OBSERVATION VI

Endopéricardite aiguë ; souffle au premier temps, maximum à la base ; bruit de galO|) ; épistaïis et liémoptj sies ; lésions à rorifice aorliqui-.

Blanc , 35 ans , domestique , entre, le 24 juin l8G2,àla Charité (service de iM. le professeur Bouillaud).

Pas de rhumatisme dans sa famille. Bien portant habituellement. Il y a trois mois, épistaxis presque tous les jours; les forces diminuent, faiblesse dans les jambes. Depuis quatre jours, toux, malaise, hémoptysie, essoufflement.

Elal actuel. Toux asisez fréquente, sèche, rarement suivie d'expectoration; celle-ci est constituée; quand elle existe, pas de cra-

(1) Traité des maladies des enfants, l. I, p. 636, 1853.

clials sarij^iiiiioleiils , non at'rés , d'une cnuleui' foncée, ad liéroiils au vase; diminulion de sonorité au somniel droit, en arrière; retentissement exafifiTé de la voix au niveau de la malité, rien en avant; dyspnée; 28 respirations, peau fraîche, teinte ploml)ée de la Cace ; 10 i pulsations; pouls réjj;ulier, résistant.

impulsion cardiaque exajjérée, haltemenls irréjjuliers, iVémissement cataire. A l'auscullation du cceur, surtout au niveau de la pointe, on enteud un rliythme de galop de cheval. A l demicentimètre du mamelon, en dedans, on entend un hrnit de souffle syslolique, rude , (|ue Ton perd en descendant vers la pointe, et que l'on retrouve en remontant à un , deux travers de doigt audessuH du mamelon; ce souffle duie pendant le petit silence ; par moments, arrêt complet du cœur durant à peine une demi-seconde; dans la cai-otide gauche , on entend très- nettement un hruit de souffle rude, systolique, de durée .égale à celle du hruit cardiaque.

Le deuxième bruit du cœur est aussi fort que le premier; les battements du cœur sont exagérés, surtout par moments ; en outre, ils sont irréguliers; le malade en a conscience.

La inatité mesiire 0,(1 ccntimèires en hauteur, 0,10 centimètres en largeur.

Appétit, langue humide.

Trait einciil . Saignée, 400 grammes; ventouses scarihées , le soir, sur la région cardiaque, 400 grammes.

26 juin. Pouls à flti ; moins d'impulsion cardiaque, les bruits sont moins évidents.

Couenne épaisse de la saignée, peu de sérosité.

Le soir, sensation de faiblesse, crachats sanguinolents mélangés à un peu de mucus, 96 pulsations, pouls assez résistant; langue liumide, jaunâtre.

M. Bouillaud pense qu'il s'agit d'une péricardite pseudo-membraneuse.

Le 27, rhythme moins prononcé, moins d'impulsion cardiaque.

Tru'ucmcnl . Vésicatoire sur la région cardiaque.

Le 28, le rhythme du cœur est à peu près rétabli.

Le 30. Le jeu valvulairc est plus éclatant, plus rude que dans l'état normal (il existe de l'endocardite); pouls à 81, régulier. La matité a diminué : hauteur, 0,09; largeur, O.OG. X la vue, ou ne voit pas très-bien le jeu du cœur, mais on constate qu'il existe une voussure de la région précordiale. A l'auscultation, le premier bruit est un peu voilé, un peu enroué; le rhythme de galop n'existe plus. Le malade se trouve mieux; il est un peu faible.

2 juillet. Impulsion cardiaque forte, pas d'altération de rhythme;

le deuxième bruil est aussi Fort que le premier; 80 pulsation» pouls vibrants.

Le 3. Le lie tac du cœur est régulier, pas de frémissement cataire, bruits normaux.

Le 4 Depuis hier soir, trois heures, le malade souFfre beaucoup; il a commencé à cracher du saujs; ; sous l'influence de la glace l'hémiplégie a été arrêtée en partie. ♦

Ce matin, orthopnée; le malade est obligé de rester assis ; pouls, 96 pulsations, un peu plus fort qu'à l'état normal ; rien de particulier dans le rhythme du cœur; diminution de sonorité, et surtout résistance sous le doigt, à la partie supérieure et postérieure du poumon droit; par la toux, l'on développe dans le sommet du poumon des râles sous-crépitants tins; crachats d'un rouge rosé, bien aérés.

Traitement Lavements froids; potion avec extrait de ratanliia, 4 grammes; limonade sulfurique.

