TROUBLES LOCAUX

Ce ne sont pas là les seuls accidents que l'ulcération entraîne à sa suite Elle détermine, dans les tissus voisins, des altérations non moins remarquables. Les valvules, les colonnes charnues, le tissu même du cœur, en

sont le siég-e.

La déchirure àe la valvule est une de ses conséquences les plus fréquentes. Elle succède au ramollissement ou à la suppuration; au ramollissement, quand la prolifération dilîuse, abondante du tissu connectif gélatineux, est plus prononcée que d'ordinaire. Plus rarement la

aéchirure s'observe lorsque la valvule a déjà subi ladéo-énérescence athéromateuse ou la créUfication (FôrsLer). Tantôt c'est un simple lambeau qui se trouve déchiré et flottant à l'orifice, tantôt la valvule entière est déchirée, perforée , et ses débris peuvent être entraînés par le courant sang-uin et aller former , comme nous l'avons vu, des infarctus dans les organes éloignés. Ce sont, en général, les valvules sigmoïdes de l'aorte qui sont le siège de ces lésions , plus rarement la valvule mitrale. Une seule ou les deux peuvent être prises et alors le cours du sang se trouve plus ou moins entravé.

1! anévrysme des valvules s'observe beaucoup plus rareque la déchirui'e. Son volume est variable ; il peut atteindre celui d'une noisette. Il forme un petit renflement appendu à la valvule et saillant dans les orifices. — L'anévrysme valvulaire se divise en deux variétés : 1° tantôt il siège sur la mitrale; 2° tantôt on le rencontre sur les valvules sigmoïdes.

La formation de l'anévrysme valvulaire a lieu de la manière suivante : l'endocarde de l'une des faces de la valvule se déchire, et cette déchirure se trouve toujours à la face de la valvule opposée au courant sanguin ; ainsi, sur la mitrale, on l'observe à la face inférieure; sur les semi-lunaires, à la face supérieure; aussi, dans le premier cas, l'anévrysme proémine du côté de l'oreillette ; dans le deuxième, du côté du ventricule. La figure II que nous devons à l'obligeance de M. Gharcot représente un anévrysme de la valvule mitrale. Dans ce cas, nous trouvons une exception à la loi posée par Fors ter; en effet, la déchirure s'est produite sur la face supérieure de la valvule, l'anévrysme proémine dans la cavité ventriculaire. Une fois la déchirure produite, le sang arrive dans la couche moyenne du tissu connectif, la

soulève, et distend l'endocarde de la l'ace opposée en forme de sac. « Ce processus, dit Forsler , est seulement déterminé par l'inflammation de l'endocarde qui, par suite du ramollissement ou d'une accumulation de pus, se laisse facilement déchirer. La paroi de ces anévrysmes consiste dans la couche élastique et la tunique interne. Leur cavité est ordinairement remplie de sang- coag-ulé. Leur paroi interne est rug-ueuse, villeuse. L'ouverture est arrondie, et ses hords sont ordinairement villeux^ recouverts de vég'étations. Tantôt il n'existe qu'un seul anévrysme, tantôt il en existe plusieurs^ ainsi qu'on peut le voir sur la figure l, que nous devons aussi à l'oblig-eance de M. Gliaroot. Le développement de ces anévrysmes est rapide; leur durée est courte; le plus souvent il survient en très-peu de jours une déchirure, soit de la paroi, vers le sommet de la convexité, et alors cette ouverture est recouverte de vég'étations, de manière que, vue de l'oreillette, on a l'aspect d'un g-roupe polypeux de vég'étations; soit de toute la valvule à partir du sommet, ainsi que cela s'observe souvent sur les valvules semilunaires de l'aorte. Parfois, l'anévrysme persiste plus long-temps, atteint alors un gTand volume; sa paroi devient plus solide, et le bord de son ouverture devient lisse comme la paroi interne (Forster). Disons enfin que ces anévrysmes existent seuleinent sur les valvules du cœur g'auche.

Les te)2dom des valvules peuvent aussi être le siège de déchirures qui compromettent sérieusement, comme on peut le concevoir, la tension de la valvule pendant la systole ventriculaire.

