IS

comparé le pouls de la péricardile à celui de l'insuflTisance aortique, mais il dit que ces caractères sont moins accusés ; l'énorme amplitude du pouls de Corrig-an ne se rencontre pas ici.

Avant (le terminer ce qui a trait au diag-nostic de l'endocardite et de la péricardite, disons que les sig^nes de l'endocardite peuvent complètement faire défaut, être masqués lorsqu'il existe un épanchement abondant dans le péricarde. Dans ce cas, oh ne pourra diag^nostiquer l'endocardite qu'après la disparition du liquide.

La cardite peut aussi être confondue avec l'endocardite. La cardite n'offre que des symptômes fort obscurs; elle donne lieu toutefois à des battements du cœur plus sourds, plus voilés, moins forts que dans l'endocardite. On ne pourra g-uère la soupçonner que si des troubles fonctionnels exag'érés, la faiblesse du pouls, des syncopes répétés se montrent seuls sans bruits anormaux,

La chlorose et V anémie pourraient aussi être prises pour l'endocardite ; il a été un temps même oij les auteurs qui ne voulaient point admettre l'existence de l'endocardite dans le rhumatisme, ou du moins qui .la reg-ardaient comme très-rare, ont accusé M. Bouillaud d'avoir confondu les bruits anémiques avec les bruits de l'endocardite. On n'a qu'à lire l'ouvrag'e du professeur de la Charité pour voir immédiatement qu'il a bien soin d'insister sur cette confusion possible, et qu'il donne tous les moyens de ne pas la commettre. Les bruits anormaux de la chlorose et de l'anémie s'entendent surtout dans les carotides ou dans quelques autres artères. Quand ils existent à la région précordiale, ils y sont plus lég'ers, occupent surtout la base, et, dans tous les cas, se montrent en môme temps et avec une intensité beaucoup plus considérable dans les carotides. Dans l'endocardite, au contraire,

nous avons un bruit de souffle rude et râpeux, se faisant entendre tantôt à la base, mais le plus souvent à la pointe. Chez l'enfant, la méprise serait possible, d'après certains médecins. C'est ainsi que, M. Parrot (1), professeur agrég^é de cette Faculté, sig-nale dans sa thèse inaug-urale plusieurs faits de maladies aig-uës où il existait en même temps qu'un bruit de souffle dans les vaisseaux du cœur, un bruit de souffle ayant son maximum à la base et au premier temps. — M. H. Roger ne croit pas que les soufHes inorg^aniques dépendant de la chlorose ou de l'anémie soient aussi fréquents qu'on le prétend. « Bien que l'anémie soit très-commune dans la première et la seconde enfance, dit-il, rien de moins commun qu'un souffle du cœur que l'on doive rattacher à cet état morbide, et toutes les fois que l'on constate un souffle cardiaque bien caractérisé, on peut conclure presque certainement à l'existence d'une altération matérielle des orifices; la certitude serait plus g-rande encore si le bruit anormal se produisait à la valvule mitrale, la pratique ayant démontré que les souffles inorg'aniques siég^ent presque toujours à l'orifice de l'aorte. West, du reste, a fait de son côté la même remarque.

La marche aig-uë et continue de l'endocardite ne permet pas de confusion possible avec l'hypertrophie. Toutefois West fait remarquer que, dans cinq cas qu'il a eu l'occasion d'observer, il existait tous les sig-nes d'une affection valvulaire, ainsi qu'un bruit de souffle au premier temps et à la pointe. A l'autopsie , on n'a trouvé qu'une dilatation du cœur; les valvules étaient parfaitement saines. D'après cela, il ne faudrait donc pas être si affîrmatif. Mais nous croyons que, si cette confusion est possible chez l'enfant, elle ne l'est pas chez l'adulte.

[) Thèse de Paris, 1857.

Un cas peut se présenter où, en même temps qu'une endocardite, il existe une hypertrophie ; ici, il faudra porter un diag-nostic double, ce que l'on fera facilement, la percussion permettant de reconnaître si la matité précordiale est aug-mentée, l'auscultation révélant les signes

de l'endocardite.

