HISTORIQUE

L'histoire des épanchements sanguins de la plè^Te a passé par trois phases bien distinctes.

Dès le principe, aucune différence n'est faite entre une plaie pénétrante, quelle qu'elle soit, et une plaie compliquée d'épanchement; c'est la première période.

Puis, une tendance à établir une' distinction entre les cas s'accuse de plus en plus et marque le commencement d'une nouvelle époque. Le nom de Guy de Chauliac doit rester attaché à cette seconde période, car ce sont les idées exposées dans sa Grande Chirurgie qui l'inaugurent et la remplissent. Elle dure depuis 1363 jusqu'au commencement de ce siècle.

A ce moment, les données fournies par la percussion qui commence à se vulgariser et par la découverte de l'auscultation permettent d'affirmer la présence d'une collection liquide dans la.plèvre. Ce qui, jusque-là, n'était trop K. d

souvent qu'une chose hypothétique devient un fait certain, et la question entre alors dans une troisième phase qui s'étend jusqu'à nous.

Si nous essayons de suivre la succession des idées à ces différents moments et que nous parcourrions tout d'abord les écrits les plus anciens, comme ceux des Arabes ou des arabistes, nous n'y trouvons qu'une seule préoccupation. — Le choix du traitement.

Une plaie de poitrine existe : sans étude de symptômes, sans distinction de cas, Brun, Roland, Rogier, Jamier veulent qu'elle soit maintenue ouverte; d'autres, tels que Théodore et Henric prescrivent, au contraire, de la fermer soigneusement. Mais déjà, au xm'' siècle, Guillaume de Salicet (1) conseille de rechercher avant tout si aucun des membres nobles est point blessé, comme le poumon et le diaphragme, ou le pannicule qui divise en large la poitrine par le milieu. Et si tu connais qu'aucun de ces membres nobles soit blessé, tu peux demeurer en bonne pronostication et pronostiquer de la mort pour cause que tous ces membres sont nécessaires à F haleine et ne se restaurent point.

Cependant, revenant sur ce que cette sentence a de trop sévère, il ajoute que : Lorsque nature est bonne. Une faut point désespérer, car à nature bonne il nest rien d'impossible.

Il conseille, si la plaie est pénétrante et large et permet une issue facile au sang, de la maintenir ouverte. Mais, dans le cas où la plaie est petite et oii le sang épanché s'altère, il croit que l'on doit pratiquer l'empyème lors-^

(1) Chirurgie de Guillaume de Salicet, iiv. II, chap. xii.

que le sujet est résistant et dans des conditions qui lui permettent de supporter l'opération.

Le progrès est déjà considérable. Guillaume de Salicet comprend qu'il y a des cas différents; il essaie d'apprécier leur gravité et de donner une régie de conduite raisonnée pour chacun d'eux.

Dans l'ouvrage de Guillaume de Salicet, on trouve, pour ainsi dire, le germe des idées qui vont être reprises, complétées et admirablement exposées par Guy de Chauliac(l).

Ce dernier ne se borne pas à constater, comme Guillaume de Salicet, qu'il y a des plaies pénétrantes et d'autres qui ne le sont pas ; il déclare que celles qui pénètrent sont, dans certains cas, simples, et que, quelquefois, il est descendu un lieu de sang dans l'espace intérieur et quelquefou beaucoup; ce sont les différences desquelles, en telles playes^ on prend indication curative.

Dans le premier cas, le traitement sera le même que celui des plaies non pénétrantes, puisqu'il n'est point nécessaire de ménager l'issue des liquides au dehors : Or qu'en telles play es, on ne doive mettre aucune tente et qu'il ne faut les tenir ouvertes, il est prouvé de ce que la tente est mise là où il est nécessaire de rejeter pjar la playe quelque matière assemblée, mais nous supposons qu'il n'y en a fjoint en telles j^layes.

Si, au contraire, il y a un épanchement de sang, il faudra ménager l'issue du liquide par la plaie, si la chose est possible, et faire la contre-ouverture, si l'évacuation tentée de la sorte est insuffisante.

(1) Guy de Chauliac, Grande Chirurgie^ traict. III, doct. III, chap. V, pages 298 et suivantes.

