PARTIE. — Altérations anatomiques
Lorsque les altérations que nous allons étudier ont envahi l'endocarde, il peut arriver deux choses : ou bien la mort survient en peu de temps, et alors elle est le résultat soit de l'étendue des lésions locales, soit des troubles que celles-ci déterminent dans la circulation g-énérale; ou bien le processus primitif s'arrête, les al-
(1) Archiv. Virchow, 4e vol., 186i.
1866. — Martineau.
térations ne s'accroissent pas, et permettent jusqu'à un certain point le jeu rég'ulier des fonctions. 11 peut survenir aloi's dans les altérations premières des modifications, des transformations secondaires, dont nous aurons à rechercher la nature.
La première forme peut être appelée aiguë, la seconde chronique; mais nous ne suivrons pas cette division, trop souvent factice; nous nous contenterons de décrire, suivant leur ordre de succession, chacune des altérations rapportées à l'endocardite.
J" Rougeur. — On a rarement l'occasion, ainsi que le font remarquer MM. Bouillaud et Rokitansky, d'observer cette première période de la maladie. Cependant c'est la première des altérations que l'on trouve sig-nalée par la plupart des auteurs. Cette roug*eur est plus ou moins vive, tantôt rosée, tantôt écarlate, tantôt d'une teinte violet ponceau ou même brunâtre. Elle est partielle ou g'énérale, se remarque de préférence sur les valvules, et sa nuance est ordinairement plus foncée dans les cavités droites, ce qui tient peut-être à la couleur du sang* veineux. Tels sont les caractères de la roug'eur donnés par M. Bouillaud (1). Toutefois, disons que ce professeur ne mérite pas le reproche qu'on lui a adressé bien souvent à ce sujet. Maintes et maintes fois il a dit qu'il fallait bien se g^arder de considérer constamment cette roug'eur comme le fait de l'inflammation ; parfois," dit-il, elle est le résultat de l'imbibition cadavérique. On la rencontre alors soit dans les ag'onies lentes, soit dans certaines maladies dans lesquelles le sang* est diffluent, soit surtout quand la putréfaction commence à se produire. En dehors de ces circon-
^1) Maladies du cœur, t. II, 1841.
stances, on peut, dit M. Bouillaud , reg-arder toute routeur de l'endocarde comme étant de nature inflammatoire.
Ces renseig^nements sont-ils réellement suffisants pour reconnaître la nature de ces roug-eurs? Évidemment non. Aussi Laënnec (1), qui l'avait cru d'abord, finit par en douter. Aujourd'hui nous possédons des moyens plus sûrs qui permettent de dire si une roug-eur est due à l'injection des vaisseaux des tissus ou si elle est le résultat de l'imbibition. « Cette dernière, dit Forster (2), n'affecte que les couches superficielles et est ordinairement plus foncée. La roug"eur d'injection, au contraire, est visible sur la membrane interne et la couche élastique, de manière que l'endocarde, vu de l'extérieur, paraît d'un roug-e mat. Si l'on fait des coupes verticales, on voit nettement que la roug-eur est limitée aux couches profondes, et, à l'examen microscopique, les capillaires se montrent g-org-és de g-lobules roug-es. Cette altération n'existe g-uère qu'autour des portions qui ont déjà subi des altérations de texture plus profondes, par suite de l'inflammation. » Comme on le voit, la roug-eur n'a de valeur bien positive que si l'on a constaté qu'elle est due à une vascularisation des couches sous-jacentes, et, dans ce cas, la plupart du temps elle accompag-ne des lésions plus importantes.
2° Epaississement, ramollissement. — Dès que huit ou dix jours se sont écoulés, de nouvelles altérations seproduisent.L'endocardedevientplusépais,cequ'onnepeut toutefois bien apprécier que sur les valvules. En même temps, il paraît trouble, sa surface est dépolie, ridée; son adhérence est aussi moins g'rande ; il se détache plus
(1) Auscultation médiate, 3= vol., 1837.
(2) Handbuch der pathologischen anatomie, 1863.
facilemenl. L'épitliélium tombe et forme un enduit pulvérulent excessivement fin.
Y a-t-il à cet instant sécrétion d'un exsudât a la surface de la partie altérée? C'est ce qu'il n'est pas facile d'établir, car, à l'état liquide, il serait emporté par le courant sang-uin aussitôt que formé.