Mais ce n'est pas tout que de savoir reconnaître une endocardite, la clinique demande encore plus. Et d'abord, l'endocardite est-elle récente ou ancienne? L'inflammation a-t-elle produit un simple épaississement, ou bien existe-t-il des vég'étations, des concrétions sang-uines, une ulcération? L'altération, est-elle plus prononcée : s'ag'it-il déjà de dég-énérescences calcaires, cartilag-ineuses? Ce n'est pas tout, l'observaUmr doit rechercher quel est l'orifice malade ; car, d'après le siég-e de la lésion, il sait que la terminaison est variable , et que, par conséquent, le pronostic est plus ou moins g-rave. La lésion siég-e-t-elle enfin clans lo cœur droit ou dans le cœur g^auche?

L'endocardite est-elle récente ou ancienne? Wn souffle intense, rude, sec, qui se développera pendant que le sujet est en observation, lorsqu'il s'ag'it d'une maladie inflammatoire ou d'une de celles que nous avons mentionnées à rétiolog"ie, sera presque sûrement un sig"ne d'endocardite aig-uë; le malaise, l'anxiété précordiale, l'impulsion plus marquée du cœur, l'accélération des battements se joig-nant à ce bruit de souffle, seraient encore d'excellents phénomènes pour nous permettre de porter ce diag-nostic. Si, pendant le cours d'une maladie fébrile aig-uë, le souffle chang-e de siège et de rhythme, il y aura encore de g-randes raisons de croire qu'il dépend d'une inflammation récente.

Si l'endocardite est ancienne, le caractère du souffle, son timbre intense, sa rudesse, son dédoublement.

le souffle triple, quadruple ; des inég-alités, des irrég-ularités dans l'impulsion cardiaque, un dédoublement d'un des bruits du cœur, une aug-mentation dans la matité précordiale dénotant une hypertrophie; un pouls inég-al, irrég-ulier, intermittent, parfois insensible, permettent de la reconnaître. Du reste, on apprendra parfois du malade qu'il a déjà éprom'^é des symptômes annonçant une lésion du côté du cœur, symptômes que nous avons énumérés à la symptomatolog'ie. Enfin, il peut se faire qu'une endocardite aig-uë vienne s'enter sur une chronique. Dans ce cas, l'ag-gTavation des anciens symptômes ou l'apparition de sig'nes nouveaux, tels, par exemple, qu'un bruit de souffle se montrant dans un point ou dans un temps du cœur, où jusqu'alors on n'en avait pas entendu, permettent de faire ce diag-nostic, et, particularité dig-ne d'êtr.» notée, on pourra voir, sous l'influence de cette inflammation aig-uë, se manifester les sig'nes d'une ancienne affection org-anique, afl'ection qu'on n'avait pas soupçonnée jusqu'alors.

Les lésions produites par Finflammation sont-elles trèsavancées^ Ce diag-nostic, la plupart du temps, est impossible. Toutefois, on peut saisir quelques particularités qui permettent de l'établir. Ainsi , s'ag"it-il d'un simple épaississement sans déformation, le premier bruit du cœur a plus d'intensité qu'à letat normal ; « il donne à l'oreille, dit M. Bouillaud, la sensation que produisent deux morceaux de parchemin brusquement appliqués l'un contre l'autre, d'où le nom de bruit parcheminé. Quant aux conci-étions polypiformes, aux fausses membranes, aux fong«osités qui recouvrent la paroi interne du cœur, on ne peut arriver à les reconnaître; on pourra les soupçonner aux caractères suivants : ainsi, lorsque le pouls est petit, misérable, concentré, tandis

que les battements du cœur sont tumultueux , énerg-iques, semblant lutter contre un obstacle, on a de fortes présomptions pour supposer qu'il existe un obstacle à \n circulation cardiaque , et que celui-ci , qui parfois est dû à un simple épaississement de la valvule, peut être rattaché principalement à des concrétions fibrineuses placées aux orifices qu'elles rétrécissent, ou si fortement intriquées autour des valvules, que celles-ci ne peuvent plus jouer. En même temps on observe des accidents plus graves, tels que la pâleur du visag-e, le refroidissement des extrétnités, la défaillance, les syncopes (Auburtin (1). « Toutefois, ajoute cet auteur, il ne faudrait pas attribuer exclusivement les accidents que nous venons de mentionner à l'influence de causes mécaniques dans le jeu de la circulation. Quelquefois c'est à une lésion de l'innervation , consistant dans une excitation dynamique du système nerveux du cœur, qu'il faut attribuer l'inég-alité, l'intermittence de ses battements, véritable ataxie de cet org-ane.

