OBSERVATION VII

Observation de scarlatine avec endocardite aiçué.

Femme de :iO ans, entrér à l'Iiôpital tie la Charité, salle Saint- Vincent, (\o 3 (service de M. le proi'esseur Nalalis Guillot).

Le l7 décembre ISti'i, elle est prise d'angine, de frissons, de vomissemeiils, t t, dans la nuit du l« au 19, son corps se recouvie d'uMe rou[;('ur Irès-inlense, accomiiajînée d'un léjfer poiniillë. Le jour de son entrée à l'hôpital, le 19, nous constatons une scarlatine avec angine pultacée. Au cœur, il existe un bruit de soutHe assez doux, ayant sou aiaximum d'inteusilé à la pointe, ne s'enteudant que pendant le premier bruit ; pas de douleurs articulaires. Les j. un s suivants, le souflle devient de plus en plus intense, râpeux ; en même temps, il existe un second bruit de souille à la base, son inlensiléesl moindre, il se prolonge dans Ifs vaisseaux du cou. Des douleurs surviennent aux membres supérieurs, coude, poignet et doigts; cMes ne s'accompagnent ni de gouHement, ni .le rougeur des tégument..

Elle succombe subitement, le 25, sans que rien dans son elal ail pu faire prévoir une si prompte termmaison.

A l'autopsie, nous avons constaté les ailéralions suivantes :

(I) Extruilc lie iiotie travail cité plus haut.

Le périrarde n'est nullement altéré : sa surface est lisse et dans sa cavité il n'existe aucune trace de li()uide.

Le. cœur est d'un volume normal. Son lissu est mollasse, (lasque ; il est le siège d'une coloration violacée assez intense. L'endocarde présente une rougeur très prononcée, rougeur (jui pei sisle malgré plusieurs lavages successifs: sa surface intiMno est manifestement dépolie, surtout au niveau de la valvule milrale et des valvules aortiqucs. Le bord libre de la valvule milrale est d'uue coloraliou prest|uc noirâtre; il est épaissi; ç.à et là, on aperçoit (jnelques petits points blanchâtres. La base de la valvule préscnle uue épaisseur manifeste; les altérations s'aperçoivent de même sur les valvules aortiques, mais elles sont moins prononcées. Dans le cœur droit on trouve quelques caillots jaunàties de date récente. Les autres organes, poumons, reins, foie, méninges eérébrjies, sont le siège d'une congestion plus ou moins forte. Dans les poumons la congeslioa est presque apoplectiforme.

Examen inicrosco/>i(jue fait pai' mon ami et collègue le D' UodeuiL —

L'examen d'une parcelle du tissu carJiaque prise à la surface interne de la paroi ventriculaire, oîi la coloration est un peu modifiée, donne le résultai suivant :

1" Des vésicules adipeuses existent en assez grand nombre entre les libres musculaires ;

2" Les fibres musculaires oui la plupart des caraclères normaux, mais quelques-unes cependant présculcn h leui- partie moyenne une sorte d'arc granuleux , indice d'une dégénérescence granuleuse commençante.

Le tissu du cœur au uivc.iu des valvules, dans les points où il y a un épaississement notable, |)résente les altérations suivantes :

On y trouve en gi-ande abondance des éiémenls embryoplastiques et fibro-plasliques. La prédominance des éléments fibro-plasiiques fusiformes est même très-marquée. Ces produits de nouvelle formation sont en partie mêlés aux fibres élastiques de la couche adhérente de l'endocarde.

L'examen nccroscopique dé celle malade vient confirmer ce que nous avions constaté pendant la vie, c'est à-dire l'existence de l'endocardite, comme complication de la scai'liitine. lOn outre, nous pouvons dire, dès aujourd'hui, que cette lésion est tie nature inflammatoire, et ainsi se trouvent confirmées les conclusions de notre travail.

Dans la rougeole, on observe aussi l'endocardite: Rilliet a pu constater son existence , West de même.

Suivant cet auteur, dans celte fièvre éruptive, elle survient tantôt pendant l'éruption, et, dans ce cas, s'il existe en même temps une complication pulmonaire, cette dernière peut la masquer; tantôt elle se montre pendant la convalescence.

