ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

L'étude de l'anatomie et de la physiologie pathologiques des épanchements sanguins des plèvres n'a pas été jusqu'ici bien souvent abordée ; aussi est-ce sur ce point de la question que nos connaissances présentent le plus de lacunes.

En présence d'un hémothorax, les auteurs anciens. Valentin et Larrey lui-même, avaient en vue les moyens d'y porter remède, et s'inquiétaient peu de la source de l'hémorrhagie qu'ils avaient sous les yeux. Ils savaient cependant que l'épanchement peut succéder à une lésion des vaisseaux pariétaux ou à une lésion des organes intra-thoraciques; les procédés indiqués par Gérard, Goulard, Lotteri, Quesnay, Bellocq contre les hémorrhagies intercostales en témoignent implicitement. Mais lorsque l'hémorrhagie n'était point d'origine pariétale, on ne s'occupait pas de son point de départ, et il faut arriver jusqu'à Dupuytren pour trouver pour la première fois dans ses cliniques cette notion : qu'un épanchement sanguin abondant ne peut se produire dans la plèvre que lorsqu'un des gros vaisseaux avoisinant le hile du poumon est blessé.

Plus tardj en 1833, Jobert de Lamballe constata que

les lésions superficielles du poumon ne donnent lieu qu'à un écoulement de sang insignifiant.

L'on admit alors à là- suite de ces deux auteurs que tout épanchement sanguin des plèvres succède soit à la blessure d'une artère des parois, intercostale ou mammaire, soit à celle d'un des vaisseaux du hile (1).

La source de l'hémorrhagie était ainsi à peu près déterminée, restait à savoir ce que devenait le sang épanché. Demeurait-il liquide? se coagulait-il?

Pour la première fois, Trousseau et Leblanc abordent cette question en 1834 et montrent que le sang épanché, dès qu'il arrive dans la plèvre, se coagule aussi vite, plus vite qu'exposé à l'air libre.

Pour terminer le chapitre anatomo-pathologique, il n'y avait plus qu'à établir quel est l'état des parois pleurales qui limitent l'épanchement et celui des organes qu'il baigne. Or Trousseau disait : « Le sang épanché et coagulé se résorbe sans déterminer aucune irritation des membranes pleurales avec lesquelles il est en contact ; ou bien, mélangé insuffisamment à de l'air, il se putréfie; l'épanchement devient purulent et l'on observe des lésions analogues à celle de la pleurésie purulente pseudo-membraneuse, etc. Le poumon se rétracte vers sa base, s'accole à la colonne vertébrale et la plèvre viscérale apparaît alors inégale, tomenteuse, recouverte et emprisonnée par les fausses membranes inflammatoires. »

Ce court exposé semble démentir ce que j'écrivais

(1) Nous ferons remarquer ici que nous ne parlons nullement des épanchements qui peuvent succéder à une lésion de vaisseaux tels que l'aorte ou la veine cave inférieure, parce que la mort, dans la très grande majorité de ces cas, est pour ainsi dire immédiate, et ce ne sont plus là, des faits intéressant le clururûien.

dans les premières lignes de ce chapitre. Que l'anatomie pathologique des épanchements pleuraux ait été abordée tard et par un petit nombre d'auteurs, la chose est réelle, mais il ne s'ensuit pas nécessairement que ce chapitre soit incomplètement traité. — Cependant, et tout en reconnaissant la très grande valeur des travaux de Jobert de Lamballe et de Trousseau, ils nous ont paru insuffisants sur quelques points.

1° Indépendamment d'une lésion pariétale, l'hémorrhagie fournie par les vaisseaux du hile du poumon estelle toujours l'origine des épanchements ?

2° Quelles sont les branches vasculaires du poumon susceptibles de donner une hémorrhagie abondante et cependant compatible avec la vie?

3° Quelles sont les conditions de tension intra-thoracique qui favorisent ou diminuent l'hémorrhagie ?

4° Le sang épanché se coagule-t-il constamment dans la plèvre ?

5° Redevient-il liquide après s'être coagulé? s'enkystet-il? Quelle est en un mot l'évolution de la masse sanguine épanchée?

Ces différentes questions nous ont semblé restées dans l'ombre. Pour les résoudre, nous avons institué une série d'expériences que nous avons pratiquées sur des animaux. Ce sont les résultats de ces expériences que nous allons exposer ici.

Indépendœmmeni d'une lésion pariétale, l'hémorrhagie peut-elle être produite par une lésion étendue du paren-^ chyme pulmonaire ? Est-elle constamment fournie par une blessure de l'un des vaisseaux du hile du pmumon'l

Lorsqu'une plaie intéresse une partie très superficielle du poumon, qu'elle soit faite par une lame piquante, acérée, et que ses bords se rapprochent aussitôt que l'instrument vulnérant est retiré, ou qu'elle soit produite par un tranchant qui abrase du parenchyme une partie périphérique plus ou moins large, le résultat est sensiblement le même : issue de quelques gouttes de sang par la plaie ; parfois, la valeur d'une cuillerée à bouche. Alors même que ce ti'est plus seulement la superficie des lobes pulmonaires qui est atteinte, mais leur profondeur : ce sera encore la même chose, au point de vue de l'effusion sanguine, que dans le cas précédent, si aucun des gros vaisseaux n'est blessé. Les exemples de balles, de coups d'épée perforant le poumon d'outre en outre, sans donner naissance au plus léger épanchement de sang ne sont pas rares, nous en rapportons plusieurs dans nos observations.