Le soir, l'oppression a augmenté, orthopnée interne; l'expectoration difficile, n'a lieu qu'après des quintes de toux fréquentes; crachats d'un rouge vermeil , écumeux ; impulsion cardiaque trèsforte, et par moments irrégularité du rhythme des battements. A l'auscultation, de même impulsion forte, mais les bruits sont sourds; leur intensité comme bruit n'est pas en rapport avec la force d'impulsion. La matité mesuie : diamètre vertical, 0,10; diamètre horizontal, 0,09.

A la partie supéiieure et antérieure du thorax , à gauche, diminution de la sonorité l'auscultaiion ; bruit anormal analogue à un froissement de robe de soie, sec, entendu seulement dans l'inspiration; ce bruit s'entend depuis la cbivicule jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du mamelon et se prolonge jusque sous l'aisselle; quelques bulles de raies sous-crépitants; pas de retentissement de la voix ni d'égophonie; toux sèche, fréquente; 128 pulsations; pouls très-fort, très-résistant, régulier; 60 respirations; peau fraîche. Le malade ressent une sensation Irès-pénible d'étouf fement à la région péri-ombilicale.

Traiieimni. Saignée, 200 grammes; sinapismes.

1.0 5. Diminution de sonorité sous l'aisselle gauche , froissement dans la même région et dans l'étendue de cinq travers de doigt; bruits du cœur irréguliers , orthopnée , crachats sanguinolents ; potds à 134, fort , régulier.

Le G, mort.

Atiiopiie. Le péricarde contient un demi-verre de sérosité sanguinolente. Taches rouges, nu nombre de If) à 20, sur le feuillet pariétal. Sur le feuillet viscéral de la face postérieure du cu'ur, tache

hianclie. Cceiir voliim'iieiix. Grande quanlilé Je sanjj en caillots dans les cavilés. Fly()ei li'0|jliie veatriculaire gauche. Plaques hlancliàlres dans répaisseiir de la valvule mi traie, de même dans ré|)aisseur des valvules sijjinfjides de l'aoïle. Caillot dans l'intérieur du ventricule dr oit qui se prolonge dans l'arlère pulmonaire à une distauiîe de 0,2.3 cenlimèli-es à peu près. Ce caillot adlière [)dv un de ses |)oiiits à une des valvules sigmoïdes : d'abord unique el Irèj- tenace, il présente en un point correspondant aux valvules sigmoides de celte artère une partie ramollie, du diamètre d'une lenlille , de couleur r(uigeàlre et comme granuleuse, qui pénètre dans la moitié de soa épaisseur, où se trouve une cavité du volume d'un pois.

Au niveau de la biFurcation de l'artère pulmonaire, le caillot se bifurque et se divise, jjuis se subdivise, et ainsi de suite, suivant les brandies de celte ai tère , jusqu'à acquérir la grosseur d'un bout de pâte de vermicelle. Les dernières ramifications se terminent par- un caillot noir à peitie adhérent à l'extrémité blanche du caillot. Dans les deux poumons, il en est de même.

Un demi-litre de sérosité sanguinolente dans les deux plèvres.

Le poumon dioit est le siège d'une congestion générale; lissu résistant à la pression. A la coupe, on l'ait sourdre une grande quantité de liquide rouge vermeil très-spumeux; de même pour le poumon gauche. Pas de lubercule.-i.

ENDOCA.RDITE PRIMITIVE RHUMATISMALE.

Dans les cas que nous venons de rapporter, il s'ag-il bien d'une endocardite idiopathique développée sous l'influence du froid; nous aurions pu les multiplier, mais nous croyons que les deux observations précédentes suffisent pour montrer l'existence de cette endocardite.

A côté d'elle , nous devons placer celle qui est le résultat de la première manifestation rhumatismale. En effet, s'il est beaucoup plus commun de voir l'endocardite se développer en môme temps ou quelques jours apiv-s l'apparition du rhumatisme articulaire, dans certains cas pourtant, bien avéï^és, cette affection peut être le prélude du rhumatisme. Graves, Latham, Stokes, ont vu plusieurs fois ce q le nous avançons.

M. JaccoLicl (1) a sig-nalé un cas d'endocardite rliumalismalo précédant de quinze jours la détermination de l'affection sur les jointures. M. Gubler (2), à propos d'un cas où les symptômes d'endocardite devancèrent de deux jours l'apparition des douleurs articulaires el musculaires, déclare que c'est le quatrième fait de ce g^enre qu'il a l'occasion d'observer sur des adultes, et qu'il en a rencontré un plus g-rand nombre chez des enfants.

M. le D' Fernet (3) sig'nale un cas semblable qui s'est présenté, en 1864, à l'Hôtel- Dieu, dans le service de M. le professeur Monneret.

Dans sa clinique, M. le professeur Trousseau (4) cjite trois exemples analog^ues aux faits précédents.

