SYMPTOMES MARCHE — TERMINAISONS

Nous venons de voir se produire dans la masse sanguine épanchée une série de transformations fort importantes et variables suivant les cas. Nous avons essayé de prouver : que dans une première variété d'épanchements la sérosité pouvait se résorber promptement, laissant le coagulum s'enkyster, tandis que dans un deuxième groupe de faits, la partie liquide exsudée par le caillot, étant trop abondante pour être reprise rapidementparl'absorp lion pleurale, se trouvait bientôt mélangée aux produits de sécrétion inflammatoire et séjournait dans la plèvre.

Ces différences, dans les modifications que subissent les collections sanguines pleurales entraînent une dissemblance très grande dans l'expression symptomatique des deux variétés d'hémothorax et nous devons, sous peine d'obscurité, étudier successivement deux formes cliniques.

Je décrirai, en premier lieu, la marche des épanchements abondants que j'appellerai séro-sanguins ^ puisque dans ces derniers le fait dominant est la présence dans la plèvre d'une grande quantité de sérosité sanglante, et j'exposerai ensuite la symptomatologie des épanchements enkystés.

Toutefois, avant de commencer isolément l'étude de chacune de ces deux formes, je dois faire remarquer que tout épanchement de sang' dans la plèvre succède toujours, soit à une plaie de poitrine, soit à une fracture de côtes accompagnée de lésions vasculaires produites par des esquilles. Il en résulte que, quelle que soit l'abondance de l'épanchement, les symptômes de la plaie de poitrine ou ceux de la fracture de côtes apparaissent en premier lieu, frappent tout de suite l'observateur, et les signes propres à l'épanchement veulent être attentivement recherchés au milieu d'eux.

Yoici comment les choses se passent généralement : Un homme reçoit, je suppose, un coup de couteau dans la poitrine ; par la plaie , il se fait un écoulement de sang peu abondant d'ordinaire. Effrayé par la vue du sang, sous l'empire de l'émotion produite par la blessure, peut-être aussi par l'effet même de la douleur qu'il ressent, le blessé se trouve mal. On lui porte secours, on Fétend, et lorsque le chirurgien arrive auprès de lui, il le trouve dans l'état suivant:

La face est pâle et anxieuse, les lèvres livides, l'oppression extrême, la respiration courte et haletante. Le blessé est inquiet, il ne répond que par paroles entrecoupées aux questions qu'on lui adresse et avec une sorte d'impatience. Il se plaint généralement de douleurs dans le côté, au point correspondant à la blessure, et le moindre mouvement provoque des souffrances, souvent assez vives pour lui arracher des cris ou le faire tomber en syncope.

Généralement le malade est étendu sur le dos, mais il a soin de réclamer que l'on place derrière sa tête bon nombre de coussins ou d'oreillers, de manière à maintenir le tronc élevé. Il occupe ainsi une position intermédiaire en-

tre le décubitus dorsal et la station assise. C'est de la sorte qu'il respire le mieux et le plus facilement.

Assez souvent, dans les premiers instants qui suivent l'accident, de petits accès de toux, accompagnés d'une expectoration sanglante, se produisent; l'abondance de cette hémoptysie est variable; le sang en est rouge et aéré. Le pouls, toujours très serré, est fréquent et bat 120 à 140 pulsations. Souvent aussi, les extrémités sont froides et la peau est recouverte d'une sueur visqueuse.

C'est, en un mot, un état général très effrayant, et si l'on n'est point prévenu que la plaie de poitrine la plus simple peut s'accompagner d'un semblable appareil de symptômes, on ne peut manquer de porter immédiatement un pronostic des plus sévères.

Or, parmi tous ces phénomènes, il n'en est aucun qui permette de dire si, oui ou non, la plaie est compliquée d'épanchement. Car, nous le répétons, ces symptômes se montrent dans tous les cas de plaie pénétrante de poitrine ; ils témoignent de la pénétration et n'indiquent rien de plus.

Mais, bientôt, la marche des accidents prend une physionomie différente suivant que l'épanchement s'enkyste et se résorbe ou suivant que le liquide, séjournant dans la plèvre, l'irrite et s'altère.

Ce sont ces deux formes symptomatiques qu'il nous faut à présent étudier successivement.

A. Symptômes propres aux épanchements abondants; (épanchements séro-sanguins)

Les phénomènes des premiers instants qui appartiennent, comme nous l'avons vu, à la pénétration du thorax,

et que, pour plus de facilité dans la description, je qualifierai à' immédiats^ persistent pendant quelque temps sans se modifier sensiblement. Puis, vers le troisième, quatrième ou cinquième jour, ces différents symptômes s'amendent; la dyspnée diminue, la respiration est plus ample, les mouvemenls plus libres. En un mot, l'état général est meilleur. Cependant, la température, parfois très abaissée tout de suite après la blessure, atteint au bout de quelques heures 38° ou 39°, et se maintient à ce niveau, alors même que les autres phénomènes semblent diminuer.