Dans ces lésions, le sang qui s'écoule au moment de la blessure s'arrête presqu'aussitôt. Faut-il penser que le retrait élastique de l'organe joue dans ce cas un rôle prépondérant? — La chose est fort probable, et lorsqu'on voit le poumon se réduire, se ratatiner au point de n'avoir plus qu'à peine le tiers de son volume, quand la poitrine est ouverte, on n'a pas grand' peine à accepter que les parties ainsi revenues sur elles-mêmes compriment etresserrent les vaisseaux divisés. A l'état physiologique, les vaisseaux sont maintenus étendus, étirés par la force qui tient l'organe respiratoire accolé à la paroi des côtes. Une fois cette force anéantie, les divisions vasculaires participent au retrait général et leur longueur et leur calibre s'efîacentàleur tour. Mais cette cause d'hémostase ne peut

être invoquée que dans les cas où la blessure s'accompagne de pneumothorax ; dans les Conditions contraires, Jobert ^ suppose que le sang s'infiltrant dans les lèvres de la plaie y détermine une compression périphérique.

Quoi qu'il en soit, nous pouvons dire qu'une déchirure du poumon ^quelque profonde quelle soit, ne donne pohit lieu à une hémorrhagie si un vaisseau important n'est point divisé. ■ — Maintenant, si, cherchant à produire un épanchement abondant, nous blessons un des vaisseaux du hile immédiatement à son entrée dans le parenchyme, aussitôt le sang jaillit et remplit immédiatement la poitrine, que nous tenions la plaie thoracique exactement fermée ou largement dilatée. Mais toutes les fois que nous avons répété cette expérience, l'animal a succombé très rapidement entre nos mains, dans l'espace de quelques minutes (9 à 10), à la suite d'accès de dyspnée très intense et au milieu d'une anxiété extrême.

Nous ne croyons donc pas que la lésion des vaisseaux du hile proprement dits soit celle qui fournisse les épanchements que l'on traite, et nous pensons que les hémorrhagies venant de ces vaisseaux donnent naissance aux mêmes accidents que les plaies de la veine cave, de l'aorte, etc., c'est-à-dire qu'elles entraînent rapidement la mort.

Quelles sont donc les branches vasculaires susceptibles de fournir un épanchement sanguin abondant et cependant confipatible avec la vie ?

Pour répondre à cette question, nous avons, outre les résultats de l'expérimentation, une observation qui nous

semble très probante ; elle nous a été donnée par notre maître, M. Panas.

Il s'agit d'un homme qui succomba au bout de treize jours aux accidents provoqués par une plaie pénétrante du poumon, compliquée d'épanchement sanguin. Dans les détails relatifs à l'autopsie, nous trouvons : — Cette nlaie divise des bronches volumineuses de troisième ordre seulement et de grosses ramifications vasculaires, ce qui nous ex])lique C héinorrhagie abondante^ etc. (Observât. XIV).

Sur les animaux, nous avons fait des plaies, atteignant les divisions vasculaires accolées aux bronches des 2™^ et 3™^ ordres, et dans ces conditions, en effet, nous avons constaté la survie possible avec un épanchement très abondant.

Lorsque ces vaisseaux sont blessés, l'écoulement, on le conçoit, ne s'arrête point aussi facilement que dans les cas que nous avons signalés tout à l'heure. D'abord, en raison de leur calibre plus volumineux, ces canaux sanguins ne s'oblitèrent pas aussi rapidement, puis le retrait du poumon ne se fait plus sentir comme à la périphérie, et les divisions vasculaires juxtaposées à des bronches encore cartilagineuses sont soutenues par elles comme par un support fixe qui les empêche de se rétracter.

Nous croyons donc que les épanchements que le chirurgien traite sont dus à la perforation des vaisseaux accompagnant les divisions des bronches de 2°"" et 3"" ordre ; si les ramifications blessées sont plus petites, l'hémorrhagie est insignifiante, si elles sont plus volumineuses, le mal est rapidement au-dessus "des ressources de l'art.

D'ailleurs, la zone occupée par ces branches est, on le conçoit, peu étendue relativement à l'espace rempli parla totalité du poumon. Nous ne serons donc pas étonnés de trouver ces épanchements rares, en somme, si on compare leur nombre à celui des plaies pénétrantes de poitrine.

Quelles sont les conditions qui favorisent ou diryiinuent lliémorrhagie ?

Parmi les méthodes destinées à combattre les épanchements sanguins thoraciques, on est tout étonné de trouver en première ligne et recommandée par tous les auteurs l'occlusion de la plaie, c'est-à-dire, la manœuvre qui provoque le plus sûrement l'écoulement du sang dans la cavité pleurale.