On peut dire que Guy de Chauliac a embrassé en quelques lignes toute la question des épanchements de la plèvre, et les préceptes qu'il pose peuvent être considérés comme le dernier mot de la question jusqu'à ce siècleci. Depuis lors, en effet, il n'est peut-être pas de sujet qui ait été traité par un plus grand nombre de chirurgiens. Or, tous ces écrits ne sont que la paraphrase de la Grande Chirurgie et lorsque, par hasard, leurs auteurs s'écartent des conseils donnés dans cet ouvrage , ce n'est pas souvent à leur avantage. Cependant, il faut reconnaître que si, théoriquement, le chapitre consacré par Guy de Chauliac aux plaies de poitrine est absolument remarquable, les éléments de diagnostic sur lesquels ils s'appuie sont naturellement insuffisants pour beaucoup de cas, et l'on ne saurait accorder une trop grande confiance aux distinctions symptomatiques qu'il établit.

Avec Guy de Chauliac commence donc une période nouvelle. On distingue les cas et on applique un mode de traitement différent aux plaies pénétrantes simples et aux plaies compliquées d'épanchement lorsqu'on les reconnaît.

Voilà un fait acquis. A partir de ce moment le thème de la discussion va se modifier et c'est toujours le traitement qui sera en cause, mais le traitement des plaies avec épanchement seulement. Ce que l'on discute, c'est : si l'on doit faire l'occlusion ou tenir, au contraire, la plaie ouverte et favoriser l'écoulement des liquides. — A part François de iircé (i), la plupart des auteurs donnent la préférence à l'évacuation de la collec-

(1) De recta cw^andorum vulnerum ratione, liv. ii, page 60.

tion sanguine. La célèbre observation d'Ambroise Paré (2), l'autorité avec laquelle il réprouve l'occlusion dans le cas d'épanchement, viennent encore donner un sérieux appui à la méthode évacuatrice.

Or, cette méthode consiste alors à provoquer l'issue du sang par la plaie agrandie : les positions les plus bizarres, les efforts les plus violents, sont imposés au blessé pour arriver à ce résultat. Et lorsqu'on suppose que des caillots s'opposent à l'écoulement, on fait dans la plèvre des injections d'un liquide non irritant ou supposé tel. L'empyème ou contre-ouverture n'est pas en honneur, oncraint, sans trop savoir pourquoi, l'ouverture large de la poitrine, et c'est pour cette raison que tous les chirurgiens de cette époque s'ingénient à trouver un instrument capable de vider la cavité pleurale par la plaie.

Ces mêmes idées se retrouvent dans la méthode du secret ou des psylles, qui exerçaient la succion sur l'orifice de la blessure pour vider la plèvre.

(2) A. Paré, liv. VIII, chap. xxxii, t. II, page 97, édit. Malgaigne.

« ... Or le chirurgien qui premièrement l'avait pansé avait cousu du tout sa plaie de sorte que rien n'en pouvait sortir, et le lendemain je fus appelé pour visiter le malade, ou étant arrivé, voyant les accidents et la mort proche, fus d'advis de découdre la playe à l'orifice de laquelle trouvay du sang coagulé. Dont subit feis eslever le malade par les iambes, la teste en bas laissant une partie du corps dessus le lit, s'appuyant d'une main sur une escabelle plus basse que le lit et estant ainsi situé lui feis fermer la bouche et le nez afin que les poulmons se tuméfiassent et le diaphragmé s'eslevast, et les muscles intercostaux se comprimassent ensemble ceux de l'epigastre afin que le sang découlé au thorax fust jette hors par la playe. Et encore pour mieux faire mettais le doigt assez profondement dans la playe pour desbouscher ladiste playe du sang coagulé, et en sortit près de sept à huit onces jà fétide et corrompu; puis le feis situer au lit luy faisant des iniections en sa playe d'eau d'orge en laquelle avais fait bouillir miel rosat et sucre candi, puis le faisant tourner de costé et d'autre et derechef le feis eslever par les iambes comme auparavant. Cela fait les accidents diminuèrent et petit à petit cessèrent.... »

Dans cette période, nous rencontrons les noms d'Amatus de Portugal^ d'André de la Croix, de Fabrice d'Aquapendente, etc., etc. Tous font la contre-ouverture à la dernière extrémité.

Plus tard, les ouvrages de Scultet, Dionis, Belloste, Heister, laissentla question au même point. Plus tard encore Lamotte combat la succion des plaies, mais il préconise l'emploi d'une sonde creuse destinée à être introduite dans la poitrine.