On a noté aussi l'endocardite dans la variole; toutefois disons que l'inflammation de la membrane interne du cœur se montre rarement dans la variole. Depuis que notre attention a été appelée d'une manière toute particulière sur l'existence de l'endocardite dans les fièvres éruptives, c'est-à-dire depuis 1863, nous n'avons vu qu'un seul cas d'endocardite dans la variole, et pourtant l'on sait que depuis cette époque la variole a rég-né épidémiquement , et que par suite nous avons été à même d'en observer un g-rand nombre. 11 s'ug-it d'un malade qui était couché, l'année dernière (1865)^ dans la salle Sainte-Jeanne, n" 59, service de M. le professeur Trousseau. Cet homme était en pleine éruption variolique, lorsque M. Trousseau, en auscultant la rég-ion cardiaque j constata, pour la première fois depuis l'entrée du malade à l'hôpital, un bruit de souffle, rude, intense, ayant son maximum d'intensité à la pointe et couvrant le premier bruit du cœur. A la. base, les bruits étaient normaux. Ce bruit de souffle persista avec la même rudesse, la même intensité, pendant quinze jours environ, puis il disparut prog-ressivement, de telle sorte qu'il n'existait plus lorsque le malade quitta l'hôpital au bout de six semaines.

Nous ne voulons pas quitter ce chapitre des fièvres éruptives sans sig'naler l'endocardite dans le cours d uii érythcme noueuœ et jmjmleux. Nous avons eu l'occasion de constater sa présence chez deux jeunes enfants couchés dans le service de M. Rog'cr. Les auteurs qui reg"ardent cet érythème comme étant de nature rhu-

malismale ne verront dans ce Fail qu'une preuve de plus en laveur (le leur opinion. Disons toutefois que, vu le nombred'érythèmes papuleux et noueux que nous avons observés, cette complication de l'endocardite nous a paru exister bien rarement, à moins qu'il n'y eût en même temps rhumatisme articulaire aig^u.

Endocardite énjsipélateuse. — M. Bouillaud , à propos des deg-rés d'intensité que l'inflammation présente, nous apprend qu'ils peuvent être ramenés à trois principaux, c'est-à-dire que l'endocardite peut être lég'ère, intense ou moyenne : « L'endocardite lég^ère, dit-il, peut être, jusqu'à un certain point, comparée à l'érysipèle simple, tandis que l'endocardite intense serait une sorte d'érysipèle phleg-moneux. «

Dans cette variété d'endocardite, dont nous allons rapporter une observation, il ne s'ag^it nullement de cette comparaison, établie par M. Bouillaud, entre les formes de l'inflammation et l'érysipèle ; c'est bien à une forme spéciale de l'endocardite que nous avons affaire , telle est du moins l'opinion de M. le D' Gubler.

Voici , du reste, l'observation que ce médecin a bien voulu nous communiquer, et dont nous le remercions infiniment.

OBSERVATIOIN VUI.

Érysipèle à la tête; flèvre intense ; endopéricardilc avec léger épanchemrnt; palpitations ; traitement antiphlogislique ; bromure de potassium ; guérison.

Une l'emme aUeinle d'éi Ysipèle de la Face entre à l'hôpilal Beaujon , salle .Saiiile-Marllie, n" 41, le 15 dëcembie 1861. M. Gubler coiistalc en même temps qu'une lièvre intense avec pouls à lôO, un bruit de soulUe râpeux au premier temps.

Les deux jours suivants , la fièvre s'apaisant sous l'influence du tartre slibié et des autre* moyens de traitement, le soufHe semble diminuer. Cependant, le 18, il s'y joint un bruit de frottement do^,x

dans la réjjion de la poiiile, el le londemaiu le soufHo paraît maui- (■'eslemeul accru, hicn que le ponis soil lomhé à 95. Il existe en même temps des palpitations pénibles pour la malade, el la m»in de l'observateur, appliquée sur la réf[ion précordiale , perçoit un (Vémisseiuent très-marqué. Le 20, le soufHe est encore râpeux, mais le Froi.tenienl a di.sijaru ; le pouls est à 90.

Dès le lendemain, on note la cessation de l'érysipèle, el la malade demande à manger; retour d'un bruit de lèchement dans la réf^ion de la pointe. Le bruit d'orifice persiste encore avec sou caractère rude, puis il diminue seiisiblemenl.

A partir du :22, la fièvre s'éteint; nt'anmnins les palpitations continuent avec des alternatives de diminution et de recrudescence. Le bromure de potassium, à la dose de 2 grammes par jour, calme les contractions cardiaques. La malade sort guérie et n'offrant plus de bruits anormaux.

