HARAS

que leur puissance s'exerce tout entière , il faut créer en peu d’instants une infection mercurielle profonde, et ne s'arrêter que quand survient le premier-signe de la saturation hydrargyrique, c’est-à dire le gonflement des gencives. M. le professeur Velpeau, à qui est due la popularisation de cette méthode contre la péritonite puerpérale ; se proposa d'introduire: immédiatement dans l'économie de très-hautes doses de mercure, de façon à produire aussi vite qué possible la cachexie mercurielle. Par là il voulait donner au sang une fluidité telle qu'il devint impropre à une phlegmasie-grave. «Ce serait, dit M. le professeur Trousseau, mal comprendre la médication mercurielle, dans le traitement de la péritonite.-que del’appliquer mollèment. 11 en est de cette méthode comme de celle par les saighées; ce n’est tout de donner du mercure et.de tirer du sang , äl faut le faire autant qu'il le faut et comme il le faut.»

On tire souvent aussi un grand bénéfice-de l'application d’un vésicatoire dépassant de quelques centimètres la surface de la tumeur. H est parfaitement utile quand on a fait tomber la fièvre; on ne doit pas craindre de l’appliquer sur les piqûres de sangsues même. Les accidents déterminés alors n'ont aucune gravité, et dans les cas les plus effrayants ; au bout de vingt-quatre heures le calme est parfait.

Toute manifestation ‘extérieure d'inflammation ayant disparu sans entraîner une diminution proportionnée de l’engorgement , le médecin devra hâter'la fin de la guérison, en employant, soit encore le mercure , soit l’iode, soit les sangsues en petit nombre, conformément aux principes généraux de la thérapeutique; s’il persistait avec trop d'opiniâtreté, je n’hésiterais pas à conseiller des révulsifs plus énergiques. Un séton et même quelques moxas seraient assez'indiqués par la possibilité, ou des récidives avec toutes les chances de terminaisons funestes, ou d’une infirmité aussi longue que la vie, et entretenue par le noyau-induré. Dans tous les eas, l'effet de ces nouveaux moyens serait surveillé de très-près: et la momidre recrudescence inflammatoire donnerait le:signal d’un retour aux 'antiphlogistiques.

Si malgré le traitement la maladie continue à marcher vers la sup-

APR LC puration, ou si on est appelé seulement quandelle existe, il faut agir en conséquence. Tant que la peau n’est pas soulevée en pointe , que la rougeur ne s’y manifeste pas, que des battements accompagnés d'un sentiment d’érosion ne se font pas sentir dans un point fixe, et que rien n’annonce la déchirure prochaine de l'intestin ou des organes génitaux , il ne faut pas désespérer de la résorption du pus. On la facilite à l’aide de nombreux vésicatoires et de moxas placés au-devant du foyer; de même qu'on tire bon parti des évacuations capillaires pour maintenir la suppuration dans ses limites actuelles.

Quant à l'évacuation de ses produits, si tant est qu'ils ne puissent rentrer dans les voies circulatoires , il faudra se conduire de manière à éviter les décollements et l’amincissement des membranes à traver:ser, c’est-à-dire de la peau et des parois vaginales , car le rectum, la vessie et la matrice sont, par la profondeur de leur situation, soustraits dans ce cas à nos agents thérapeutiques. Pour cela on leur donnera issue dès qu'ils seront réunis en collection, sans attendre la fonte complète de la tumeur. Comme il est très-possible d'en résoudre une partie, quoique.le centre se soit abcédé, on agira.en vue de produire ce résultat. Aucune circonstance ne fera exception à la règle. Les chances de résorption sont trop minimes, une fois l’abcès formé, pour qu'on y compte, et en attendant on s'expose à des fusées lointaines , à des décollements, voire à la gangrène des parties , et conséquemment à des cicatrices vicieuses. La petitesse du foyer, la lenteur de la fonte purulente, n’excuseraient même point la temporisation, car la marche peut s'activer d’un jour à l’autre. La supériorité des ouvertures naturelles sur les solutions de continuité produites par l'art, a d’ailleurs perdu tout son prestige. Une des grandes raisons qui Ja faisaient proclamer, était la petitesse des premières. Quoi done empêche le chirurgien de réduire autant les dimensions des secondes ? On en trouvait une autre dans l'avantage de laisser le pus bâter et compléter par sa présence la fonte de l'engorgement tout entier: pour nous ce serait un inconvénient. Moins il y en aura de produit, mieux

y = cela vaudra. Nous travaillerons donc à favoriser, non la suppuration, mais la résolution du reste de la tumeur. .