Tout le monde admet, en effet, que lorsque la plèvre est ouverte, le poumon se rétracte et que l'air s'épanchant dans la poitrine pénètre et sort par l'ouverture accidentelle à chaque mouvement respiratoire. Chacun reconnaît encore que, si dans ces conditions, on vient à fermer l'orifice de la plaie, les mouvements respiratoires recommencent, quoiqu'à un bien moindre degré, à reprendre sur le parenchyme pulmonaire leur action normale.

Je transcris ici les lignes que consacre à ce sujet M. Peyrot dans sa thèse sur la pleurotomie : « Il est intéressant, dit-il, de voir comment se comporte le poumon rétracté sur son hile dans les moments qui suivent l'ouverture de la cavité pleurale. Les mouvements de la cage thoracique et du diaphragme continuent à produire à chaque inspiration l'augmentation de la cavité pleurale,

à chaque expiration sa diminution. L'air entre et sort sans cesse par l'ouverture du thorax. Si l'on vient à fermer la plaie avec soin, n'importe comment, les mouvements respiratoires ne produisent plus ce va-et-vient de gaz par la plaie. L'air contenu dans la cavité pleurale ressent partout leurs effets ; à chaque inspiration la tension diminue, elle augmente à chaque expiration (1) ».

Cette diminution de pression qui se produit dans ces conditions pendant l'inspiration se démontre facilement de la manière suivante :

A l'aide d'un petit trois-quarts, je traverse un espace intercostal; j'arrive dans la cavité pleurale, et aussitôt, imprimant des mouvements en divers sens à mon troisquarts, je m'assure qu'il est libre et n'est point engagé dans le poumon. Dès que le trois-quarts lui-même est retiré, l'air entre etsort, par sa douille laissée en place, avec un sifflement caractéristique. Je laisse ainsi pendant un certain temps l'air pénétrer dans la plèvre. Puis, au moyen d'un tube en caoutchouc, je réunis l'extrémité de la douille à un tube en verre, et je fais d'autre part plonger ce tube dans un récipient rempli d'un liquide coloré (de l'eau teinte avec du sang), aussitôt je vois à chaque mouvement respiratoire le liquide osciller dans le tube en verre.

Dans les inspirations moyennes, la colonne de liquide monte à une hauteur moyenne de 12 à 16 centimètres; dans les inspirations fortes, elle s'est élevée jusqu'à 20 centimètres et même un peu au delà. (Le tube avait 4 millimètres de diamètre.)

M. d'Arsonval démontre encore ce fait par une expé-

(1) Peyrot, De la plewotomip, p. 45.

rience fort élégante : « Si, dit-il, on prend un tube de caoutchouc à parois très minces s'appliquant naturelle ment l'une sur l'autre par lear propre poids et que l'on fasse passer un courant liquide à travers ce tube et sous faible pression, le débit est très faible ou absolument nul si la charge du réservoir est elle-même très petite. Que l'on reprenne maintenant ce même tube, qu'on lui fasse traverser la plèvre d'un animal à la manière d'un tube à drainage de Chassaignac, immédiatement sa portion intrapleurale se dilate, et, sous la même pression, la rapidité de l'écoulement liquide est augmentée dans une proportion énorme (1). »

Pour établir, sur l'animal vivant, l'influence du vide pleural sur la circulation pulmonaire, M. d'Arsonval fournit dans sa thèse plusieurs exemples qui nous montrent que lorsque ce vide pleural est annulé, la circulation pulmonaire est sinon arrêtée, du moins très fortement diminuée. Je ne saurais transcrire ici ces expériences délicates et qui ont surtout un intérêt physiologique. Mais une expérience bien simple et souvent répétée nous montre l'activité de la circulation pulmonaire dans l'inspiration : il suffit de mettre à nu un espace intercostal en enlevant les muscles qui le remplissent; à travers la plèvre intacte, on voit le poumon se congestionner, prendre une coloration rouge lorsqu'il se dilate, pour se retirer et retomber exsangue pendant l'expiration. Ouvre-t-on la plèvre, le poumon se rétracte vers son hile. Mais si, alors, on ferme la plaie, les mouvements thoraciques reprennent leur influence, et le poumon va s'enfler

(1) D'Arsonval, Du Rôle de l'élasticité du poumon, etc., 1877, p. 50.

et se congestionDer pendant l'inspiration. Or, ne voyonsnous pas que de cette façon se trouve engendré un mouvement rythmique aspiratif qui, dans les cas de plaies vasculaires, sucera pour ainsi dire et attirera à l'intérieur de la poitrine le liquide contenu dans les vaisseaux ouverts. D'ailleurs, si les résultats de l'expérimentation pouvaient laisser un doute à cet égard, il est une observation remarquable, publiée par M. Polaillon dans les Bulletins de la Société de chirurgie, en 1878, qui prouve l'exactitude de ce que nous avançons. — Il s'agit d'une femme qui a reçu un coup de couteau au-dessous du sein. L'instrument vulnérant a pénétré successivement dans la poitrine par le sixième espace intercostal, puis dans le ventre en traversant le diaphragme de haut en bas; après avoir embroché le lobe gauche du foie, la pointe est rentrée dans la cavité thoracique gauche.