' Le tissu musculaire lui-même participe aux altérations de l'endocarde qui le recouvre. La myocardite est une complication qu'on peut dire assez fréquente. Elle ar-

rive même souvent à la supparalion , et l'on trouve sous l'endocarde altéré des petits abcès qui renferment avec ces g-lobules purulents des fibres musculaires plus ou moins détruites. Lorsque cette myocarditea son siég-e sur la cloison interventriculaire, il peut en résulter une perforation qui amène la communication entre les cavités droite et g'auche.

EnVinles anévri/.mîes dïi cœur, anévrysmes partiels, peuvent succéder à l'endocardite ; disons toutefois qu'ils paraissent résulter plutôt d'une altération concomitante du tissu musculaire du cœur. Cruveilhier avait déjà montré que l'anévrysme du cœur pouvait être le résultat d'une dég^énérescence g-raisseuse; c'est surtout à la pointe qu'on les observe, quelquefois aussi sur les parois. Ils forment des poches arrondies ou irrég'ulières communiquant avec l'intérieur du cœur.

Telle est la longue série des lésions qui peuvent succéder à la destruction de l'endocarde.

6" Véfféiations. — Nous avons dit que les vég-élations étaient une des conséquences du ramollissement; quelquefois elles en sont la seule et l'endocardite peut s'appeler alors véijétante, comme la nomme Friedreich. Mais, dans la plupart des cas, qu'il y ait ulcération ou non, il y a formation d'excroissances dans le point épaissi et ramolli. Elles se rencontrent surtout aux bords libres des valvules, quelquefois cependant à la surface interne des cavités.

Laënnec les divisait en deux g-roupes: les globuleuses et les verruqueuses. M. Bouillaud disting-ue ces deux variétés et leur assig-ne une nature différente. Les premières seraient molles, friables, albumineuses ou fibrineuses, leur couleur est blanc g'Hsâtre ou jaunâtre, quelque-' fois rosée. Les secondes sont très-adhérentes, leur tissu

est corné, crie sous le scalpel comme le fibro-carlilag-e. Leur aspect est très-variable : tantôt on trouve des g-ranulations petites, arrondies, qui bordent la portion libre des valvules , tantôt des productions vég'étantes, en forme de choux-fleurs, de framboise, tout à fait comparables pour la forme aux vég^étations syphilitiques.

Quelle est la nature et l'orig-ine de ces vég-étations? Pour Laënnec, ce ne sont que des concrétions fibrineuses formées à l'occasion d'un tronble circulatoire et pouvant s'org-aniser par la suite. Telle n'est pas l'opinion de Kreyzig-, Berlin, LegToux et de M. Bouillaud, qui les considèrent comme le résultat de l'inflammation. On a long^temps confondu les concrétions sangniines, les vég'étations, les fausses menbranes. Le microscope seul pouvait jug-er la question.

Reportons-nous au moment où les éléments d'une valvule sont en voie de prolifération.» Les éléments cellulaires, dit Virchow, se remplissent d'une g-rande quantité de matériaux nutritifs; le point correspondant devient inég'al et rug'ueux. Quand le processus est lent, il se produit soit une excroissance, soit un condylome, ou bien l'épaississement forme une saillie mamelonnée, qui peut devenir plus tard le siég'C d'un encroûtement calcaire. La figwe 119 de sa patholog-ie cellulaire montre une excroissance condylomateuse de la valvule mitrale.» Friedreich les rapporte ég-alement à une irritation : il s'ag-it, dit-il, d'une prolifération du tissu endocardique constituée par du tissu connectif plus ou moins muqueux. Aussi est-ce avec raison qu'on les a rapprochées des vég-étations verruqueuses et condylomateuses de la peau. Il serait disposé à croire que dans certains cas, elles sont de nature syphilitique. Gorvisart, Julia, en 1845, avaient déjà, mais sans aucun fondement, exprimé la même hypothèse.