Toutes les fois que l’abcès saillira à l’intérieur du canal utéro-vulvaire, on pratiquera sur les parois de ce conduit, au point le plus déclive du foyer , une incision suffisante à l'écoulement. Ce que nous avons dit de l'avantage de cette ouverture comme terminaison naturelle, doit évidemment la faire préférer à toute autre, quand l’art est obligé d'intervenir. Ainsi, lorsqu'il existera une vaste collection, sensible en même temps à la fosse iliaque, on se gardera de choisir celle-ci. Un aide, comprimant dans tous les cas cette région, rendra l’opération plus facile en augmentant la saillie. Alors le chirurgien, après s'être entouré de toutes les précautions nécessaires, glissera le long du doigt indicateur, préalablement introduit, un bistouri enveloppé de linge, excepté dans la longueur de quelques lignes, et il pratiquera une ouverture autant que possible grande et située à la partie inférieure; mais, du reste, il prendra bien plus conseil de chaque diffculté actuelle que de préceptes généraux. |

L'incision faite , et sa conduite devra être la même après la perforation naturelle, soit du vagin, soit du rectum, de la vessie et de l'utérus, il cherchera à placer la malade dans une position à la fois facile à conserver et avantageuse pour l'écoulement. Il y aidera par des pressions modérées et méthodiquement pratiquées, de haut en bas, sur la fosse iliaque. Elles seront renouvelées à chaque pansement, et dans l'intervalle un bandage de corps médiocrement serré maintiendra une bonne épaisseur de eompresses graduées , si la femme les supporte sans douleur. En même temps il s'opposera par des injections émollientes au séjour des liquides morbides dans les organes devenus ses canaux excréteurs. L'abondance de ceux-ci indiquera la fréquence de celles-là , qui seront toujours poussées avec beaucoup de ménagement et le moins de mouvements possible, afin de maintenir en rapport les parties entre lesquelles pourrait exister un commencement d'union, afin de ne pas arriver jusqu’au foyer , dont de simples injections d’eau de guimauve ont déterminé l’inflammation. Il ne faudra pas oublier

=. FE Ve

d'empêcher la cicatrisation des lèvres de la plaie; tant que la source pyogénique n’aura point été tarie. Si, faute de ce soin, on croyait; ne voyant plus le pus couler au dehors ,à une parfaite guérison, on serait bientôt détrompé par le retour de tous les symptômes. Une pareille erreur serait à la fois grave pour le médecin, dont elle compromettrait la réputation, et pour la malade; car peut-être bien’ le nouvel abcès prendrait-il une route moins avantageuse. On passera donc le doigt dans la solution de continuité aux premières visites; s’il y avait une grande tendance à la cicatrisation , on y laisserait une mèche de charpie. On redoublera d’attention quand l’écoulement diminuera ; etsi l'oblitération d’une partie de son calibre en était la cause ; on y remédierait aussitôt. De même, si une ouverture naturelle était trop petite, il n'y aurait pas lieu d’hésiter à l'agrandir.

Le traitement chirurgical des engorgements iliaques: suppurés et soulevant la peau se déduit de la thérapeutique générale des abcès. Quelques particularités ont pourtant besoin d’être notées ;iles voici :

Nous nous sommes expliqué sur l'utilité d'offrir de bonne-heure une voie d'élimination aux liquides devenus pour. l’économie corps étrangers. Quels sont, des moyens en usage ‘dans ce but, ceux qui conviennent le mieux aux différentes manifestations anatomiques de la maladie ?

La ponction est considérée comme ayant deux avantages sur l'incision : le premier, incontestable, est la petitesse de la cicatrice; le second résulterait d’une grande diminution des chances d'inflamma: tion du foyer. Or, en raison du siége ; l'un perd l'importance qu'il a lorsqu'il s’agit de parties habituellement découvertes ; l’autre devient imaginaire , si, à la suite d’une large incision, on use imrédiatement de sangsues ou de ventouses scarifiées. D'une autre part, le voisinage du péritoine , concourant souvent lui-même à la formation des parois du foyer, la possibilité de sa lésion, rendent ce procédé dangereux. L'usage en doit donc être limité à des cas très-restreints. Je ne le rejette pas entièrement, parce qu’en définitive une eicatrice, si on le peut, doit toujours être évitée. Toute femme; même la meilleure mère