A l'autopsie, on trouva la plèvre gauche pleine de sang (1 litre 1/2). Il n'y avait de lésion ni de l'intercostale, ni du poumon, ni des vaisseaux dumédiastin. Seule, la veine diaphragmatique inférieure avait été ouverte et le sangrenfermé dans la plèvre avait été fourni par cette veine ; il avait été aspiré à travers les plaies du diaphragme.

«Il est étrange, dit M. Polaillon à la suite de cette observation, que le sang se soit épanché dans la cavité pleurale à travers les divisions du diaphragme plutôt que dans la cavité abdominale, puisque la veine blessée est située sur la face inférieure de ce muscle. Je ne trouve d'autre explication de ce fait que l'aspiration de la poitrine qui a attiré le sang en haut au lieu de le laisser couler dans le ventre. Je pense même que, sans cette aspiration, l'hémorrhagie de la veine ne se serait pas produite » . M. Polaillon a donc

constaté cliniquement cette aspiration thoracique, bien que ce fait lui paraisse fort étrange et il l'enregistre. Px)ur nous , ayant apprécié la force de cette aspiration nous ne trouvons vraiment là rien qui doive surprendre. Mais si cette action s'exerce à travers un orifice perforant le diaphragme, quelle ne sera pas son influence sur un vaisseau divisé siégeant près du hile du poumon, au centre même de la cage thoracique?

Donc, l'occlusion pratiquée immédiatement après une blessure accompagnée d'uije lésion vasculaire thoracique aura pour effet d'augmenter la rapidité et l'abondance de l'épanchement. Cette idée qui peut paraître paradoxale au premier abord, mais qui, je crois, est démontrée exacte par les expériences que je viens de rapporter ne m'appartient pas du reste; je l'ai entendu formuler par mon père, en 1870, dans une consultation qui eut lieu pour un malade chez lequel il voulait pratiquer l'opération de Tempyème. Et, dans le cours des recherches que j'ai dû faire pour ce travail, je l'ai retrouvée émise pour la première fois, par Duret, chirurgien de Brest, qui, comme moyen de remédier à une hémorrhagie abondante, prescrivait d'ouvrir aussitôt la poitrine de façon à permettre au poumon de se rétracter vers son hile.

Si l'occlusion immédiate active l'épanchement du sang dans la plèvre, la déduction naturelle semble celle-ci : ouvrir la poitrine dès qu'un vaisseau intra-thoracique est lésé, de manière à supprimer l'aspiration physiologique, et afin de ménager un facile accès à l'air jusqu'à la surface des poumons; alors, la plaie vasculaire se trouvera dans les conditions d'une plaie extérieure soumise à la pression atmosphérique.

Toutefois, la pratique de locclusion immédiate se trouve bientôt justifiée si l'on réfléchit qu'à mesure que le sang s'épanche dans la plèvre fermée, la tension d'abord négative se crée, puis augmente déplus en plus et bientôt exerce une compression réellement forte sur les viscères intra-thoraciques.

Voici encore ce que dit M. Peyrot (l)à cet égard : « Mais les épanchements de quelque nature qu'ils soient deviennent le plus souvent trop abondants pour tenir dans la loge où ils tombent. Dès lors, ils tendent à augmenter les dimensions de cette loge en écartant ses parois dans tous les sens. Or, les parois de la loge pulmonaire sont plus ou moins élastiques. Elles se laissent refouler, mais elles réagissent à leur tour et entretiennent dans le milieu liquide ou gazeux qui les presse une tension variable. Il n'est point besoin d'un épanchement abondant pour que cette tension puisse être supérieure à la pression atmosphérique. Faites, dit M. Peyrot, une ponction avec un trois-quarts en un point quelconque du thorax d'un sujet mort avec un épanchement pleurétique, vous verrez le liquide. sortir par l'ouverture et non l'air pénétrer dans la poitrine, »

Ainsi se trouve justifiée l'occlusion immédiate qui représente, en effet, dans ce cas-là, le meilleur moyen hémostatique : la compression, puisque la ligature n'est point possible.

Je n'insiste pas ici sur les autres conditions qui peuvent favoriser l'écoulement sanguin dans les plaies de cette nature ; il est certain que les considérations de lon-

(1j Pevrot. loc. cit.

gueur, de profondeur, de forme de la plaie peuvent avoir une importance, mais les exemples sont trop peu nombreux, ils sont trop peu détaillés pour qu'on puisse sur ce point avancer une idée qui ne rentre dans la banalité.

Que dément le sang épanché dans la plèvre ? Se coagule-t-il constamment?

Si un coagulum se forme, va-t-il s'enkyster ou se dis- ■ soiidre ?

