OBSERVATION XIV

Plaie pénétrante de poitrine. — Blessure du poumon. — Êpanchemmit sanguin. — Mort au treizième jour. — Autopsie.

(Observation due à M. le professeur Panas.)

Hernian, quarante ans, terrassier, d'un tempérament lymphatique, n'ayant jamais eu de maladies antérieures, est apporté le 3 janvier 1868, à l'hôpital Saint-Louis, quarante huit-heures après avoir reçu un coup de couteau.

Le malade, examiné au moment même de son entrée, présente à la partie postérieure gauche du thorax, dans le cinquième espace intercostal une plaie de 2 à 3 centimètres oblique de haut en bas et de dehors en dedans. Son extrémité inférieure est distante des apophyses épineuses de \ centimètre; son extrémité supérieure de 3, En appliquant la main sur la région, on perçoit la crépitation carac^ téristique de l'emphysème; l'épanchement gazeux, assez bien limité, occupe toute la hauteur du dos; il est surtout très considérable sur les côtés delà colonne vertébrale, depuis les premières vertèbres cervicales jusqu'aux premières vertèbres lombaires. Il est limité dans sa largeur, d'une part sur la ligne médiane, par les apophyses épineuses, et, d'autre paii, il s'étend un peu en dehors du muscle

grand dorsal. Eu appliquant Toreille sur la paroi tlioracique, près de la blessure et un peu en dehors d'elle, on perçoit del'égophonie. La percussion donne un son mat à la partie inférieure du thorax. Les crachats, au moment de la visite, sont les uns muqueux, les autres formés d'un sang noirâtre ou coagulé. Toutefois, le malade nous apprend qu'il n'en a pas toujours été ainsi, car immédiatement après son accident, il a craché une assez grande quantité de sang rouge.

L'état général est assez alarmant ; la dyspnée est grande, le pouls est très fréquent, mais les symptômes ne présentent pas encore cet état de gravité que nous trouvons le lendemain.

4 janvier. Le pouls est petit, filiforme, dépressible (148 pulsations par minute) ; les extrémités sont froides, le visage couvert d'une sueur visqueuse, le teint jaune subictérique.

La respiration est anxieuse, plaintive; la dyspnée extrême; les inspirations sont au nombre de 72 par minute. La langue est jaune, sabui-rale; le malade n'a pas dormi de la nuit.

Quant aux symptômes locaux, ils se sont modifiés d'une façon notable depuis la veille ; l'emphysème a entièrement disparu, mais en revanche, l'épanchement liquide a considérablement augmenté et occupe la cavité pleurale jusqu'au niveau de l'épine de l'omoplate.

A l'auscultation, la respiration présente à la partie supérieure et antérieure de la poitrine une résonnance amphorique qui révèle l'existence d'un pneumothorax. (Plus de sang dans les crachats.)

Prescription. — Julep avec teinture de digitale, 10 gouttes. Sinapismes aux mollets. On fait l'occlusion de la plaie.

5 janvier. Nuit assez bonne ; pouls toujours trèspetit et très dépressible (140 pulsations). Respiration encore accélérée (.32 pulsations). L'épanchement parait diminué ; il y a toujours de la résonnance amphorique en avant. Même prescription.

6 janvier. Le pouls est plus ample et moins accéléré M 26 pulsations). Respiration plus calme (28 inspirations!. La sueur visqueuse et le teint jaune plombé qui occupaient le visage ont disparu.

Le malade n'a pas dormi de la mlit. On constate l'augmentation de l'épanchement. Absence de vibrations thoraciques, souffle; en avant, souffle amphorique indiquant la persistance du pneumothorax.

7 janvier. Le malade a dormi et pris un peu de potage ; le pouls est meilleur (112 pulsations), peau fraîche; langue souple; la matité

remonte toujours au même niveau. Le pneumothorax persiste toujours (25 respirations).

.8 janvier. Insomnie, malgré 0,03 centigrammes d'opium. P. 112 (28 respirations).

Le pneumothorax dure toujours , répanchement est à la même hauteur; soufile plus fort,

9 janvier. Insomnie, accès dyspnéique dans la nuit; pouls 112 (respirations, 28). Application d'un large vésicatoire sur la poitrine.

10 janvier. Nuit assez honne; P. 108 (respirations, 28); le souffle et la respiration amphorique ont diminué, l'apnée persiste.

11 janvier. P. 112 (respirations, 20) ; même état ; tintement métallique.

12 janvier. P. 104. Respirations, 36, 12 janvier. P. 116.

ii janvier. P. 112. Respirations, 32.

Pneumothorax persiste.

15 janvier. Mêmes signes ; oppression extrême; sueurs visqueuses; râles très gros dans le poumon droit.

Prescription. — Rhum. Sinapismes aux jambes. Mort à midi.

Autopsie. — La blessure siège dans le sixièraeespace intercostal, très en arrière, entre les deux apophyses transverses; 1 centimètre plus en arrière, le couteau aurait été arrêté par les lames vertébrales.

La cavité pleurale est remplie d'un liquide de couleur bavaroise (lait et chocolat) formé par le mélange d'un liquide sanguinolent et d'une certaine quantité de pus. La partie supérieure de la plèvre contenait de l'air. Toute la plèvre est tapissée ^d'une pseudo-membrane tomenteuse et comme granideuse, ainsi que cela s'observe dans les pleurésies purulentes.

Le poumon gauche, complètement affaissé près de la colonne vertébrale, n'oiïrait qu'un seul point adhérent de l'étendue d'une pièce de 5 francs en argent, vis-à-vis la gouttière costo-vertébrale, vers le tiers supérieur du bord postérieur de l'organe. La mollesse de l'adhérence indiquait qu'elle était manifestement postérieure à l'accident.

La plaie du poumon, encore béante et permettant fi l'air insufflé par la trachée de s'écouler dans la plèvre, offre une étendue de 2 centimètres ; elle siège au milieu de la hauteur du bord postérieur du poumon et à son niveau, il n'existe aucune adhérence pleurale. Cette plaie, profonde de 4 à 5 centimètres, est recouverte d'une

fausse membrane flbrino-purulente et arrive à la racine du poumon où elle divise des bronches volumineuses {de troisième ordre seidement) et de grosses ramifications vasculaires. Ceci nous explique l'hémorrhagie abondante dans la plèvre, les crachements sanguins abondants, la pénétration de l'air dans la plèvre jusqu'à la mort; et à ce propos, on peut remarquer que les plaies pulmonaires qui intéressent la racine des bronches ne se comportent pas de même que celles infiniment plus nombreuses qui pénètrent par le milieu ou la partie antérieure de l'espace intercostal.

On doit noter en outre que le poumon droit est engoué à sa base et emphysémateux dans presque toute son étendue ; ce qui nous explique l'apnée qui a entraîné la mort par asphyxie. La présence d'une grande quantité de sang noir dans le cœur gauche et dans l'aorte nous donne la preuve de la réalité de cette hypothèse.

M. Panas pense qu'à cause de la persistance de la pénétration de l'air dans la cavité pleurale, l'opération de l'empyème n'aurait donné aucun résultat. Il a remarqué en outre que, malgré l'absence de toute adhérence, l'emphysème a existé dans les premiers jours.