenjands) qui donne naissance à un détritus puriforme plutôt que purulent, doué de propriétés septiques, et produisant, par son mélang-e avec le sang-, des phénomènes d'infection g-énérale. S'il en est réellement ainsi, on pourra toujours se demander quelle est l'origine do ces propriétés septiques. M. Virchow a trouvé que, dans un cas semblable, le sang- présentait une réaction acide. Peut-être faudraitril attacher de l'importance à ce fait.

En résumé, pour bien comprendre l'endocardite ulcéreuse telle que l'entendent ces auteurs, il est nécessaire de séparer les symptômes déterminés par l'infection g-énérale du sang- et de l'économie des phénomènes locaux produits par les particules détachées des valvules en voie de ramollissement. Ces dernières, en elfet, agissent plutôt par voie mécanique, donnant lieu à des obHtérations du système artériel viscéral {infarctus) et périphérique. Le même effet peut être déterminé aussi^ bien par une endocardite aig^uë ou chronique , tandis que les accidents de la première espèce n'auraient lieu que datis une forme spéciale de l'inflammation de l'endocarde.

Malheureusement pour cette théorie, U existe dans la science plusieurs faits d'endocardite aig<uë à forme typhoïde dans lesquels cette altération spéciale de l'endocarde n'a pas été rencontrée.

Depuis long'Iemps déjà M. Bouill.ud avait vu des malades attemts d'endocardite être emportés rapidement

au milieu d'accidents ataxo-adynamiques , sans que l'autopsie révélât antre chose que les lésions ordinaires de l'endocardite aig-uë simple.

Nous transcrivons ici l'observation, recneillie dans le service de M. Bouillaud, d'un malade qui a présenté des phénomènes morbides tout à fait analog'ues à ceux de l'endocardite ulcéreuse, et à l'autopsie duquel on n'a trouvé qu'une endocardite simple sans ulcération.