C'est dans ces conditions et pour la première fois que la contre-ouverture de laparoi thoracique trouve de chauds partisans en Morand (1), Wiedemann, Ledran (2). Ces auteurs rapportent de nombreux cas de guérison par cette méthode, et la contre-ouverture, dans les cas d'épanchement, jouissait d'une grande faveur, lorsque Laurent Scharp (3) s'efforça de lutter contre elle : (( Jamais, dit-il, on ne doit faire l'opération de l'empyème dans un cas d'épanchement de sang, car si on l'exécute dès l'origine, on ne manquera pas de favoriser l'hémorrhagie, et si l'on attend jusqu'à ce que cette dernière soit arrêtée, le fluide épanché pourrait tout aussi bien être soit absorbé, soit expulsé par les crachats, ou si l'état de coagulation s'y oppose, il ne permettra pas non plus aux caillots de sortir par l'ouverture étroite qu'on aura faite aux parois thoraciques. (Remarquons ici que les arguments de Scharp contre l'empyème sont presque les mêmes que ceux reproduits depuis, en 1836.)

Cependant ces objections n'empêchèrent pas Ravaton

(1) Morand i7i Sprengel, Histoire de la médecine, t. IX, page 45.

(2) Ledran. Traité des opératioiis, édit. de 1742, page 408.

(3) Sprengel, Histoire de la médecine, t. IX, page 45.

et plusieurs autres de pratiquer l'empy-ème et a trouver. |

Nous voyons donc que depuis Guy de CL^^ ,

question n'a pour ainsi dire pas fait un pas en avant. Les uns vantent beaucoup la contre-onverture et la pratiquent exclusivement, d'autres dilatent la plaie et font des injections ; et c'est à faire prévaloir l'une ou l'autre de ces deux systèmes que s'appliquent tous les hommes que nous venons de citer. A ce moment, toutefois, se place une question incidente : Le traitement dirigé contre l'épanchement sanguin devait-il être toujours le même et que devait-il être en particulier lorsque le sang était déversé par une artère intercostale?

La première indication qui se présentait à l'esprit était évidemment d'agir sur la source du sang et aussitôt Gérard, Goulard, Quesnay, Lotteri, imaginèrent différents procédés pour se rendre maîtres de l'intercostale. Nous ne saurions ici insister sur leur description.

Nous arrivons à Yalentin (1).

Pour juger de l'état de la question à ce moment, je ne puis mieux faire que de transcrire quelques lignes empruntées aux recherches critiques sur la chirurgie moderne : « Dionis, Garengeot, Ledran, donnent po.nr préceptes de n'avoir recours à la contre-ouverture que lorsqu'il n'aura pas été possible de procurer la sortie du sang épanché, par la situation, p)ar la dilatation delà plaie, les efforts, la toux, les inspirations fortes, l'introduction de la sonde, des bandelettes de linge effilé, des stylets et des injections. Heister et Bœrhaave, Van Swieten, qui n'ont écrit en chi-

(1) Valentin , Recherches critiques sur la chirurgie moderne, 1772, pages 30 et suiv.

rurgie que d'après les auteurs les plus estimés et qui n'ont adopté que les opinions qui passent pour les plus sages et les doctrines les plus solidement établies, ont également cru devoir donner la jwéférence à ces différents moyens sur la contre-ouverture. Cette opération n'est, sidvant eux, que la dernière ressource. »

Yalentin déclare qu'il ne peut concevoir le discrédit dans lequel l'opération de l'empyème est tombée : « Nous ne sommes plus au temps, dit-il, oii l'on craignait que par une plaie ouvrant la cavité pleurale ne sortissent les esprits animaux. Et comment serait-il possible qu'on regardât l'ouverture de la poitrine comme dangereuse, lorsqu'elle est faite par un chirurgien qui est guidé par le flambeau de l'anatomie et les principes de son art^ tandis qu'on place cette même ouverture au rang des plaies simples lorsqu'elle a été la suite d'un coup où le hasard seul a dirigé l'instrument? »

Il conseille donc, avant tout, de renoncer à l'emploi des mèches et des tentes : pratique qui, selon lui, est désastreuse. La mèche introduite au fond de la blessure est conduite jusqu'au contact de la plèvre et frotte contre les poumons, dans les mouvements de va-et-vient de la respiration ; elle va constituer, à chacun de ces mouvements, un corps étranger qui irritera la plaie ou détachera le caillot oblitérateur formé à l'extrémité du vaisseau divisé. — Puis du sang est épanché dans la cavité pleurale. Il faut l'évacuer, dit-il. Faites la contre-ouverture dans un point déclive le plus propre à permettre l'issue des liquides. Mais ne faites cette contre-ouverture qu'au bout d'un certain temps ; laissez un coagulum se former, laissez l'hémorrhagie se suspendre avant d'agir, et n'intervenez

que lorsque les signes de l'épanchement vous y solliciteront.