Le sang, dès qu'il s'écoule dans la plèvre, se coagule, c'est là un fait accepté par tout le monde et que Trousseau et Leblanc les premiers ont bien mis en lumière. Voici quelles furent leurs expériences, elles ne laissent subsister aucun doute :

Ils ouvraient la jugulaire d'un cheval et faisaient, au moyen d'un entonnoir, tomber dans la plèvre du même animal 100, 200, 400 et jusqu'à 3,000 grammes de sang. « Or, sans aucune exception, dit Trousseau, quelque court que fût l'intervalle que nous avions mis entre l'injection et l'autopsie, nous trouvions le sang coagulé. La rapidité de la coagulation est telle que lorsque dans nos expériences nous ouvrions une artère intercostale et que nous faisions couler le sang directement dans la cavité pleurale, si, en même temps, nous faisions une ouverture dans la partie la plus déclive, il s'écoulait à peine quelques gouttes de sang. »

La coagulation immédiate du sang versé dans cette séreuse est donc indiscutable. Cependant, dès que Trousseau eut publié les résultats de ses expériences, on lui lit de nombreuses objections. Comment, disait-on, expli-

— 'ÛH —

quer alors les cas assez fréquents dans lesquels, pour une plaie de poitrine compliquée d'hémothorax, l'on avait pratiqué dès le lendemain ou même au bout de quelques heures la paracentèse de la poitrine ou l'empyème et où l'on avait pu retirer par la ponction ou par l'incision une assez grande quantité de sang liquide. — Je me rappelle avoir assisté à une thoracentèse faite dans ces conditions. C'était pendant le siège, en 1870. Un jeune garçon de dix-liuit ans fut apporté à l'ambulance où je me trouvais; il venait de recevoir un coup de couteau. L'instrument avait été enfoncé dans le dos. Le blessé était en proie à une dyspnée extrême. On l'examina aussitôt, et l'on reconnut les signes d'un épanchement énorme déterminant des accès de suffocation tels, que l'indication qui] parut évidente, était d'évacuer la plèvre le plus tôt possible. La blessure avait eu lien vers cinq ou six heures du soir. Mon père envoya aussitôt chercher un trocart de Reybard et fit à dix heures une ponction qui donna issue à un litre environ de sang. Les accès de suffocation ne furent calmés que pour quelques instants, car bientôt après ils se reproduisirent, et quelques heures plus tard le malade mourait. L'autopsie ne fut malheureusemeiit pas faite, et l'on supposa qu'il y avait eu une blessure de la veine cave. —

Dans ce cas l'intervention chirurgicale avait eu lieu quatre ou cinq heures après l'accident et un litre environ de liquide sanglant s'écoulait.

Il semble véritablement que des observations analogues à celle-là (et elles ne sont pas rares) contredisent absolument les résultats expérimentaux.

Mais Trousseau a parfaitement démontré encore que

si le liquide extrait ainsi eu quantité abondante ressemble à du sang- pur, il n'en a que les apparences : ce n'est autre chose que de la sérosité exsudée par le coagulum. Retiré par la thoracentèse abandonné à l'air libre aussi longtemps qu'on voudra, le liquide ne changera point d'aspect; aucun caillot ne se formera. — Pour expliquer comment cette sérosité est colorée au point de pouvoir donner le change, et de passer pouc du sang pur, Trousseau ajoute : « Le caillot se prend en masse lorsque la coagulation est très rapide... Mais, après un temps très court, la sérosité emprisonnée dans le caillot s'en sépare en partie et comme brassée par les mouvements de la respiration, elle est toujours mêlée à une assez grande quantité de globules ; elle ressemble à du sang liquide. »

Il faut donc admettre la coagulation presque totale et immédiate de la masse sanguine épanchée, mais il faut savoir aussi que, dès que le coagulum est formé, il se rétracte progressivement en exprimant sa sérosité. Or ce phénomène est très rapide; la meilleure preuve s'en trouve dans les observations auxquelles je faisais tout à l'heure allusion, et oii nous voyons une quantité énorme de sérosité sanglante retirée de la plèvre quelques heures après la blessure. Dans les expériences, on constate ce fait très facilement. Si par exemple on injecte à un chien 800 grammes de sang dans la plèvre, au bout de vingtquatre heures, on trouve, en ouvrant ranimai, 400 grammes de sérosité sanglante dans la cavité pleurale et un caillot de 400 grammes.

Ainsi, nous pouvons dire : le sang déversé dans la plèvre se coagule immédiatement et le coagulum com-

mençaiit aussitôt à exprimer sa sérosité, on trouve au bout de quelques heures dans la poitrine un caillot d'une part, d'autre part une sérosité sanglante d'autant plus abondante que la masse épanchée aura été plus considérable.

Que vont devenir ces deux parties du sang épanché, coagulum et sérosité? Faut-il croire, avec Trousseau, que ae déterminant aucune irritation pleurale, la sérosité sera peu à peu résorbée et que le caillot se rétractant déplus en plus finira par disparaître au bout de quelques jours ?

D'après nos expériences, nous croyons pouvoir affirmer que la présence du sang dans la plèvre détermine, au contraire, constamment le développement d'un travail inflammatoire. Mais que, suivant le cas, tantôt cette poussée phlegmasique n'entravera en aucune façon la résorption de répanchement, tantôt, au contraire, elle déterminera des accidents graves pouvant aboutir à la mort. —

Si, en eifet, dans la plèvre d'un chien de moyenne taille, on fait une injection de sang peu abondante (60 à 200 gr.) et qu'on tue l'animal le quatrième jour, on trouve un caillot peu volumineux^ adhérent à différents points de la séreuse et tout autour de ses adhérences est une zone de vascularisation anormale très marquée.

