CHAPITRE V

Diagnostic — Pronostic.

Le diag*noslic de l'endocardite est basé sur les symptômes fonctionnels et g-énéraux, mais principalement sur les signes physiques. Nous ne reviendrons pas ici sur tous ces caractères des endocardites ; disons seulement que, si tous se rencontrent, et permettent au médecin de porter un diag-nostic, parfois quelques-uns manquent, les phénomènes fonctionnels et les symptômes g-énéraux, par exei'nple, et si, dans ce cas, l'observateur nég-lig-e l'examen du cœur, l'endocardite peut pa-ser inaperçue. C'est ce qui arrive assez souvent lorsqu'elle est subaig"uë^ lorsque son début est insidieux. Aussi, comme cette méprise peut être fatale au malade, on ne doit jamais, en présence d'un sujet atteint d'une des phleg'masies ou d'une des maladies que nous avons sig'nalées à l'article Étiologie, nég-lig-er l'examen du cœur. Malg-ré un examen attentif, l'observateur se trouvera encore en présence de plus d'une ditficulté; car plusieurs causes d'erreur peuvent exister : d'une part, les bruits qui lui sont fournis par l'auscultation peuvent être dus à une lésion du péricarde , ils sont extra-cardiaques; ou bien ils sont intra-cardiaques, et alors ils peuvent résulter d'une altération du sang" ou d'un trouble dynamique. D'autre part, au contraire , il ne perçoit aucun bruit de souffle ; la fai- J)lesse des contractions cardiaques , l'état de collapsus du malade, ne permettent pas que le bruit morbide se produise ; mais, qu'il survienne de la réaction, et alors celui-ci devient perceptible.

Nous commencerons, dans cette étude, par diag-nos-

tiquer l'endocardite, des maladies qui peuvent la simuler, c'est-à-dire, nous passerons successivement en revue la péricardîte, la cardite, la chlorose et l'anémie; puis nous donnerons quelques considérations sur le diag-nostic de la forme de l'endocardite, sur le diag-nostic de son siég*e.

Avec la yéncardite, la confusion est possible, surtout quand elle existe sans épanchement, et seulement avec production de fausses membranes. En outre, ces deux maladies coïncident souvent l'une avec l'autre, et il est assez difficile de reconnaître les sig-nes particuliers à chacune d'elles. Gomme dans l'endocardite, les battements du cœur sont sensibles au toucher, perceptibles à la vue; et nous pouvons trouver ég'alement de la matité, un bruit de souffle, de lime, un frémissement vibratoire, des intermittences, des irrég'ularités des battements du cœur et du pouls. Toutefois, dans la péricardite^ la matité est beaucoup plus étendue, et, lorsque dans l'endocardite celle-ci est plus prononcée qu'à l'état normal, elle n'est jamais aussi étendue en long-ueur; elle porte surtout sur le diamètre transversal, vu l'eng'org'ement des cavités droites du cœur, par suite de la g'êne dans la circulation.

La palpation peut de même donner des résultats satisfaisants : le frémissement de la péricardite est beaucoup plus fort, plus superficiel que le double mouvement que l'on perçoit habituellement dans l'endocardite, et qui répond aux deux temps du cœur. Quelquefois ce frémissement donne la sensation d'un véritable frottement. Enfin, la palpation peut nous révéler la présence d'un sig-ne bien remarquable, mais assez difficile à apprécier. Ce signe, suivant M. Racle, serait propre à Fendocardite. Ainsi, dit- il, quand une valvule est altérée, épaissie, cong-estionnée, le mouvement valvulaire sensible à

chaque battement du cœur, serait effacé oomplétement au temps correspondant au jeu de la valvule malade. 11 est évident, on le voit, que ce sig-ne serait bien précieux pour le diag-nostic s'il était toujours facile à vérifier; mais il est d'une appréciation délicate.

L'auscultation nous fournit des renseig-nements plus précis. Ainsi, le bruit de frottement, de frou-frou, de cuir neuf, simple ou double, n'ayant son maximum d'intensité nulle part, par conséquent vag-ue et disséminé, appartient à la péricardite. En outre, il est superficiel, se passe sous l'oreille, et peut, dit M. Bouillaud, disparaître par le chang'ement de position du malade. Tous ces caractères ne peruiettront pas, dans la plupart des cas, de le confondre avec le frottement de l'endocardite. Mais ce n'est pas toujours aussi simple ; souvent le bruit n'a pas un caractère aussi net, aussi précis, et l'embarras peut devenir grand, surtout si la voussure et la matité ne sont pas très-étendues. Chez l'enfant, par exemple, d'après M. Hog-er (1), on a plus souvent l'occasion de rencontrer un frottement doux qu'un frottement rude; en outre, comme les battements du cœur, dans la péricardite, sont beaucoup plus accélérés que chez l'adulte, il en résulte que le frottement s'exerce avec une gTande rapidité, de telle sorte, que la sensation qui en résulte pour l'oreille, est parfois exactement celle d'un souffle cardiaque, et ce pseudo-souffle paraît tantôt simple et tantôt double, quand le frottement est ascendant et descendant.