de famille, en saura gré à son accoucheur. Mais de telles considérations ne pouvant jamais autoriser à exposer la vie des malades, je crois la ponction .praticable seulement si l’abcès est tout à fait superficiel , rapproché de la crête ïliaque , sila fluctuation est facile à sentir, et surtout si, après de fréquents examens, on a constamment obtenu par la pereussion un son. mat au. point correspondant. Au moment d'opérer , on vérifiera de nouveau ces signes ; puis, un aide faisant saillir la tumeur, on agira avec un bistouri ou un, trocart selon les règles ordinaires , en observant toutefois, 1° de limiter avec l'index la profondeur à laquelle doit pénétrer l'instrument ; 2° de l’introduire perpendiculairement à la surface tégumentaire ; 3° de le faire avancer très-lentement,

Le premier et le dernier précepte n'ont pas besoin de développements , du moins.je le crois. Un mot sure second. Professé par M. Lisfranc, dont M: le docteur Forget a consigné dans la Gazette des, hôprtaux les excellentes leçons sur les abcès, il est constamment suivi par lui. Longtemps. attaché.à sa division, j'ai toujours vu le. succès courouner-cette pratique; en faveur de laquelle militent d'ailleurs les raisonnements suivants. Le bistouri, étant plongé obliquement, parcourt. les tissus dans. une plus grande étendue :de là nécessairement plus.de douleur, de là un ‘écoulement moins facile, ‘de là peut-être l'infiltration entre les tissus à traverser. D’après cela, je crois, avec le chirurgien. de la:Pitié, les divers procédés de’ ponctions obliques au moins inutiles, et je n'hésite pas à proposer d'enfoncer le bistouri perpendieulairement à la peau de-la fosse. iliaque, comme je le ferais pour J’abeès d'une région quelconque.

Je proposerai aussi l'extension d'un moyen inventé parle docteur Plessmann, de Berlin, dans-le traitement des abcès du sein. Après l'ouverture , soit par la nature, soit par l’art, tirant tout le pus à l’aide d’une ventouse , et évacuant ainsi totalement le foyer, il a vu plusieurs fois la plaie fermée et guérie en deux jours (1). Pourquoi ne l’imite-

(1) Une application toute récente vient de me confirmer les résultats de Pless-

rait-on pas, surtout contre les collections de dimension moyenne, dont la brusque déperdition est tout à fait exempte d’inconvénients. On augmenterait encore les chances de guérison par une compression modérée, à laquelle on recourra, du reste, chaque fois qu’elle sera. possible, quel qu'ait été le mode d'évacuation. Elle présente deux trop grands avantages , expulsion du liquide et rapprochement des parois, pour n'être pas toujours tentée.

Lorsque, par son intermédiaire, on espérera simultanément atteindre ce double but, il n’y aura pas nécessité de perforer la peau au point le plus déclive, comme il convient de le faire en général. On se soustraira à cette loi pour les abcès petits, et qui ont aminci considérablement les téguments, surtout au centre de la tumeur. En pratiquant l’ouverture en ce lieu même, on épargnera des douleurs, vu les moindres dimensions du trajet à parcourir, et en outre, l'opération portera sur ces tissus amincis un léger degré d’excitation très-propre à faciliter leur adhérence aux parties sous-jacentes.

Cette dernière remarque s'applique en même temps à la ponction et à l’incision ; occupons-nous spécialement de celle-ci. Des discussions précédentes, il résulte déjà, 1° qu'elle doit être mise en usage dans la majorité des cas; 2° que généralement on doit la faire à la partie inférieure du foyer ; 3° qu'il est temps d'agir dès que la fluctuation existe, En outre , elle sera dirigée parallèlement à l'arcade crurale, et exécutée avec autant de précautions que la mise à nu d'un sac herniaire. La malade souffrira davantage, je le sais ; le chirurgien sera réputé moins brillant; mais, en revanche, il aura toute la supériorité de la prudence, et la certitude de n'avoir pas témérairement joué Ja vie d’une femme. Un bistouri convexe sera donc employé. Une première incision intéressera la peau dans une étendue de plusieurs

mano. Madame B..., affectée d'un abcès du sein gauche ouvert depuis deux mois, fut soumise par mon excellent ami le docteur Faivre au traitement indiqué ; le quatrième jour, il n'y eut plus une goutte de pus...