L'état dépoli de la plèvre, le développement des vaisseaux nouveaux témoignent évidemment d'un processus irritatif. Mais ce n'est pas tout.

Le caillot est recouvert, en outre, d'une membrane jaunâtre, fibrineuse, élastique, épaisse surtout vers ses extrémités. Cette membrane apparaît de très bonne heure. Au bout de vingt-quatre heures, on observe déjà une pellicule

transparente à la surface de la masse coagulée; après quarante-huit heures, elle présente une épaisseur de quelques millimétrés et une résistance qui permet d'en détacher des parcelles lorsqu'on exerce sur elle des tractions légères. Sur certains points, elle est parfaitement lisse; sur d'autres, elle est irrégulière, frangée; ce sont ceux où existaient des adhérences que Ton a rompues.

A cette époque, cette lame fibrineuse, parfaitement transparente, n'apparaît bien nettement que sur les bords du caillot, et pour la voir s'étaler sur toute sa surface, il faut plonger ce dernier dans l'eau.- Elle se détache alors sur son fond noir.

Le quatrième ou le cinquième jour, lenveloppe est tout à fait constituée ; elle est épaisse , résistante , surtout au niveau des points oii elle est accolée à la plèvre. Dans une de nos expériences, nous avons trouvé un caillot de la forme et du volume d'une sangsue qui reposait, d'une part, sur la face convexe du diaphragme, et se prolongeait, d'autre part, jusqu'à la plèvre médiastine par une espèce de queue jaunâtre, cylindroïde, qui n'était autre chose que son enveloppe très épaissie dont le contenu sanguin avait été résorbé.

A ce moment encore, tout autour du caillot, on découvre un cercle vasculaire bien net, et c'est de ce cercle que partent quelques fines ramifications qui s'avancent de deux ou trois millimètres à la surface de la membrane enkystante. Si le coagulum répond à la plèvre médiastine, on découvre en le détachant un lacis, un réseau d'une richesse telle, que cette membrane nous est apparue quelquefois toute rouge, et en l'examinant de plus

près, en l'étalant sur le fond d'un pot à eau et en ayant recours à la loupe, nous y avons découvert une série de houppes, de pinceaux vasculaires d'une ténuité et d'une finesse extrêmes.

Que si l'on ouvre, le huitième ou le neuvième jour, la poitrine d'un chien auquel on a fait une injection de 200 ou 300 grammes de sang, on ne trouve plus rien. La séreuse est partout lisse, saine, sans traces de vascularisation anormale; cependant, en regardant très attentivement, on trouvera disséminés sur cette membrane de petits amas d'une matière jaunâtre ou brunâtre ; ce sont les derniers vestiges de l'épanchement (1).

(i) Notre ami, M. Quéuu, chef du laboratoire d'histologie à l'amphithéâtre de Clamart, a bien voulu faire l'examen histologique de ces petites taches brunes. Je transci-is ici le résultat de ses recherches :

« Plèvre pariétale, prise sur un chien sept jours après une injection de 250 grammes de sang dans la cavité pleurale. La membrane est tendue sur un liège et plongée dans l'alcool pendant quelques jours.

<i A un faible grossissement (60 d), la tache jaune parait sillonnée par de petits cordons tortueux rougeâtres, dont quelques-ims sont bifurques, d'autres recourbés en anse ou contournés en 8 de chiffre ; la convexité des anses est tournée vers le centre de la tache. Il est facile de s'assurer en faisant varier l'objectif, que ces petits cordons sont, pour la plupart) situés à sa surface ; quelques-ims, pourtant, semblent passer dans son épaisseur. Le petit amas jaunâtre va en s'amincissant vers ses bords, et à ce niveau, on constate là continuité de quelques-uns des petits cordons av2c d'autres plus volumineux qui traversent le reste de la préparation. — L'examen avec l'objectif 7 (250 d ) nous démontre que ces petits cordons ne sont autre chose que des petits vaisseaux bourrés de globules rouges. Dans la tache, la disposition en anse de ces capillaires est des plus nette.

a La tache jaune, elle-même, parait formée de globules blancs plus oii moins altérés, plongés au milieu d'une substance graniûeuse.

« En dehors de la tache, les vaisseaux sont des artérioles à trois tuniques remplies de globules rouges et d'une quantité notable de globules blancs failîlement colorés par le picrocarmin.

« A côté des vaisseaux, il y a quelques tractus irréguliers, jaunâtres, fragmentés par places et qui nous semblent être formés de fibrines.

« Pour mieux apprécier la structure de l'amas jaunâtre, nous avons fait

Donc, ces hémothorax qui guérissent rapidement s'accompagnent eux-mêmes d'inflammation de la séreuse pleurale, contrairement à ce que pensait Trousseau. Les résultats de ces expériences sont absolument semblables à ceux qu'ont obtenus MM. Laborde et Luneau (1) en pratiquant des injections dans le péritoine ou dans la cavité arachnoïdienne , et nous pensons être autorisé à conclure que le sang s'enkyste dans la plèvre, comme ils avaient conclu qu'il s'enkyste dans le péritoine et l'arachnoïde.