La rémission n'est d'ailleurs qu'apparente, elle dure 4, 5, 6 jours, quelquefois plus, souvent moins, et bientôt les accidents éclatent, la fièvre s'allume, l'oppression est grande, l'anxiété extrême.

D'autres fois, il n'y aura point d'intervalle entre les accidents immédiats et ceux qui leur succèdent. D'abord stationnaires , ils persistent en s'aggravant jusqu'au moment où l'épanchement est évacué ou jusqu'à la mort du blessé.

Dans tous les cas, dès le septième ou huitième jour en moyenne, le blessé se trouve dans un état des plus graves. La température est élevée, le thermomètre marque 40°, 40", 8, l'oppression est extrême , la respiration entrecoupée, suspirieuse, le moindre effort, le plus léger mouvement détermine des accès de suffocation. — La face pâle, violacée, exprime l'angoisse la plus profonde, les lèvres sont livides, les extrémités froides, les téguments revêtent parfois une teinte subictérique terreuse , des frissons accompagnés de sueurs profuses et d'une diarrhée abondante surviennent, et le malade s'affaibiissant de jour en

jour finit par succomber, si l'on n'intervient pas rapidement.

Si l'épanchement siège du côté droit, il n'est pas rare de voir le malade accuser des souffrances vives au niveau de l'hypochondre du côté correspondant, ou dans la région épigastrique.

Le thorax semble dilaté, ses parois sont souvent œdémateuses, parfois une ecchymose étendue occupe la région lombaire.

Bon nombre d'auteurs déclarent qu'il est impossible au blessé de se coucher sur le côté sain, et qu'il respire, au contraire, plus facilement lorsqu'il se penche vers sa plaie. L'explication de ce fait serait que le blessé respire surtout avec la moitié du thorax qui n'a pas été atteinte : vient-il à se coucher sur elle, il l'immobilise et entrave ses mouvements respiratoires.

Nous n'avons pas cependant trouvé habituellement l'exactitude de ce fait confirmée par l'observation. Dans plusieurs cas^ nous avons interrogé les malades à cet égard, et ils nous ont toujours répondu que le décubitus latéral d'un côté ou de l'autre était également pénible ; que le décubitus dorsal, la tête maintenue légèrement élevée, était la situation qui leur permettait de respirer le plus librement.

La percussion pratiquée à ce moment fait reconnaître une matité occupant une étendue toujours très considérable sur l'un des côtés du thorax,, avec bruit skodique sous la clavicule.

Par l'auscultation, on constate l'absence de murmure vésiculaire dans l'étendue correspondant à la zone mate, du souffle, quelquefois de la résonnance amphorique et

le bruit de succussion. Mais ce phénomène est loin de se produire constamment, et n'est noté que dans un petit nombre d'observations. M. Duplay explique la production de ce symptôme delà manière suivante : Le sang se sépare en deux parties, coagulwn et sérosité. Cette dernière, se trouvant en présence de l'air qui a pénétré dans la plèvre, les conditions nécessaires à la production du bruit de succussion se trouvent réalisées. Or, dans les observations d'épanchements qui guérissent et que nous avons désignés sous le nom d'épanchements enkystés, jamais nous n'avons relevé ce symptôme.

Ce fait vient à l'appui de l'opinion que nous avons émise dans le chapitre précédent. Si le bruit de succussion ne se trouve point dans ces cas-là, c'est que : la sérosité exsudée par le caillot en petite quantité se résorbe rapidement, presque au fur et à mesure qu'elle est exprimée.

On ne nous objectera point alors l'existence de l'égophonie comme contredisant ce que nous venons d'avancer, car nous savons que ce symptôme peut être perçu avec une couche de liquide fort peu épaisse, pour que le bruit de succussion ait lieu, il faut au contraire un notable épanchement dans la plèvre.

La succession des accidents que nous venons de décrire est en rapport avec l'évolution du coagulum formé dans la poitrine.

Après la blessure, le sang coule dans la plèvre et se coagule. Les symptômes immédiats que l'on voit survenir à ce moment n'ont alors que peu de rapports avec l'épanchement et dépendent presque totalement, comme nous l'avons dit, de la pénétration dans la poitrine d'un corps

vulnérant. Au moment où ces premiers phénomènes diminuent graduellement et s'apaisent, le coagulumse rétracte et exsude sa sérosité. C'est à ce moment que se voit la période de rémission, lorsqu'elle existe, puis surviennent des symptômes d'inflammation intense déterminés par la présence de la masse liquide épanchée.

Les accidents, qui se montrent alors, ont été particulièrement étudiés par, notre ami M. Denance, dans sa thèse sur la septicémie pleurale.