Dans ce cas, ajoute M. Rog-er, la distinction est souvent fort difficile, et l'on ne peut arriver à un diag-nostic précis que par l'analyse rig-oureuse des autres circonstances du frottement (telle que son mode d'apparition,

(1) Séméiotique des maladies de l'enfance.

ses variations plus grandes que celles d'un souffle intrinsèque, son siéœe maximum au niveau des articulations costo-sternales entre labaseet la pointe du cœur) et surtout en s'aidant des autres sig-aes physiques concomitants.

Chez l'adulte, nous nous trouvons souvent en présence des mêmes difficultés; car la péricarditepeut présenter un ou deuxbruits ayant même quelquefois un maximum et un point fixe. Une observation de Graves (1) nous montre cette confusion possible dans le fait auquel nous faisons allusion ; « les battements du cœur étaient facilement appréciables ; ils étaient forts, étendus, et ils n'étaient point accompag^nés par les deux bruits normaux dont la durée et le timbre sont si distincts ; on percevait deux bruits éclatants, prolong-és, d'une durée ég-ale, mais d'une tonalité différente : le premier était un bruit de scie; le second était un bruit musical, ressemblant exactement au son qu'on produit lorsqu'on frotte un verre avec le doig-.t mouillé. Ces bruits n'étaient perceptibles qu'à la base, il n'y en avait aucun vestig^e à la pointe du cœur; partant de la base, ils se propag^eaient le long' de l'aorte, et ils étaient parfaitement nets sous les deux clavicules^ notammentsouscelleducôtég'auche ; on ne les entendait ni dans les carotides, ni dans la p(»rtion cervicale des sous-clavières. Quelle que fût la position du malade, on ne pouvait percevoir le moindre frémissement; aucune des artères du cou ou des membres supérieurs ne présentait de thrill. Le lendemain, les choses étaient dans le même état; toutefois au lieu du bruit musical, nous avions un bruit de cuir éclatant et bien marqué; il était Irès-prolong-é et masquait le second bruit normal; de plus, il existait à la base du cœur un

(1) Clinique médicale, Irad. Jaccoud, t. II, p. 234.

frémissement très-fort. La matité n'était point accrue, le pouls conservait sa rég'Lilari té. A l'autopsie, il n'y avait pas de liquide dans le péricarde, mais la surface séreuse est tapissée de lymphe plastique ; au niveau de la base du cœur, des brides s'étendaient d'une paroi à l'autre. En ce point l'endocardite paraissait être de date récente ; on pouvait l'enlever aisément , et elle présentait une disposition comparable à celle d'un rayon de miel ; à la pointe, les adhérences étaient solides. Le cœur lui-même était hypertrophié, et les deux ventricules étaientdilalés. L'endocarde , les valvules , F aorte et F artère pulmonaire , étaient parfaitement sains. » II fallait, on le voit, toute la sag'acité du célèbre professeur de Dublin pour qu'il ne commît pas d'erreur, un examen superficiel et peu attentif aurait pu faire croire plutôt à une endocardite qu'à une péricardite.

C'est dans ces cas surtout qu'il faut faire varier la position du malade, le faire asseoir, car alors la superfîcialité des bruits s'accentuera davantag'e et le diag-nostic de la péricardite sera moins incertain. — Il reste encore d'autres sig-nes auxiliaires qui pourront contribuer à faire soupçonner plutôt une péricardite. La dysphag'ie, mentionnée par Morg-ag'ni , et citée d'après lui par Stokes , l'anxiété, la douleur précordiale, la douleur épig'astrique , la dyspnée intense , la cong-estion veineuse de la face et du cœur, tels sont les phénomènes qui paraissent appartenir à cette maladie.

L'irrég"ularité et les intermittences du pouls, comme aussi sa fréquence, sont communes aux deux maladies. Toutefois, dans la péricardite, le pouls serait plus irrég-ulier au début que dans l'endocardite. Un autre caractère a été donné par M. Marey (1). Cet auteur a

1^ Physiologie médicale de la circulation du sang, 1863.