Dans quelques cas cependant, M. Bouiilaud dit avoir rencontré du pus caché au centre d'un caillot ou retenu dans les mailles des colonnes charnues. Que faut-il penser de ce fait? Le microscope a montré déjà depuis quelque temps qu'il s'ag'issait ici d'une substance puriforme et non de véritable pus. «Étudiez ces thrombus, dit Virchow^ vous verrez la masse qu'ils renfernient, et qui ressemble à du pus, se former par transformation des couches centrales du caillot. C'est la fibrine qui passe à l'état granuleux et se transforme en détritus. »
Jusqu'alors donc on ne peut admettre qu'il y ait dans l'endocardite un exsudât bien constaté^ soit séreux, soit puriforme. Nous reviendrons du reste, plus loin, sur la nature des exsudais et psQudo-membranes.
Parlons, avant, du mode selon lequel le ramollissement s'opère dans les couches de l'endocarde, et des altérations qui en sont la conséquence. A ce sujet, Fors ter s'exprime ainsi : «Une des manifestations essentielles de l'endocardite consiste dans une prolifération du tissu connectif de la tunique interne ; il se forme un tissu connectif mou, presque g^élatiniforme, avec de nombreuses cellules fusiformes, des métamorphoses desquelles vont dépendre toutes les altérations ultérieures. »
Pour Yirchow (1), le tissu de l'endocardite est infiltréd'un blastème homog-ène transparent, assez limpide,
(1) Pathologie cellulaire, Iratl. Picard, 1861.
dans lequel se log-enl des cellules excessivement nombreuses produites par la prolifération des cellules du
tissu conjonctif.
Ces altérations ont été ég-alemcnt constatées en France par MM. Charcot et Vulpian (1) et par M. Lancereaux (2'. Les premiers ont trouvé dans la partie malade de la valvule un dépôt fibrineux, fibrillaire, avec quelques rares;noyaux oblong-s. et des élémentsjusiformes plus rares encore.
Ainsi, c'est un épaississement, une prolifération du tissu conjonclif sous-jacent qui soulève l'endocarde et diminue sa consistance, c'est la première phase des lésions plus importantes qui vont se déA'^elopper ultérieurement.
Que se passe-t-il ensuite ?
Si l'on consulte les observations déjà assez nombreuses où un examen attentif a été fait, on voit que ces processus préparatoires peuvent aboutir à plusieurs formes. Si l'évolution se fait rapidement, le ramollissement devient complet. Il y a destruction des couches superficielles de l'endocarde , ulcération consécutive.. Dans certains cas, suppiiratio)i.
Presque toujours cette multipHcation des éléments nulritifs amène la formation d'excroissances, de condylomes, de végétations.
Si le processus s'accomplit plus lentement, il y a transformation fibreuse, soit de la valvule, soit des vég'étalions, et alors se produisent à la long^ue toutes les dégénérescences désig-nées sous les noms de cartilagineuses, pierreuses, osseuses.
Nous allons passer successivement en revue chacune de ces formes.
I) Gazelle médicale de Paris, n° 2S ; 1802. ("2) Gazette médicale de Paris, ii" 'i2; 1862.
3" Suppuration. — Et d'abord la suppuration est-elle un des résultats de l'endocardite? existe-t-elle réellement? Ce n'est pas le nombre des auteurs et des faits qui manquent pour appuyer la réalité de cette assertion. Nous avons déjà parlé des exsudations purulentes et de la présence du pus dans les caillots sig'nalées par M. Bouillaud. Nous avons dit ce qu'il faut en penser.
M. Lebert (1) a observé des kystes purulents adhérents à la face interne de l'endocarde. Leur intérieur était, dit-il, d'un blanc jaunâtre, lisse; l'extérieur roug-eâtre, non vascularisé cependant. Ils étaient formés d'un tissu g-raisseux et stratifié, et renfermaient un pus qui, à l'œil nu , offrait tous les caractères de ce liquide, mais au microscope ne montrait qu'un liquide purulent g-ranuleux, sans véritables g-lobules. «Ces kystes purulents ont été sig-nalés par plusieurs autres auteurs (Cruveilhier (2), etc.).
Quant à Virchow, il repousse formellement la nature purulente des liquides observés en pareil cas et dont la collection a été prise pour des abcès : «Ce sont, dit-il, des espèces de petites bourses présentant à la coupe une bouillie mollasse, ressemblant entièrement à du pus cru. On s'est long-temps occupé de ces kystes et ils ont donné lieu à bien des théories; enfin on s'est assuré que leur contenu n'est autre chose qu'une bouillie de matières albumineuses et n'ayant pas la moindre analog-ie de composition avec le pus. Ceci était d'autant plus rassurant qu'on ne possède encore aucune observation démontrant que des m.alades porteurs de semblables kystes du cœur aient succombé à la pyohémie. »
(1) Physiologie pathologique, 1845.