Aux troubles si accusés de la g-êne de la circulation cardiaque, il faut ajouter que parfois, l'auscultation permet de constater des sig-nes qui ont une certaine valeur, ainsi il existe un bruit anormal dont le timbre est tantôt musical, tantôt c'est une sorte de piaulement ; ce bruit peut disparaître subitement par suite du déplacement ou de la disparition de l'obslacle; et dans ce cas on comprend (juelle est l'importance de la cessation de ce bruit, surtout si elle coïncide avec l'apparition des phénomènes indiquant qu'il s'est produit une embolie. On comprend de même qu'elle jouera un grand rôle s'il survient des phénomènes g-énéraux typhoïdes ou infectieux, pour permettre au

Recherchet cliniques sur les maladies du rmr.

clinicien de supposer dans ce cas la présence d'une ulcération.

Malgré cela, le diag^nostic de la forme ulcéreuse de r endocardite est encore hérissé de beaucoup de difficultés, car les symptômes qui se montrent, sont nonseulement très-variables, mais encore ils se rencontrent dans plusieurs autres états morbides. Dans cette circonstance sur quelles indications pouvons-nous nous baser pour porter un tel diagnostic? D'abord sur les troubles cardiaques, sur les sig-nes ordinaires de l'endocardite aig-uë, nous ferons remarquer que ces phénomènes locaux présentent souvent une marche rapide. Aussi l'apparition prompte d'un bruit de souffle au deuxième temps, lorsque déjà on en a perçu un au premier, doit-elle fortement éveiller l'attention : c'est ce symptôme qui a permis à MM. Vulpian etCharcot, ainsi qu'à Fritz déporter un diag-nostic exact (Vast).

Le développement rapide du pouls bondissant, vibrant comme une corde métallique, a pu de même faire naître cette supposition dans quelques obervations.

Lors donc que, dit M. Vast, dans la thèse duquel nous trouvons résumé d'une manière exacte tout ce qui se rapporte à ce diag-nostic, dans un cas où l'auscultation du cœur et l'examen du pouls révèlent une marche rapide des altérations cardiaques, le médecin constate l'existence de phénomènes g-énéraux très-g-raves, il pourra song-er à l'endocardite ulcéreuse. Nous avons montré dans la symptomatologùe quels étaient ces phénomènes g-énéraux; nous n'y reviendrons pas, nous allons essoyer seulement de chercher quelques caractères qui permettent de les différencier des maladies avec lesquelles on peut facilement les confondre.

Les bruits de souffles cardiaques permettrontde ne pas confondre ces phénomènes avec la fièvre typhoïde. L'ab

sence de taches sera encore un bon sig-ne ; disons toutefois que l'éruption de taches lenticulaires peut parfois même exister dans l'endocardite présentant les phénomènes typhoïdes. L'observation de M. Voisin que nous avons rapportée en est un exemple frappant. A ce propos disons de suite que cette observation semble prouver que ces phénomènes peuvent exister dans une endocardite simple, sans ulcérations; circonstance dont il faut être prévenu quand il s'ag^it de poser ce diag-nostic. Toutefois ce fait est si extraordinaire; la présence des symptômes typhoïdes dans le cours d'une endocardite semble tellement annoncer, dans les observations sig'nalées, une ulcération de l'endocarde, qu'il faudrait peut-être attendre avant de lui attacher une g-randi; valeur. (11 est bien entendu ici que nous n'avons pas en vue les phénomènes typhoïdes survenant d'après M. Bouillaud, lorsque l'endocardite se montre dans les pyrexies malig'nes, les maladies exanthématiques.)

Dans certains cas, on a pu rapporter ces accidents à une fûvre intermittente. Cette confusion a été faite lorsque les phénomènes ataxo-adynamiques s'accompag-naient de frissons très-marqués revenant pai* accès- Ces frissons, on le sait, se rencontrent surtout lorsqu'il y a infection purulente. Nous les avons trouvés trèsmarqués dans l'observation de Spleng-er ; M. Lancereaux les a notés de même dans son mémoire. Mais ces frissons, dans les cas d'infection purulente par lésion valvulaire, ne sont pas franchement périodiques, et surtout le paroxysme fébrile n'est pas suivi, comme dans la fièvre paludéenne, d'une apyrexie complète ; au contraire, dans les cas d'endocardite ulcéreuse, la fréquence du pouls, le malaise, la dyspnée existent môme en dehors des accès. Enfin, il pourrait se faire que l'infection purulente fût due à une toute autre cause. Dans ce cas

il faudrait rechercher cette cause avec soin. |Les troubles dig-estifs pourraient faire croire tantôt à une attaque de choléra, tantôt à des empoisonnements, mais les symptômes cardiaques permettront de les rattacher à l'endocardite.