Presque toujours leur base est dure et assez dense, tandis que leur extrémité se termine en un renflement mou et comme g-élatineux. A la base, le tissu conjonctif est déjà org-anisé, le sommet au contraire est tout rempli d'éléments celluleux, dont l'org-anisation en tissu conjonctif n'est pas encore achevée (Niemeyer). Elles sont donc formées par une vég-étation exubéran te du tissu conjonctif de l'endocarde. En outre on trouve au milieu de ces excroissances ou bien les recouvrant, des caillots sanguins assez consistants, jaunâtres^ etdontla constitution est évidemment fîbrineuse. Ceux-ci se détachent facilement. Il est bien probable qu'ils sont formés aux dépens du sang" du cœur, et nous serions porté à en atiribuer la cause aux rugosités, aux inég'alités de la valvule altérée, jouant ici le même rôle qu'un corps étrang-er introduit dans le système circulatoire, et se recouvrant, comme on le sait, de couches fibrineuses. Ainsi se trouve établie d'une manière très-nette ce qu'il faut entendre par végptation, par concrétion sanguine, différence qui n'avait point été établie sur des bases certaines avant que le microscope en eût donné la raison.

T Transformations consécutives. — I^orsque la mort, causée par la g-ravité des altérations, ne vient pas mettre un terme à leur développement, les produits déposés sur la membrane ou dans son épaisseur, se transfor ment et subissent les dég-énérescences fibreuse, cartilag-ineuse, crétacée, osseuse.

Transformation fitrreuse.

Fôrster s'exprime ainsi : « Ce processus représente dans ce qu'il y a d'essentiel une prolifération abondante du tissu connectif g-élatino-muqueux, qui par le la

tunique interne, mais cjui peut aussi s'étendre aux autres couches de l'endocarde. Ce tissu connectif, au début trèsmou, constitue des mamelons isolés ou des épaississements difîus soit des bords valvulaires, soit du revêtement des cavités. Plus tard, il devient progTessivement plus résistant, dur comme du tendon ou du cartilag-e, et avec cela se rétracte de plus en plus. »

Les valvules et les vég'étations qui les recouvrent, l'endocarde des cavités peuvent tous subir ces transformations. Dans les cas les plus simples, la valvule est seulement épaissie, soit en un point, soit en entier. Son tissu est blanc-jaunâtre, épais etrig-ide; elle est repliée, roulée sur elle-même. Son bord libre n'est plus déchiqueté, festonné, mais il est uniformément lisse ou forme un renflement épais. Parfois on constate une véritable cicatrice. Ici se place encore l'état particulier des valvules décrit par M. Bizot sous le nom à' état réticulé. Les vég-étations'deviennent dures, fibreuses; leur tissu crie sous le scalpel. Enfin l'endocarde qui tapisse les cavités présente des taches, des taies, dont la larg-eur varie. A ce "niveau, le tissu de la membrane est jaunâtre et épaissi.

Une des conséquences de cette transformation, c'est la formation à' adhérences : celles-ci ont lieu entre les valvules et les parois du cœur, produisant dans ce cas une insuffisance; ou bien elles unissent les valvules entre elles et amènent par suite un rétrécissement de l'orifice. La formation de ces adhérences trouve un obstacle dans les mouvements continus du cœur et dans le courè du sang- qui entraîne les produits nouveaiix à mesure qu'ils se forment. Aussi n'est-il pas facile d'expliquer comment cet obstacle est surmonté. Ces adhérences sont formées habituellement par une masse fibrineuse enchevêtrée dans les surfaces ramollies et villeuses,

et accolent d'une manière intime la valvule à la paroi. Elles peuvent parfois arriver jusqu'à la crétifica-

tion (Fôrster).

Quant à la transformation fîbro-cartUagineme et cartilag-ineuse, elle n'a du cartilag-e que la dureté et l'aspect; elle n'est formée que par du tissu fibreux, et les éléments du cartilag^e n'y ont point été constatés.

Tram formation calcaire et osseuse.

Ces deux formes ont été confondues dès le principe toutes les deux sous le nom à.' ossification. Elles présentent en effet le même aspect extérieur : ce sont des stalactites, des sphères g-lobuleuses, dont le volume varie depuis celui d'un pois à celui d'un petit œuf de poule (Bouillaud). Elles sont inég-ales, irrég-ulières, et peuvent envoyer des prolong-ements dans le tissu même du cœur. Le plus souvent, elles occupent les valvules, quelquefois l'épaisseur de la valvule elle-même, quelquefois les I vég-étations qui la recouvrent. Les cordes tendineuses et l'endocarde des cavités peuvent aussi présenter cette transformation.

La crétification a lieu par dépôt prog'ressif et lent de sels calcaires au sein du tissu connectif, sous forme de masses g-ranuleuses.