(2) A7iatomie pathologique.
Nous avons rapporté tout au long- cette citation, parce que la présence du pus véritable clans l'endocardite soulève, comme nous le verronsplus loin, une question de la plus haute importance, celle de la pyohémie, et qu'il faut, avant tout constater si le liquide a véritablement les caractères du pus.
M. Gharcot (1) a montré dans deux kystes fibrineux renfermant une matière puriforme que celle-ci était constituée par une matière amorphe, disposée en g-rumeau, résultant de la désagTég-ation de la fibrine.
D'autres auteurs cependant n'hésitent pas à reconnaître que le pus véritable peut se former soit dans l'épaisseur des valvules, soit par suite du ramollissement de cette membrane. Forster s'exprime ainsi : « S'il y a suppuration, alors la couche de tissu connectif commence par se tuméfier, prend un aspect sale et se détruit. Les autres couches se ramollissent ég-alement, et l'endocarde apparaît comme ulcéré, roug'e, avec des flocons jaunâtres et des villosités à sa surface, ou bien il se forme dans la valvule, d'abord un foyer plus g-rand, qui plus tard seulement se fait jour à la surface de la membrane interne par une petite ouverture. L'examen microscopique des parties rug-ueuses, décolorées et parsemées de masses g*ranuleuses purulentes , montre qu'elles consistent en fibres consécutives , en masse d'exsudat moléculaire et globules du pus. Il peut arriver alors que des dépôts de fibrine, formés aux dépens du sang' du cœur, se déposent sur les parties ainsi altérées et empêchent l'entrée du pus dans le sang-, ou bien il y a destruction de la tunique interne et infection du sang*.
D'autre part, M. Lancereaux cite plusieurs cas dans lesquels il dit avoir observé la présence du pus.
(I) BuUelins de la Société de bioluijic, 1854.
Dans l'observation de son mémoire il dit qu'en raclant la valvule mitrale on aperçoit à sa surface une petite tumeur du volume d'un pois, d'oii s'échappe par la pression une substance liquide blanchâtre , dans laquelle entrent de nombreuses g-ranulations g-rises et gTaisseuses, des globules pyoïdes et des globules de pus munis d'un ou plusieurs noyaux.
Dans l'observation 2, une incision pratiquée au ni-, veau des valvules altérées et prolong^ée au-dessous d'elles donne lieu à l'écoulement d'un liquide épais, jaune brunâtre, formé de pus et de sang\ Des g-ranulations élémentaires, des g-lobules pyoïdes nombreux et volumineux, des g-lobulessang-uinsetdes débris de faisceaux musculaires, tels sont les éléments qui entrent dans sa composition.
Cette observation ne nous paraît pas tout à fait démontrer que le pus provînt de l'endocarde , car il siég-eait au-dessous des valvules, et des fibres musculaires se trouvaient mélang^ées au pus. Probablement il s'agMssait d'une myocardite consécutive à l'endocardite.
Dans une observation de Speng>ler que nous rapportons en entier, il y avait, immédiatement au-dessous de la troisième valvule syg-moïde, une tumeur du volume d'une noisette, constituée par un petit abcès contenant un pus épais et jaune. Il s'ouvrait par un petit orifice du diamètre d'une tête d'éping-le.
OBSERVATION l-"^ (I).
Au moment où je fus appelé auprès du malade, son afFeclion remonlaità neuF semaines, et avait été caraclérisée par de la dyspnée, des crachats sanglants, de la congestion vers la tête et les poumons,
(1) Extraite du mémoire de Leudel sur VAortite {Arch. gén. de méd. . 18^ vol.; 1861.
un pouls plein et une fièvre intense. Le médecin qui lui donnait des soins crut avoir affaire à une inflammation des voies respiratoires et ordonna une sai{i[née, des ventouses, et un traitement antipliio- {TÏslique complet. Le malade attiibuait son affection aux circonstances suivantes : âgé de 38 ans et jusqu'alors bien |)ortant, il s'était exposé au froid vers Noël 1816, en aidant à la délivrance de sa vache. Il eut alors du gonHemeiil, de la douleur, de la roideur des (loiyts. en même temps qu'un mal de j