L'ictère grave, l'ictère hémorrhag-ique pourraient encore être confondus avec cette forme de l'endocardite. Mais l'existence de phénomènes cardiaques, l'apparition de l'ictère quand il existe déjà des phénomènes gn-aves: frissons, accidents g'astro-intestinaux, dyspnée vive , la rareté des hémorrhagies permettent de supposer que l'ictère est sous l'influence de lésions consécutives à l'endocardite ulcéreuse.

Enfin, on peut confondre ces accidents avec ceux du choléra. Les frissons, les vomissements, la diarrhée, les crampes mêmes peuvent faire présumer une attaque de de cette maladie surtout pendant une épidémie; mais les caractères des déjections, l'existence des phénomènes cardiaques, le caractère vibrant du pouls ne permettent pas que cette erreur puisse se prolonger longtemps.

Enfin, il ne faudra pas confondre les accidents qui surviennent dans le poumon, lorsque la lésion siège dans le ventricule droit, avec une maladie primitive de cet org'ane.

Pour terminer ce qui nous reste à dire sur le diag"nostic des lésions produites par l'inflammation, nous examinerons s'il est facile de reconnaître le début de la crétification des valvules, de leur transformation cartilagineuse. Dans ce cas, M. Bouillaud a constaté un tintement du second bruit ayant un caractère métallique. En outre les bruits anormaux sont plus intenses, plus secs, et s'accompag-nent parfois d'un frémissement cataire très-prononcé.

Jusqu'à présent nous avons donné le^ moyens de

reconnaître une endocardite; nous avons essaye de donner les sig-nes sur lesquels on pourrait se fonder pour admettre l'état plus ou moins avancé des lésions. Nous allons maintenant rechercher les caractères qui permettent de diag-nostiquer le siég-e de l'endocardite.

D'après l'anatomie patholog'ique, nous savons que l'endocardite peut, suivant son siég-e, être pariétale ou valvulaire, affecter la valvule mitrale ou la valvule aortique; siég-er dans le cœur g-auche ou dans le cœur droit. iNous savons de même que rarement elle est pariétale, à moins qu'en même temps elle ne soit valvulaire ; que la valvule mitrale est plus souvent atteinte que la valvule aortique, et que presque toujours elle siég'e dans le cœur g-auche. La connaissance de ces lésions fournies par l'anatomie pathologique nous est d'un grand secours; car il faut bien l'avouer, rarement les sig'nes physiques nous renseignent suffisamment sur l'altération du cœur droit. Quant à savoir si l'endocardite est pariétale, les symptômes que nous avons assig-nésàla cardite pourraient seuls nous en faire supposer l'existence.

Le diag-nostic du siég-e de l'endocardite valvulaire peut être résolu d'une manière affirmative par la seule constatation du point où. le bruit de souffle a son maximum d'intensité. Cette recherche pourtant n'est pas toujours des plus faciles, et souvent l'autopsie est venue montrer, l'erreur commise dans cette appréciation du siég-e. Notre intention, on le comprend, n'est pas de nous étendre sur la physiolog-ie des bruits normaux et anormaux, sur l'interprétation qu'il faut leur attribuer; disons seulement qu'au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire de l'endocardite, le bruit de souffle au premier temps ayant son maximum à la pointe, permet de supposer que la lésion affecte soit la valvule mitrale, soitl'o-

