OBSERVATION XI

Syphilis constitutionnelle; affection du cœur; dyspnée et mort; myocardite, péricardite, endocardite gommcuse ; anévrysmc partiel du cœur avec thrombose, etc., etc.

Frédéric-Guillaume S , âgé de 47 ans, valet du boureau de

t- i M . r.. « f^ycc un

Bremerfeerde, fut envoyé à la Cliarité, le 14 mai 1868,

cei liHcat de la police coaslaiant une fièvre intermitlente avec hvdropisie.

Il raconta qu'il fut affecté de chancre à l'âge de 33 ans, et se plaignait alors d'une dyspnée intense avec un œdème léger des extrémités inférieures. On trouva un bruit systolique à la pointe du cœur, augmentation du second bruit de l'arlèie pulmonaire avec hypertrophie modérée du cœur, lividité du visage et des extrémités ; 48 inspirations à la minute, crachats rougeàtres. Une saignée et de la digitale n'apportèrent aucun soulagement.

Mort le 28 mai. Le détail exact de la maladie a malheureusement été perdu.

yJutopsie. Nous nous bornerons simplement à indiquer les allérations présentées par le cœur.

Le cœur est notablement augmenté de volume, surtout à gauche, où il mesure, de la base à la pointe, 4 pouces et demi; à droite, 2 pouces 3 quarts. La largeur à la base est de 4 pouces et demi ; l'épaisseur du ventricule gauche est de 3 pouces { quart.

Sur le ventricule droit et à l'orifice des gros vaisseaux, l'endocarde présente des taches d'aspect tendineux et assez étendues ; à la face pariétale et répondant à la pointe du cœur, se voient des appendices veloutés, à large circonférence, Irès-vascuiaires, formés par du (issu conjouctif lâche gélatineux, adhérents au péricarde, qui, dans ce point et dans une étendue de 2 pouces, est épaissi et comme calleux. Dans le cœur gauche, on trouve du sang très-foncé, coagulé, avec une couenne très-épaisse. La valvule mitrale possède une dimension suffisante. A droite, caillots plus volumineux et plus complètement coagulés ; de ces caillots partent des prolongements qui s'étendent assez loin dans les embouchures de toutes les veines, et qui sont recouverts, au niveau de l'arlëre pulmonaire , par un dépôt couenneux peu épais. Artère pulmonaiie dilatée; ses valvules ne laissent pas refluer le sang. Aorte étroite. Les valvules aorliques laissent passer l'eau qu'on verse dans le vaisseau. Les parois du cœur droit sont épaissies; en particulier, les colonnes charnues de l'oreillette sont très-développées. Valvides de l'artère pulmonaire un peu allongées et épaissies. Il en est de même pour la lame postérieure de la valvule tricuspide. Sous cette lame, la paroi du cœur est excavée ; on y voit un espace triangulaire, de I pouce et demi de largeur 1 1 d'une longueur à peu près égale, dont la base s'insère à la valvule tricuspide. Cet espace est occupé par une masse blanchâtre, dure, mamelonnée. On voit à la coupe que la cloison veutriculaire est épaissie dans sa totalité et complètement dégénérée dans une épaisseur d'un quart à un demi-pouce.

Oa disliugue sous l'endocarde presque carlilagiaeux, el qui a une épaisseur d'une demi-ligne à une ligne, des cordons tendineux qui s'enfoncent profondément dans le tissu et entourent des tubéros.tés irrégulières, plates, arrondies ou anguleuses, en partie isolées, en partie réunies par groupes; ces lubérosités sont formées par un tissu jaunâtre, sec, dense et homogène. Le tissu musculaire, dont les faisceaux profonds sont pâles et ont subi la dégénérescence graisseuse, pénètre entre les callosilés et les tubéiosités et vient apparaître à la surface du ventricule; mais il a disparu en grande partie. Dans aucun point l'altération n'occupe la totalité de la cloison. Le ventricule gauche tout entier est dilaté, mais principalement en avant et à gauche; vers la pointe, un diverticule pouvant recevoir une noix muscade dans sa cavité est tapissé par un endocarde irès-épaissi, sclérotisé et rempli en partie par un thrombus adhérent aux parois. Les deux muscles papillaires de la valvule mitrale et surtout le postérieur, sont presque coraplétemeni ratatinés, transformés depuis leur base en cordons durs et aplatis; leur tissu est calleux et ressemble à du tissu cicatriciel; ils ont un aspect blanchâtre. Leur sommet seulement (et ceci est surtout remarquable dans le muscle papillaire antérieur) er.t encore formé par du tissu musculaire rougeâtre. Les fibres tendineuses, celles du muscle papillaire postérieur, en particulier, sont raccourcies et un peu épaissies. La lame antérieure de la valvule raitrale est également un peu épaissie.