Dans tous ces faits, l'endocardite précède plus ou moins long-temps les douleurs articulaires, parfois , de quinze jours seulement, comme dans le cas de M. Jaccoud; il en a été de même dans une observation qui m'a été communiquée verbalement par M. le D' Moutard- Martin. Parfois, au bout de deux jours, les phénomènes articulaires apparaissent (Gubler). Dans les observations de M. Trousseau, nous voyons, dans le premier cas, l'endocardite se montrer quatre jours avant; dans le deuxième, l'affection articulaire survient plus d'un an après; dans le troisième enfin, il s'agnt d'une endocardite qui s'est montrée sans les manifestations arthritiques consécutives.

La nature rhumatismale de toutes les endocardites ne sera peut-être pas acceptée par tout le monde.

Pour les faits de Graves, Jaccoud, Gubler, Monneret,

;l) Clinique médicale de Graves, t. I, p. 54H.

(2) Société médicale des hôpitaux, compte rendu; Union médicale, i86S, 4 février.

i.3j Durhumalisme aigu; Tlièses do Paris, 1865, p. 76. (4) Clinique médicale de r Hôtel-Dieu, 2eédil., l. III, p. 388. 1680. — Marliiicau. 7

Moutard-iVlartin, et le premier de Trousseau, il ne peut exister aucun doute, puisque les douleurs articulaires sont survenues seulement quelques jours après l'apparition de l'endocardite; mais il n'en est pas de môme pour les deux autres. Dans le deuxième cas (p. 389), nous voyons qu'un an auparavant cette femme avait été atteinte d'une endocardite aig'uë pour laquelle elle avait reçu les soins de M. Bouillaud à l'hôpital de la Charité. Au bout d'un an, elle entre à l'Hôtel-Dieu pour un rhumatisme articulaire aig'u.' M. Trousseau n'hésite pas à dire que chez cette femme l'endocardite était de nature rhumatismale. Quant au troisième cas, si l'on ne veut pas accepter que cette endocardite soit rhumatismale, on pourra la rang^er au nombre des endocardites primitives aig'uës, idiopathiques.

Du reste, ces faits ne sont pas aussi anormaux qu'ils le paraissent tout d'abord. En effet, si l'on accepte l'opinion de M. le professeur Monneret (1), on verra qu'il n'y a rien d'extraordinaire à ce que parfois il en soit ainsi. Pour lui, le rhumatisme est une maladie générale, une affection t[ui détermine des actes morbides de nature diverse, parmi lesquels on peut rang-er l'inflammation, et en particulier celle de l'endocarde. Pourquoi le rhumatisme ne débuterait-il pas par l'endocarde quand nous voyons, ainsi que l'a trèsbien démontré M. Fernet, d'autres manifestations rhumatismales, telles que ang-ine, coryza, pneumonie, etc., précéder les douleurs articulaires? Pour nous donc, nous acceptons pleinement cette opinion ; les faits sont là pour prouver ce que nous avançons.

{\j Palho'oijic inlerne, l. 1.

ENDOCARDITES AIGUËS SECONDAIRES.

Les endocardites aig-uës secondaires sont de toutes les plus communes; elles surviennent tantôt dans le cours d'une affection ou d'une maladie franchement inflammatoire, tantôt dans le cours d'une fièvre éruptive, d'un érysipèle, d'une infection purulente, d'une fièvre puerpérale, etc. Nous allons les décrire séparément, car il ne faut pas oublier que nous traitons dans ce travail des endocardites et non de l'endocardite.

Dans la première classe, nous rangerons les endocardites qui surviennent dans les maladies franchement inflammatoires ; dans la seconde classe , celles qui surviennent dans les pyrexies et les autres maladies.

1''^ classe. — Endocardite secondaire rhumatismale.

Ce que nous venons de dire dans le précédent article nous dispense d'entrer dans de long-s développements au sujet de l'existence de cette endocardite. En effet, si quelques esprits rig^oristes n'acceptent qu'avec difficulté l'endocardite rhumatismale primitive , admettant bien pourtant qu'une endocardite aig-uë survienne d'emblée sous l'influence du froid, tout le monde aujourd'hui accepte l'endocardite rhumatismale secondaire.

Il n'existe pas un médecin qui, en présence d'un individu atteint de rhumatisme, n'examine et n'ausculte avec soin le cœur de son malade.

Personne ne niera, nous l'espérons, que ce ne soit au professeur de la Charité que nous devions l'histoire complète de cette forme dé l'endocardite. Quelques auteurs, ainsi que nous l'avons vu à propos de la symptomatologûe, ont pu insister ou faire connaître des accidents

survenus pendant son cours, mais aucun n'a ajouté à l'œuvre magistrale de M. Bouillaud. Il serait donc superflu d'insister plus long"tenips sur cette variété d'endocardite.