Mais par quoi est constituée cette néo-membrane enveloppante? Nous n'admettons pas plus que MM. Laborde et Luneau que la lame fibrineuse qui, au bout de vingt-quatre heures , recouvre le coagulum, puisse s'organiser pour la constituer. Mais nous supposons que vers le troisième ou quatrièmejour, provoqué par la masse

des coupes perpendiculaires à la surface de la membrane et nous avons reconnu que la petite masse surajoutée à la surface pleurale, est limitée du côté de la cavité de la séreuse, par un bord assez net et mamelonné ; la limite du côté adhérent est difficile à établir : il y a comme une fusion des éléments de la séreuse avec ceux du petit ainas. — Ces éléments sont des cellules rondes du volume des globules blancs, mais ils n'ont pas les mêmes caractères dans toute l'épaisseur de la tache.

« A la face profonde, ils sont plus petits, ils ont des contours nets et sont tortement colorés par le picrocarmin, Us ressemblent en un mot aux cellules embryonnaires des bourgeons charnus. A la superficie, les cellules forment en se fusionnant de petits blocs peu colorés, plongés au milieu d'une substance granuleuse.

« Les deux couches se pénètrent l'une l'autre. Dans la couche profonde, quelques faisceaux conjonctifs, appartenant à la trame de la séreuse, sont coupés en travers.

« De ces deux examens, nous pouvons conclure que ces taches jaunes ?ie sont autre chose que des caillots leucocythiques en voie de régression, jjénéfrés par des bourgeons venant de la séreuse sous-jacente et parcourus, tant à leur surface que dans leur profondeur, piar des vaisseaux de nouvelle formation émanés, pour la plupart, des vaisseaux périphériques. »

(1) Luneau, Thèse, 1873.

sanguine épanchée, il se fait autour d'elle un travail inflammatoire, donnant naissance à un exsudât plastique qui englobe le caillot. Cet exsudât se condense s'épaissit et se vascularise , il se fait, en un mot, une véritable pleurésie plastique aboutissant à l'enkystement.

Ceci n'est qu'une hypothèse et nous la donnons pour ce qu'elle vaut, mais nous avons été amené à l'admettre en étudiant comparativement ce qui se passe dans les cas précédents où l'hémothorax n'a pas une très grande étendue et dans ceux où l'épanchement sanguin est très abondant.

Dans les expériences que nous venons de rapporter, en effet, où nous avons trouvé, à l'ouverture de la plèvre, un caillot enkysté, nous n'avons jamais rencontré qu'une très petite quantité de sérosité sanglante dans le cul-de-sac pleural, 50 à 60 grammes maximum le cinquième jour, et souvent il n'y en avait plus du tout. Mais si, au lieu de nous borner à faire une injection relativement peu considérable, nous poussions d'un seul coup 500, 600, 800 grammes de sang, les résultats étaient fort différents.

Lorsque, le quatrième ou le sixième jour, nous ouvrions la poitrine, nous trouvions un caillot nageant au milieu d'une sérosité dont l'abondance dépassait parfois celle du sang que nous avions injecté. Elle avait une couleur lie de vin, et était manifestement purulente à l'œil nu. Le caillot était bien encore recouvert d'une mince lamefibrineuse, mais souvent il n'adhérait pas à la plèvre. La séreuse était tomenteuse surpresque toute son étendue ; on constatait partout une vascularisation sous-pleurale et pleurale très prononcée, mais jamais nous n'avons

trouvé cette zone vasculaire limitée autour du caillot que nous avons décrite tout à l'heure.

Dans ces cas, le processus inflammatoire ne s'était pas localisé. La plèvre irritée avait sécrété du liquide, puisque la masse de l'épanchement était supérieure à celle du liquide injecté, et le caillot recouvert de sa trame fibrineuse, apparue dès les premières vingt-quatre heures ne s'était point entouré de cette coque kystique que nous avons signalée plus haut.

Nous admettons donc, qu'à côté de ces épanchements de médiocre importance qui déterminent un travail de pleurésie plastique et s'enkystent, 'il en est d'autres où la masse du liquide étant beaucoup plus grande donne lieu à une inflammation non plus circonscrite, mais générale de la séreuse pleurale. Dans ces cas-là, la sérosité exsudée parle caillot ne se résorbe plus; loin de là, la plèvre enflammée ajoute encore à la masse épanchée ses produits de sécrétion pathologique, et dans la poitrine séjourne un liquide parfois très abondant qui, au bout d'un certain temps, va s'altérer et entraîner des accidents.

Toutefois, il est ici un point qui demande quelque explication. Un épanchement (200 grammes) qui va s'enkyster donne un exsudât de sérosité, et, lorsqu'au bout de vingt-quatre heures on tue l'animal, on trouve dans sa poitrine 50, 60, 80 grammes de ce liquide. Comment se fait-il que la présence de cette collection ne détermine point l'inflammation de la plèvre, comme elle le fait dans les cas d'épanchement plus considérable? Est-ce une question de quantité qui intervient? Nous ne le croyons pas, et voici ce que nous'supposons. Pendant les

deux ou trois premiers jours, il n'y a point de réaction inflammatoire, et pendant ce temps, la sérosité exprimée se résorbe. Si l'épanchement était peu étendu^, au bout de trois ou quatre jours, elle a presque totalement disparu, et lorsque les phénomènes inflammatoires se montrent, ils se groupent autour du caillot qui les provoque. Si, au contraire, l'épanchement est plus abondant, l'exsudat n'aura été qu'en partie résorbé, et lorsque le processus phlegmasique surviendra, il en restera une partie plus ou moins grande qui, mêlée aux produits de sécrétion pathologique de la plèvre, s'altérera, ne sera plus susceptible de résorption et déterminera les accidents. Alors, le caillot nageant au milieu de ce liquide dont l'abondance augmente avec l'inflammation de la plèvre, pourra se dissoudre peu à peu au milieu de lui.