Valentin proscrit donc mèches et tentes, montre tous les avantages qui doivent leur faire préférer la contreouverture, et indique les conditions dans lesquelles elle doit être faite. Il débarrasse la chirurgie d'une pratique dangereuse, et enseigne dans quelles conditions une opération, jusqu'alors délaissée ou très attaquée à cause de ses périls, peut donner de bons résultats.

Mais ce n'est pas tout. Yalentin a bien compris que la question qui prime celle de l'intervention est celle du diagnostic. Il sent combien ce diagnostic est difficile et incertain dans beaucoup de cas ; aussi, croyant avoir découvert dans l'ecchymose lombaire un signe pathognomonique, il s'attache à lui faire prendre une importance singulièrement exagérée. Les idées exposées dans les Recherches critiques sur la chirurgie moderne réalisent certainement un immense progrès, mais Yalentin, pas plus que ses prédécessenrs^ n'est jamais arrivé à reconnaître sûrement un hémothorax et l'on peut dire que son mémoire termine brillamment la deuxième période commencée quatre siècles auparavant par Guy de Chauliac.

Après lui, Percy, John Hunter, Benjamin Bell, Saucerotte, Dufouart, etc., approuvent ou blâment ses conclusions. Aucun fait probant n'est apporté à l'appui d'une opinion émise. Aucune idée nouvelle ne se fait jour jusqu'en 1808, les uns adoptant aveuglément la conduite de Yalentin, les autres s'en tenant aux pratiques anciennes et dilatant la plaie pour ménager l'évacuation des liquides.

En 1808, Corvisart traduit l'ouvrage d'Avenbrugger

resté jusque-là dans l'oubli. Il vulgarise la percussion et fait passer cette méthode dans la pratique clinique. Dès lors, quelques auteurs, Richerand entre autres, dans sa nosographie chirurgicale, signale ce moyen comme utile au diagnostic des épanchements compliquant les plaies de poitrine. Mais la plupart des chirurgiens ne s'en servent guère, et, pour s'édifier à ce sujet, il suffit de lire la Clinique chirurgicale de Larrey (1) où l'on trouve, au milieu d'une superbe description des plaies de poitrine, les résultats fournis par la percussion singulièrement interprétés.

En 1819, s'ouvre une troisième phase. Laennec découvre l'auscultation. Le diagnostic des affections thoraciques devient une chose courante et précise, et les chirurgiens peuvent à leur tour compléter la symptomatologie des épanchements traumatiques. Dupuytren dans ses cliniques, Boyer, Roche et Sanson, Sabatier, donnent de l'hémo thorax des descriptions auxquelles on n'a rien ajouté depuis.

Mais si ce progrès immense a été accompli dans la connaissance des symptômes, la question du traitement reste toujours la même, et tandis que Larrey adopte entièrement les idées de Valentin, déclarant que la poitrine doit être vidée par la contre-ouverture faite quelques jours après la blessure; tandis qu'il prône cette méthode et présente des malades guéris par elle, Dupuytren, Astley Cooper, Boyer, pour ne citer que les noms le plus en relief, font l'empyème et n'obtiennent que des désastres.

(1) Larrey, t. II, p. 259. La percussion, au lieu de donner un son mat et obscur, transmet un son clair et sonore, phénomène que nous avons vérifié plusieurs fois, bien qu'il paraisse contraire aux lois de la physique.

L'hésitation persiste, et en 1830 comme en 1772, le plus grand nombre des chirurgiens semblent préférer vider la plèvre par un moyen quelconque que de recourir à l'incision de la paroi thoracique.

D'autant mieux qu'à ce moment une préoccupation nouvelle se montre. On craint l'ouverture de la poitrine et la pénétration de l'air dans sa cavité. — Pelletan (1), le premier, dès 1810, a insisté sur le danger de laisser stagner des liquides épanchés au contact de l'air, et cette doctrine est maintenant acceptée par tous.