Sur presque toute la surface du ventricule l'endocarde est blanchâtre ou blanc-jaunàlre, d'un aspect terne; il est épais, inégal, mamelonné; dans un point se remarque un dépôt fibrineux;les parties supérieures du ventricule et la cloison sont recouvertes par un endocarde à peu près normal. Au-dessous de l'enveloppe interne du cœur, le (issu musculaire a disparu, il est remplacé par un tissu coujonctif, relativement mou, très-vasculaire, comme œdématié, et qui tranche nettement avec l'endocarde dur, rigide, presque sclérotisé. On trouve en plusieurs points de ce tissu des lubérosités applaties ou arrondies, d'un blanc jaunâtre, d'un aspect desséché, d'une consistance sèche, dure, résistante ou séreuse. Ces altérations n'occupent pas des points analogues dans les deux cœurs ; celles du cœur gauche n'ont pas le même siège que les altérations du cœur droit. Mais ici encore on remarque que le reste du parenchyme musculaire est strié de jaune et présente une apparence de dégénérescence graisseuse. L'aorte est normale.

Voici les résultats de l'examen microscopique. Dans tous les points du cœur qui sont blanchâtres, tendiueux, dans tous les points qui ont l'aspect d'une cicatrice, le tissu musculaire a totale-

menl disparu; un lissu fibreux à cellulalion riche, abondante, provenant d'une prolil'éralion des corpuscules du tissu conjonclil', le remplace. Kn quelques points, ces cellules de nouvelle formation, de Forme ronde, se trouvent rangées par séries régulières avec une certaine élégance; elles ressemblent à des colliers de perles ; dans d'autres endroits, elles occupent un es|)ace plus considérable et i'ormenl des stries ressemblant au pavé. Quand on se rapproche des tubérosités jaunâtres, on voit ces cellules se transformer en cellules à granulations graisseuses, d'une dimension plus considérable, et en globules graisseux. Au niveau du tissu musculaire, au contraire, on voit la prolifération pénétrer plus ou moins avant dans les interstices des fibrilles primitives. La substance des tubérosités jaunâtres ne présente pas partout la même structure. Dans les points qui sont durs et d'un blanc jaunâtre, on trouve un lissu fondamental homogène avec des granules graisseux; quelques petites cellules avec des granulations graisseuses ; enfin d'autres cellules trèsserrées les unes contre les autres et peu modifiées. Dans d'autres points, on trouve encore quelques débris de lissu musculaire, ou bien la fibre musculaire forme elle-même la plus grande partie des tubérosités, qui ont l'aspect rougeâtre, qui sont frêles et friables. Dans ce dernier cas, les faisceaux primitifs sont d'une dimension moindre qu'à l'état normal ; ils sont lei nes, leur intérieur est finement granulé; ils présentent tantôt l'état graisseux, tantôt l'état albumineux ; leurs stries transversales n'existent plus, et leurs noyaux sont à peine visibles. Quand les fibres musculaires sont peu nombreuses, comme ou le remarque dans les tubérosités jaunes, on trouve les fibrilles primitives extrêmement rapelissées, mais ayant conservé leur apparence normale; elles ont l'aspect de cylindres très-étroits, assez brillants, dans lesquels ou aperçoit la plupart du temps des stries transversales; les cylindres sont quelquefois tonus ou courbés; dans certains points, au contraire, ils sont disposés parallèlement avec une grande régularité. Au premier abord on pourrait croire que deux de ces fibrilles forment un tout à elles deux, et constituent la paroi épaissie d'un canal au milieu duquel s'effectuerait la prolifération celluiaii^e. Mais l'observation exacte démontre que, partout, les jeunes éléments naissent dans les interstices des faisceaux primitifs des muscles.

On voit que dans ces points il s'est produit une nécrose rel: : voment assez rapide; tandis qu'à la périphérie de la luhérosilé c'est une atrophie lente.