rifice auriculo-ventriculaire g-auche. Ce bruit de souffle, d'après la théorie g'énéralement admise aujourd'hui, indiquera une insuffisance de la valvule, tandis que s'il existe au second temps, se prolong-eant pendant le g-rand silence, s'il est présystolique il s'ag-itd'un rétrécissiment de l'orifice. Si le bruit anormal, au contraire, a son maximum à la base, et coïncide avec le premier temps du cœur, la lésion existe au niveau de l'orifice aortique, il s'ag-it d'un rétrécissement de cet orifice ; tandis que, s'il coïncide avec le deuxième temps, la lésion aortique consiste dans une insuffisance des valvules. Parfois la lésion siég-e sur les deux orifices, ou affecte les deux valvules veineuses et artérielles; dans ces cas, il existe deux bruits morbides, ayant chacun leur maximum soit à la pointe, soit à la base. Ou bien la lésion affecte le même orifice et la même valvule, de telle sorte qu'il peut y avoir rétrécissement et insuffisance ; dans ce der'nier cas, il existe un bruit anormal aux deux temps du cœur, couvrant chacun des bruits normaux. Si, parfois, il n'existe qu'un bruit anormal annonçant que la lésion porte plutôt sur tel orifice que sur tel autre , que la lésion a produit plutôt un rétrécissement qu'une insuffisance, il ne faudrait pas croire qu'il en est toujours ainsi; il peut se présenter des cas oiî il est d'une difficulté extrême de dire si le bruit anormal a son maximum à la pointe ou à la base, s'il existe au premier temps ou au deuxième temps. La coïncidence du bruit de souffle avec le pouls radial, les caractères de la pulsation artérielle peuvent seuls lever les doutes, et encore arrive-t-il souvent que l'autopsie vient démontrer une erreur commise dans le diag-nostic. Ces particularités se rapportent aussi bien à l'endocardite aig-uë qu'à l'endocardite chronique.

Nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d'étudier

plus long-uement ces bruits anormaux; en le faisant, nous serions oblig^é de passer en revue toutes les modifications qu'ils peuvent présenter dans le cours des affections organiques du cœur; or, nous nenous occupons dans cette étude que des endocardites. Nous savons bien que ces affections, le plus souvent, sont le résultat de l'inflammation de l'endocarde ; mais, parfois aussi, elles se développent sous une autre influence; et de même que l'anatomie patholog-ique ne peut jeter une grande lumière sur le processus morbide de ces altérations, de même nous ne possédons aucun moyen nous permettant de diag-nostiquer si elles dérivent ou non de l'inflammation. Dans les deux cas, les sig-nes physiques, les accidents consécutifs sont les mêmes.

Existe-t.-il des signes qui nous permettent de dire que la lésion siège dans le cœur droitl Nous ne possédons à cet ég-ard que peu de sig^nes, et encore nous permettent-ils d'émettre plutôt une supposition qu'une certitude. Ces sigi-nes seraient, d'après Bertin et M. Bouillaud, un souffle ayant son maximum d'intensité au niveau des orifices droits et un frémissement vibratoire se faisant sentir dans le point correspondant, c'est-à-dire à droite du sternum ou à l'épig^astre. S'il s'ag-it d'un rétrécissement affectant l'orifice auriculo-ventriculaire, on constate un pouls veineux produit par le reflux d'une partie de la colonne sang-uine à travers l'orifice non fermé par la valvule rendue insuffisante. De plus, la percussion nous permet de constater une aug-mentation de la matité dans le sens transversal. « Si la lésion affectait l'orifice artériel, le bruit de souffle, disent MM. Barth et Rog-er, tendrait à se prolong-er vers la clavicule g-auche. »

On s'étonnera peut-être qu'ayant à traiter des endocardites, nous n'ayons encore parlé que du diag-nostic de l'endocardite ; c'était là surtout le point important.

1866. — Marlineau. \u

Peut-on faire, le diag-nostic des endocardites? Une inflammation de l'endocarde étant donnée, peut-on, d'après les signes physiques, dire qu'elle est idiopathique ou rhumatismale? Évidemment non ; la connaissance de la cause ou l'existence de la maladie, pendant laquelle l'endocardite survient, peut seule nous guider dans cette appréciation. Du reste, ce qu'il importe avant tout à l'observateur, c'est d'établir qu'il y a endocardite; que cette endocardite est aig-uë, subaiguë ou chronique ; que les lésions qu'elle a produites sont récentes ou anciennes ; qu'elle affecte tel ou tel orifice, telle ou telle valvule ; car, d'après le résultat de ses investigations, il saura quel pronostic il peut porter et quel traitement il doit instituer. Toutefois, il ne doit pas négliger la cause qui a produit la maladie, car, elle aussi, pourra jouer un grand rôle dans le pronostic et le traitement. Enfin, nous terminerons cet intéressant chapitre en disant que l'observateur ne doit pas se borner à constater la lésion cardiaque due à l'endocardite, mais doit encore, surtout quand la lésion est très-avancée, rechercher s'il n'existe pas d'accidents consécutifs aux lésions chroniques valvulaires, accidents que nous avons énumérés d'une manière très-succinte.