U ossification est caractérisée par la présence des ostéoplastes. Pour Virchow, elle serait produite par un processus actif, par une irritation; un tissu préexistant ne pourrait s'ossifier en absorbant simplement des sels calcaires. L'ossification ainsi comprise est plus rare qu'on ne le pensait, mais elle existe réellement.

Dégénérescence athéromateuse.

Une destruction athéromateuse peut aussi se produire dans le tissu connectif ; il se forme alors une masse g-rumeleuse, une bouillie dans l'intérieur du tissu prolifère (Fôrster).

8° Conséquences de r endocardite chronique. — Des déformations plus ou moins considérables dans le jeu des valvules et par suite dans les muscles du cœur, résultent des transformations que nous venons d'étudier.

Les orifices peuvent être rétrécis, soit parce que des concrétions ostéiformes ou calcaires proéminent dans leur champ , soit parce que des adhérences fibreuses unissent entre elles les lames des valvules. Ainsi soudées, elles forment quelquefois une sorte de diaphrag-me dont l'orifice admet tout au plus l'extrémité du petit doig't. Tantôt ce rétrécissement a la forme d'une boutonnière, tantôt il est froncé comme l'ouverture d'une bourse.

U insuffisance des orifices peut résulter de la perforation, de la destruction d'une ou plusieurs valvules^ de leur soudure à la paroi du cœur, ou bien enfin de la rupture des cordes tendineuses. Dans d'autres cas, c'est la rigidité de la valvule qui l'empêche d'obéir à l'impulsion du sang- et la rend incapable de s'opposer à son reflux.

Ces altérations ne peuvent persister long'temps, sans amener à leur suite les hypertrophies, les dilatations, les dég-énérescences, qu'on peut reg-arder comme les conséquences lointaines de l'endocardite.

Gomme appendice à ce travail nous dirons quelques mots de l'endocardite dans l'état fœtal. Cette ma-

ladie ne serait même pas très-rare, si l'on en croit les auteurs allemands, principalement Fôrster et Friedreich.

D'après ce dernier, c'est dans le cœur droit qu'on rencontrerait le plus habituellement ces lésions. Il admet, pour expliquer leur fréquence chez le fœtus, la pression exercée par le sang^ sur les valvules, pression qui tient au mode de la circulation fœtale ; et, comme cette pression est plus forte sur les valvules sygni^oïdes de l'artère pulmonaire,celles-ci seraient presque toujours atteintes. M. Bouillaud avait déjà reg-ardé, lui aussi, les affections de l'orifice pulmonaire comme dues à l'inflammation. « Le fœtus, dit-il, est exposé, pendant la vie intra-utérine, à des affections identiques par leur nature et leurs effets à celles auxquelles est soumis l'enfant après sa naissance ; » cherchant pourquoi, si le processus patholog-ique est identique à ces deux époques, le sièg-e est si différent : cet auteur ne croit pas que les fonctions du ventricule droit soient plus actives, car le sang' qui en tre dans la cavi té droi te est ég'alement distribué entre les deux ventricules ; il en verrait plutôt la cause dans une action mécanique, la circulation trouvant parfois de la difficulté à se faire, par suite d'altérations existant dans le cordon etle placenta. « L'on peut présumer, dit-il, l'influence que les obstacles de la circulation auront sur les cavités droites, en se rappelant que, pendant la vie, les maladies des valvules aor tiques sont très-souvent dues aux obstacles de la circulation dans le système capillaire. »

On rencontre souvent, soit chez le fœtus, soit chez le nouveau-né, des productions molles, roug^es, des espèces de vég-étations, qui occupent surtout la valvule tricuspide, plus rarement les valvules pulmonaires. Elles consistent en un tissu connectif, muqueux "ou

g-élatineux. On ne peut les considérer, dit Friedreich, vu leur grande fréquence , comme le résultat d'un état patholog-ique ; l'accroissement des valvules les fait disparaître en g-énéral. Pourtant, dans un cas, il a vu des adhérences produites par ces vég-étations, et par suite une insuffisance tricuspide; T enfant était cyanosé.

Après avoir décrit toutes les lésions rapportées à l'endocardite, nous allons présenter quelques considérations g-énérales relatives au siég-e et à la fréquence de la maladie.