M. Gubler fait suivre son observation des réflexions suivantes :

L' endopêricardi te érysipéialeiise, dont je donne ici un exemple n'est qu'un cas particulier d'un ordre de faits moi^bides g-énéralement méconnus ; à savoir : les plilegmasies érysipelateuses des séreuses.

De même que l'érysipèle se propagée au tég-ument interne, de même il atteint assez fréquemment les membranes séreuses viscérales et autres. Les accidents cérébraux sont dans un certain nombre de cas au moins le résultat de la méning-ite érysipélateuse. J'ai obsei^vé des pleurésies ayant le même caractère. Chez un érysipélateux j'ai trouvé une synovite suppurée du genou. Enfin j'ai conservé l'histoire d'une femme qui eut successivement des inflan miation s érysipélateuses du pharynx, du larynx, des bronches et plus tard du péritoine puis finalement de la peau. Chez ce sujet l'érysipèle cutané apparut d'abord dans une localité insolite sur le côté g-auche du ventre ; c'était, chose remarquable, au niveau de la plaque d'érysipèle interne qui couvrait une partie du péintoine pariétal. Ce trait ache\'ait de caractériser le fait.

Tout en laissantàM. Gubler la responsabilité de l'opinionqu'iIvientd'émeltre,nousnepoLivonsnousempêclier

de dire que les auteurs qui prétendent qu'il existe une connexion entre l'érysipèle et le rhumatisme, expliqueront probablement d'une au tre manière le fait de M. Gubler. xM. Trousseau, dans sa Clinique , s'exprime ainsi : il n'y a pas seulement analogie morbide entre ces deux affections ^érysipèle et rhumatisme), qui n'ont d'intlammatoire que l'apparence, il y a corrélation. — Elles n'ont pas seulement le g-énie mig'rateur, elles peuvent se remplacer l'une l'autre, et par exemple, le rhumatisme peut succéder à] l'érysipèle.

Quant aux autres causes d'endocardite qui ont été signalées, telles que la pyoémie, infection purulente, le charbon , certains empoisonnements , comme ceux qui sont déterminés parle sublimé, l'acide arsénieux, nous ne pouvons que les consig-ner ici; nous ne possédons aucuns renseig-nements positifs à cet ég^ard.

Dans ces dernières années certains auteurs, Tayloi", Walsh (1), Ormerod (2), ont appelé l'attention du monde médical sur l'existence de l'endocardile dans l'albuminurie aig-uë, la maladie de Brig-ht. Nous n'avons à noter rien de spécial, sur ce sujet. Disons toutefois, que dans ces affections le péricarde est bien plus souvent en jeu que l'endocarde.

De F endocardite puerpérale. — Plusieurs auteurs ont sig-nalé l'état puerpéral comme pouvant donner lieu à l'inflammation de l'endocarde. En France, M.leD'Lotz, de Saint Flour, dans un niémoire adressé à l'Académie impériale de médecine (3), a relaté cinq observations

(1) Bulletins de l' Académie de médecine, t. XII, 1857.

(2) Diseuses of the heart, ■y^Q'i..

(3) London med. gaz., 1861.

ayant trait à cette question. Cet auteur considère l'état puerpéral comme ayant produit, dans les faits qu'il sig-nale, l'endocardite. En Allemag-ne , Yirchow de son côté appelait l'attention sur ce sujet. Seulement si dans les faits de M. Lotz, l'endocardite s'est présentée dépouillée de toute complication , malheureusement , il n'en a pas toujours été ainsi dans ceux de Virchow. Cet auteur, en effet, a noté que l'état puerpéral peut avoir une influence très-manifeste sur le processus pathologique de l'endocardite. C'est surtout dans cet état, que l'on rencontrerait l'endocardite dite ulcéreuse. A l'appui de son opinion il rapporte plusiein^s observations. Nous en avons pubhé une dans l'anatomie patholog'ique.

Virchow, à propos de la pathog-énie de cette endocardite, fait remarquer qu'elle survient d'emblée, sans qu'on puisse invoquer une maladie g-énérale, infection purulente ou autre, sans que l'utérus soit lésé. Pour lui, l'endocardite serait une forme delà maladie puerpérale, qu'il faudrait placer à côté de la forme péritonéale. Les renseig-nements que nous possédons sont trop insuflisants pour que nous puissions admettre d'une manière définitive une telle opinion.