Il suffit, pour se convaincre de ce fait, de lire les comptes rendus de l'Académie de médecine pour l'année 1836. La question de l'opportunité de l'empyème ayant été soulevée, Roux, Récamier, Gimelle, Sanson déclarent cette opération des plus graves. Ils rappellent les insuccès de Dupuytren et d'A. Cooper et affirment que le danger vient de l'entrée de l'air dans la cavité pleurale, de son action irritante sur la séreuse et sur la masse épanchée. A partir de ce moment, on tend de plus en plus à repousser l'ouverture de la paroi thoracique. Pour éviter la pénétration de l'air Reybard invente un trocart avec lequel on obtient l'évacuation des liquides sans permettre l'accès de l'air dans le foyer ; Raudens, au même moment et dans le même but, fait construire une sonde évacuatrice.

Toutefois, de 1836 à 1872, un revirement se produit. On montre que ce n'est point tant l'action irritante deFair sur une séreuse qui est à redouter que le séjour des li-

(1) Pelletan, Clinique chirurgicale, t. X, p, 98.

quides altérés dans une cavité splanchnique, et que si par une large plaie on assure l'issue de ces liquides, peu importe alors la pénétration de l'air. Mais ce n'est pas l'étude des plaies de poitrine et celle de leur complication par épanche ment sanguin qui détermine ce changement dans les idées c'est une question connexe : le traitement des épanchements séreux et purulents des plèvres.

La thoracentèse, d'abord accueillie avec défiance pour le traitement des épanchements séreux, devient peu à peu la régie lorsque ces épanchements sont abondants, et bientôt on se décide à pratiquer couramment rempyème pour les cas de pleurésies purulentes. On a perfectionné l'opération, elle donne de bons résultats. ■ Ainsi modifiées, ces deux opérations, thoracentèse et empyème, sont appliquées de nouveau au traitement des épanchements d'origine traumatique, et elles sont accompagnées d'assez nombreux succès pour qu'aujourd'hui on n'en soit plus à contester, comme en 1836, leur utilité dans nombre de cas.

Cependant l'accord est loin d'être fait, et il suffit de se reporter à la discussion de la Société de chirurgie qui eut lieu en 1878, pour voir qu'aujourd'hui aussibien qu'aux époques oîi écrivaient Valentin et Larrey, la discussion serait bien vive encore sur les points que l'on aurait pu supposer les mieux établis.

Arrivés à la fin de cet historique, il semble que nous puissions résumer en quelques lignes les pages précédentes et tirer de cette étude les conclusions suivantes :

— Dès le xin' siècle tous les chirurgiens se sont efforcés

de distinguer les plaies pénétrantes simples de poitrine des plaies compliquées d'épanchement sanguin. Ils y sont arrivés souvent, mais non constamment, car la méthode qui permet d'affirmer certainement la présence d'une collection sanguine dans la plèvre n'a été établie qu'en 1819. Il est résulté de cette incertitude que, pendant fort longtemps, on s'est fait une idée fausse sur le danger des plaies thoraciques. L'épancliement n'étant pas reconnu, les accidents auxquels il donne lieu étaient rapportés à l'ouverture de la poitrine ; et l'on considérait le pronostic des plaies pénétrantes du thorax comme extrêmement sérieux dans tous les cas. Or, on sait aujourd'hui que la gravité de ces plaies ne dépend, dans la très grande majorité des cas, que de l'abondance de l'épanchement sanguin qui les accompagne.

C'est encore pour la même raison (insuffisance de diagnostic) que le même traitement variant avec les époques, a été souvent appliqué à toutes les plaies de poitrine quelles qu'elles fussent ; qu'en tout temps, ces traitements divers ont compté des succès et des revers sans que l'on sût positivement s'ils avaient été employés pour des plaies simples ou compliquées. L'on ne peut par conséquent tirer de ces résultats aucune conclusion légitime en faveur d'une méthode thérapeutique quelconque des épanchements sanguins ; c'est ainsi que la question de l'opportunité de l'occlusion de la plaie ou de l'ouverture de la cavité thoracique est arrivée jusqu'à nous sans être parfaitement élucidée.

Nous n'avons point parlé jusqu'ici des travaux anatomo-pathologiques qui relèvent de l'étude de l'hémothorax. C'est qu'en effet, ces recherches ne se rat-

tachent que tout à fait incidemment à l'histoire générale des épanchements sanguins des plèvres, et j'ai pensé pouvoir plus utilement et plus clairement en indiquer lïmportance dans le chapitre suivant.