Je me bornerai à sig-naler en peu de mots quelques particularités qui ne sont pas dénuées de tout intérêt.

Et d'abord nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire aujourd'hui de dire quel est le rapport exact qui existe entre l'endocardite et le rhumatisme. Nous ne sommes plus au temps oii, si l'on ne contestait pas entièrement l'existence de l'endocardite dans le rhumatisme, on la réduisait du moins à des proportions telles qu'elle en était plutôt l'exception que la régule. Etablir aujourd'hui une statistique sur ce sujet me paraît sinon inutile^ du moins comme un hors-d'œuvre. Du reste, le voudrions-nous, que nous n'eu aurions ni le temps ni les moyens. Que nous importe que l'on rencontre l'endocardite 80, 70 et même 60 fois sur 100 dans le rhumatisme? Ne vaut-il pas mieux pour nous savoir que toutes les fois qu'un 'sujet atteint de rhumatisme se présente à notre observation, notre devoir est de l'ausculter, afin de nous assurer de l'existence de l'endocardite? car sa présence ou son absence nous permettra de porter un pronostic plus ou moins favorable.

Un point qui me paraît aujourd'hui plus intéressant à établir, au sujet de cette coïncidence, est le suivant. M. Bouillaud, en posant la loi : « Dans le rhumatisme articulaire aig'u g-énéralisé, la coïncidence d'une endocardite est la règ-le, dans les cas g-raves, la noncoïncidence est l'exception ; dans les cas lég-ers, au contraire, la coïncidence est l'exception, » nous paraît avoir été un peu trop absolu, surtout en ce qui concerne l'endocardite [dans les cas lég-ers du rhumatisme. Chez

les enfants principalement on pourrait dire que la coïncidence de l'endocardite est la règ-Ie, même dans les cas de rhumatisme partiel, subaigni, léguer. Pendnnt notre internat en 1863, chez M. le D"" Henri Hog-er, nous avons été frappé de ce résultat, qu'un de nos amis, M. le D' Claisse, externe du service, a consig-né dans une thèse (1) remarquable sur le rhumatisme chez les enfants.

West (2), qui sig-nale aussi chez l'enfant la gTande • fréquence de l'endocardite dans le rhumatisme, a fait la même observation.

Chez l'adulte, on observe peut-être moins souvent cette coïncidence; toutefois cependant plusieurs observateurs ont pu la constater, et à. la fin de l'année J 864, M. le professeur Grisolle sig-nalait à la Société médicale des hôpitaux deux cas de rhumatisme articulaire lég'ers comme s'étant compliqué d'endocardite.

Fuller, sur 133 cas de rhumatisme subaig'u, a constaté 14 fois l'endocardite-. Si l'inflammation de l'endocarde est aussi fréquente que nous l'avons dit dans le rhumatisme articulaire aigni, il s'en faut de beaucoup qu'elle le soit à un si haut deg-ré dans le rhumatisme noueux, dans le rhumatisme chronique primitif.

M. Gharcot (3), dans sa thèse, n'en sig^nale aucim cas : dans son dernier travail, fait en collaboration avec mon ami Gornil (4) sur le même sujet, nous voyons que l'on constate rarement les lésions valvulaires de l'endocardite. Dans ces faits, le péricarde est plus souvent atteint.

Dans la g-outte, suivant During-e (5), on observerait (1; ïhcse do Paris, 18C'«.

(2) Lectures on thc discancs of iiifanry and childliood, I86r;.

(3) Thèse inaugurale, \}^'63

[ij Complcs rendus dos sëances de la Sociôlé de biologie, iSiil. (3) Monograplin. de. la goutte, Durinpo. 4"" cdil., p. ST.

souvent des maladies org-aniques du cœur, parce que l'inflammation g-outteuse des articulations se rejette fréquemment sur cet org-ane, sur les membranes internes et leurs continuations. Cet auteur nous paraît avoir trop g'énéralisé , car, dans la g"outte , ce n'est plus , comme dans le rhumatisme , l'endocarde qui est le premier touché , c'est le tissu même de l'org-ane. L'endocarde, quand il est atteint, ne l'est que secondairement; c'est même là, dit M. Trousseau, « un des caractères difi'érentiels les plus frappants entre la g-outte et le rhumatisme. Ici, souvent , dès la première attaque, la maladie a frappé l'endocarde; dans la g-outte, c'est le tissu musculaire lui-même qui est direcment atteint. »

Endocardite aiguë secondaire dans la pneumonie,