Ces déductions que nous avons tirées de l'étude de nos expériences paraîtront justes si, d'une part, on considère que la quantité de l'exsudat séro-sanguinolent est d'autant moins grande que l'on sacrifie le chien plus tard dans les cas d'épanchements enkystés; d'autant plus considérable, au contraire, qu'on le sacrifie à une époque plus éloignée du jour de l'injection lorsqu'il s'agit d'épanchements non enkystés.

Maintenant, rapprochons ces résultats expérimentaux des enseignements fournis par la clinique; nous verrons qu'ils concordent parfaitement. L'observation des malades permet, en effet, de reconnaître l'enkystement dans certains cas. Nélaton, dans ses Eléments de pathologie chirurgicale, disait : u Dans quelques cas rares, l'épanchement peut provoquer par sa présence une

inflammation adhésive et s'enkyster. » Et il citait à l'appui dé cette opinion l'observation d'une malade qui avait reçu un coup de couteau dans la poitrine. Les signes d'un épanchement de sang dans la plèvre avaient été reconnus; la malade allait bien, lorsque, plusieurs mois plus tard, elle rendit tout à coup par expectoration une grande quantité de sang extrêmement fétide. Après cet accident tout rentra dans l'ordre. La malade se crut guérie; et elle allait très bien, lorsqu'au bout de quelques semaines le même phénomène survint de nouveau. Il se reproduisit à plusieurs reprises pendant plus d'un an.

Nous avons nous-même observé cette année un cas semblable dans le service de M le professeur Richet, et, nous avons pu manifestement constater par l'auscultation l'existence de la poche kystique.

En effet, le malade avait été examiné la veille du jour où il eut une expectoration et on n'avait ce jour-là pas constaté autre chose que l'existence d'une zone mate, étendue, avec absence de murmure vésiculaire. Le malade expulse en plusieurs quintes la valeur de 5 à 600 grammes de sérosité sanglante, fétide, et aussitôt l'auscultation permet de reconnaître dans cette même zone où la veille on n'entendait rien, un souffle amphorique bien net.

Donc, si l'enkystement existe dans les expériences, il existe aussi cliniquement. Et s'il n'a pas été observé fréquemment aux autopsies, c'est que précisément les épanchements qui s'enkystent sont ceux qui guérissent. Il est cependant un cas où l'enkystement du foyer sanguin a été constaté à l'autopsie. Il est rapporté par

Baudens (i). Il s'agit d'un militaire atteint par une balle qui traverse la poitrine : plaie du poumon, épanchement sanguin ; le blessé va bien pendant quelque temps, puis, à la suite d'imprudences, des accidents se déclarent et il succombe rapidement. « On trouve à l'autopsie les lésions suivantes : La portion du poumon située au-dessus de la blessure était saine et crépitante ; celle qui était au-dessous n'était qu'imparfaitement perméable à l'air, en effet, elle avait été refoulée par le sang épanché ; un caillot volumineux avait continué à comprimer la base du poumon. Ce caillot, d'aspect fibrineux, de la grosseur d'un œuf de poule, situé dans l'angle costo-diaphragmatique et entouré de pseudomembranes qui lui formaient un kyste isolateur, devait être singulièrement réduit. »

La possibilité de l'enkystement nous paraît donc établie et nous croyons qu'il se fait constamment chez les sujets qui guérissent. — Pour ce qui est des cas opposés qui se terminent fatalement, l'inflammation aiguë de la plèvre n'est pas à démontrer, elle se trouve mentionnée dans toutes les autopsies.

Il resterait à savoir si cette pleurésie détermine Taltération du sang épanché ou si elle est provoquée par elle ; mais nous pensons que c'est à Fétude des symptômes qu'il faut nous adresser pour avoir la connaissance de ce fait. Et nous nous bornerons à résumer ici l'évolution de l'épanchement sanguin en disant :

i° Toutes les fois que du sang tombe dans la plèvre^ il se coagule.

(1) Baudens, Plaies d'armes à feu, p. 283.

2° Le coagulum se rétracte bientôt et exsude sa sérosité.

3° Si la quantité de sang épanché ri est pas très considérable^ la sérosité exsudée est résorbée avant que les phénomènes de réaction inflammatoire ne se montrent et le processus irritatif reste localisé autour du caillot qui s'enkyste.

4° Si la quantité de liquide épanché est très grande, cette sérosité n'est pas résorbée lorsque l'inflamfmation se développe ; elle s'altère alors et ])rovoque des accidents.