Simpson (1), qui, en Ang^leterre, a aussi sig-nalé cette endocardite, iVttribue à une altération du sang-. « Dans ce cas, dit-il, le sang- est plus ou moins vicié, les caractères sont plus ou moins semblables à ceux de ce liquide dans le rhumatisme articulaire aig'u et l'albuminurie chronique. Ainsi, on constate une diminution de g-lobules roug-es, aug-mentation du sérum , excès de fibrine. Une autre cause serait la rétention d'urée et de l'acide lactique, substances toutes deux ir-

^1) Obstelrical memoir, t. II, p. 68.

rilantes. De plus, pendant l'état puerpéral, le sang- est charg-é de nouveaux matériaux. Toutes ces causes réunies vicient le sang-, et, par suite du contact de ce liquide ainsi altéré, il peut survenir une endocardite. » A l'appui de son opinion, il rapporte deux cas oi:i il s'est formé une endocardite et des vég-étations pendant la convalescence : ce sont les observations 5 et 11 de son mémoire.

Cette opinion, qui consiste à faire jouer un g-rand rôle à l'altération du sang- comme cause productrice de l'endocardite en dehors de l'état puerpéral, n'est pas nouvelle.

Les auteurs du Compendium de médecine (1) s'expriment ainsi : «Ordinairement l'endocardite succède à une phleg-masie de quelques viscères ou à des altérations du fluide en circulation. C'est ainsi que l'on peut expliquer la formation de ces endocardites que l'on rencontre chez les sujets qui succombent à la suite de résorptions purulentes, de phlébite simple, de- métro-péritonite. «Plus loin, ils ajoutent : « Quand la patholog-ie humorale sera mieux connue, elle jettera sans doute quelque lumière sur l'étiolog-ie de cette affection ; ce que l'on peut seulement établir aujourd'hui, c'est que les altérations du sang", produites par la pénétration de molécules étrang-ères dans le torrent circulatoire, constituent une cause directe d'endocardite. »

Roche (2) attribue le développement de l'endocardite aux altérations du sang-, même dans les cas de pneumonie, de pleurésie et de rhumatisme.

M. Piorry (3) avait déjà admis que la cause la plus

(1) Compendium de médecine, t. III, p. 330.

(i) Nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, 1844, l. 1 p» 733 •

(3; Médecine pratique, l. I, 1842,

1866. — Martineau. „

fréquente de l'endocardite était l'héniite (état couenneux du sang>). Pour cet auteur, le sang- plus épais, suspendu dans un liquide moins transparent et moins aqueux, circule plus difficilement, exigée plus d'action de la part du cœur et expose celui-ci à la phleg-masie. Les points saillants où les frottements sont les plus forts, sont surtout exposés. C'est sur eux aussi que la fibrine a le plus de tendance à se déposer.

Dans leur article sur l'endocardite, MM. Hardy et Béhier résument la question au sujet de l'acide lactique. Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ce passage : «Prout, William, Tood et Schœnlein avaient émis l'opinion que l'inflammation de la face interne du cœur devait tenir à une accumulation d'acide lactique dans le sang-. M. Richardson a repris cette question, et, dans un mémoire ayant pour titre : Recherches sur t endocardite par la méthode synthétique, il a exposé des expériences en vertu desquelles une injection d'une solution à 10 pour 100 d'acide lactique, faite dans le péritoine des chiens, déterminait chez eux la formation de dépôts fibrineux sur les valvules cardiaques et la production, par conséquent , d'une endocardite. MM. Moller et Rauch, ayant répété ces expériences, étaient arrivés aux mêmes conclusions. Mais M. le D"" G. Reyher, sous la direction de Virchow, a démontré que ces dépôts fibrineux, véritables endocardites^ sont très-fréquents chez les chiens et chez les mammifères auxquels on ne fait aucune injection d'acide lactique, et que ces lésions se présentaient avec une fréquence ég-ale à celle que Richardson avait sig-nalée. M. Reyher conclut, ajuste titre, à l'existence d'une erreur que Richardson aurait évitée, s'il avait tout d'abord recherché l'état normal de l'endocarde chez les mammifères. L'acide lactique n'a donc pas la valeur étiolog'ique qu'on lui avait attribuée.

M. Albaum a du reste rencontré, sur des chevaux qui n'avaient pas été soumis aux injections d'acide lactique, les désordres trouvés sur les chiens par M. Reyher, nouvelle preuve à l'appui du peu de valeur des opinions de M. Richardson. Les idées de Prout et de Schœnlein restent donc encore à l'état de simples hypothèses. »