Virchow fait suivre ces observations des réflexions suivantes :

Ces trois cas préseiilent de nombreuses analogies; mais ils ont aussi certains points spéciaux qui les différencient etles complètent les uns les autres; dans le cas de Lehert, nous n'avons pas encore des gommes caséeuses, mais un tissu conjonclif récent, vasculaire et entièrement organisé et contenant de nombreuses cellules fusiformes. Dans le cas de Ricord, à côté des gommes caséeuses, déjà développées complètement, se montrent des inflammations hémorrhagiques récentes du tissu du cœur dont on peut suivre la transformation en masse tuberculiforme. Enfin, dans le cas que j'ai observé la formation était arrivée à sa période d'arrêt, et les lubérosités étaient constituées. La marche de l'affection nous présente certains points importants.

Dans mon observation, il n'y avait pas trace d'éruption récente; les seuls signes d'une syphilis antérieure étaient le sarcocèle qui avait parcouru tous ses stades et peut-être aussi les affections de la vessie et des poumons; dans les deux autres cas, au contiaire, il y avait encore persistance d'éruptions tuberculensesrécentesà la peau. Mais les trois cas se ressemblent en ce que des gommes tout à fait semblables exislaient dans le tissu du cœur,en]même tempsque dans d'autres organes; elles attaquaient non-seulement le myocarde, mais aussi l'endocarde dans une grande étendue et transformaient cette membrane en masse épaisse sclérolisée. Dans le cas de Ricord et dans le mien, une péricardite partielle s'était aussi développée. De plus, dans les deux observations on trouva, dans les points les plus modifiés, un thrombus interne adhérent aux parois, et dans la mienne un anévrysine partiel du cœurcommençait à se former d'une manièretrès-évidenle. Dans le cas que j'ai décrit, outre la tumeur gomraeuse, on voyait encore une myocardite interstitielle simple très-étendue, tout à fait spéciale, mais répondant complètement aux affections syphilitiques des testicules, du foie, etc; cette myocardite s'était propagée de la paroi du cœur aux muscles papillaires, et avait déterminé une endocardite pariétale et valvulaire.

Il y a donc, ajoute le célèbre anatorao palhologiste de Berlin, une péricardite et une endocardite syphilitiques, une myocardite simple et une myocardite gommeuse intersiitielle, et la nature de l'affection du cœur est en touspoints identique avec celle de l'affection du testicule et du foie.

D'après ces faits, nous ne saurions être aussi con-

cluanl que VirclîOM^ et aclmeltre une endocardite syphilitique. Toutefois, il ne nous répug-ne nullement de penser que, sous l'influence de tumeurs g'ommeuses développées sous l'endocarde, cette membrane puisse s'enflammer et présenter toutes les altérations qui en sont la conséquence. Pour nous, donc, il s'ag-it plutôt d'une endocardite secondaire, consécutive, que d'une endocardite primitive de nature spécifique. Nous ne croyons pas que, clans l'état actuel de la science, on doive aller plus loin et dire que l'inflammation de l'endocarde puisse survenir sous l'influence du virus syphilitique, qu'il existe, en un mot, une endocardite spécifique. Aussi n'acceptons-nous pas les faits d'excroissances des valvules du cœur, admis par Gorvisart et quelques autres auteurs ( ces vég-étations se présentant sous forme de poireaux, de choux-fleurs, de crêtes de coq), comme étant l'efl'et du virus syphilitique. De même, il nous est impossible de voir dans ces ulcérations superficielles du cœur, mentionnées par le D'' JuHa(l) et que l'on rencontre aussi dans l'observation de Virchow, le résultat de la syphilis. Pour nous, tant que les faits ne seront pas exposés d'une manière plus explicite, tant que l'on ne nous démontrera pas que ces altérations sont le résultat d'une inflammation primitive de nature spécifique, nous croirons qu'il y a confusion, que l'on a considéré une endocardite existant chez un syphilitique, comme étant due au virus syphilitique, tandis qu'en réaUté il n'y a qu'une coïncidence.

Nous ne voyons pas, en effet, des caractères anatomiques assez tranchés pour que l'on puisse admettre, ainsi que je le disais plus haut, une endocardite spéci-

(1) Gazette médicale de Paris, -1845, n° 52.

tique. Tandis que l'on peut admettre, sans trop d'exagération, que l'endocardite est le résultat de lésions développées au-dessous de l'endocarde, le résultat d'une niyocardite syphilitique.