M. Denance pense qu'ils empruntent toute leur gravité à la résorption du liquide altéré.

Il décrit deux formes de septicémie pleurale : l'une aiguë, qui serait celle dont nous venons d'indiquer la marche, et une autre, chronique, qui a été observée quelquefois à la suite d'épanchements sanguins. Mais dans ces cas-là, voici comment les choses se passent : Une fois l'épanchement évacué, les liquides s'écoulent incomplètement, stagnent dans un cul-de-sac pleural, s'altèrent et provoquent des accidents, comme cela se voit à la suite des pleurésies purulentes, quelle qu'en soit l'origine. Je n'insiste donc pas.

Un point doit ici éveiller notre attention. S'il est vrai que dans ces cas d'épanchement abondant le malade succombe, si l'on n'intervient pas, à des accidents de septicémie dus à la résorption du liquide épanché et altéré, faut-il penser que les phénomènes graves que l'on observe dès les cinquième, sixième, septième jours soient des phénomènes de résorption et de septicémie?

Pour mon compte, je ne le pense pas et je crois que ces accidents sont dus au travail inflîimmatoire qui, à ce moment^ s'établit dans la plëvi'e. Ces phénomènes in-

flammatoires sont, du reste, suivis (au bout d'un laps de temps de longueur variable) d'altération de la collection sanguine, de formation purulente et d'accidents septiques.

Comme preuve de ce que j'avance, je me bornerai à faire remarquer que toutes les fois que la thoracentèse ou l'ouverture de la plèvre a été pratiquée dans les neuf ou dix premiers jours, elle a donné issue à un liquide sanguinolent noirâtre^ non fétide, absolument inodore; que, lorsqu'elle était pratiquée plus tard, ce liquide était fétide et séro-purulent. Je sais que M. le professeur Panas ne croit pas non plus à l'altération rapide du sang- épanché, car c'est lui qui a appelé mon attention sur cette absence absolue d'odeur du liquide extrait par la ponction dans les conditions que je viens de dire.

— Dans les pag-es qui précèdent, nous avons indiqué quelle est la marche de Fépanchement, lorsqu'aucune intervention n'est tentée et que celui-ci reste enfermé dans la cavité pleurale. Or, il arrive parfois, avant que les accidents n'atteignent un degré de gravité extrême, que la plaie du thorax s'ouvre et donne issue à une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent noirâtre. Cette décharge, si je puis dire ainsi, est accompagnée de soulagement, de diminution de la dyspnée et d'une amélioration passagère dans l'état du blessé. ^Si la plaie est assez large et assez déclive, si l'écoulement du liquide se renouvelle assez fréquemment pour vider la plèvre du blessé, le mieux qui suit chaque évacuation nouvelle peut se confirmer; la sérosité sanguinolente qui s'échappait tout d'abord devient roussâtre, puis franchement purulente, la dyspnée s'apaise, la fièvre aussi, et le malade marche vers laguérison.

Mais si la plaie ne présente qu'un débouché insuffisant aux liquides épanchés, il en reste une partie dans la poitrine; elle stagne au fond d'un cul-de-sac, s'y altère et détermine des accidents de septicémie plus ou moins rapides (Feltz et GroUemund). Alors l'oppression, loin de décroître, s'exagère, des frissons irréguliers se montrent, accompagnés d'élévation de la température, de sueurs profuses, etc..

Ici, c'est la plaie de la paroi thoracique qui a livré passage à l'écoulement sanguin. Beaucoup plus rarement, nous n'en avons guère trouvé qu'un bel exemple dans une observation de la thèse de M. Chaplain, c'est par la plaie pulmonaire et par les bronches que l'épanchement tend à s'échapper. A une hémoptysie abondante on voit alors succéder une expectoration de sérosité sanguinolente qui bientôt devient sanieuse et fétide. Dans le cas auquel nous faisons allusion, la mort a succédé rapidement à cette expulsion incomplète de la collection pleurale.

Nous allons avoir occasion, en parlant de notre second groupe d'épanchements, de revenir sur l'évacuation des foyers sanguins par les bronches, mais nous verrons qu'elle se produit alors dans des conditions fort différentes.

B. — Épanchements de moyenne étendue.

(Épanchements enkystés.)

La marche des accidents est ici tout autre. Les symptômes de pénétration durent encore plus ou moins longtemps; ils sont aussi accusés, aussi violents que dans les cas précédents. Comme tout à l'heure, la tempéra-

ture s'élève à 38° ou 39° dès le premier jour, et oscille pendant trois, quatre, cinq jours entre ces deux chiffres, accompagnant une dyspnée qui décroît graduellement. Comme tout à l'heure encore, une période de rémission commence dès que les accidents de pénétration s'effacent. Mais, à partir de ce moment, la différence entre les deux variétés d'épanchements s'accuse franchement.

En effet, tandis que dans le premier cas^ à ce calme temporaire a succédé une reprise des symptômes généraux qui se sont aggravés de plus en plus jusqu'à la mort du malade, dans la variété qui nous occupe actuellement, au contraire, à partir du cinquième jour, en moyenne, les accidents vont décroître graduellement d'intensité, de jour en jour le mieux va se prononcer, le blessé, en un mot, marche vers la guérison.

Quelques accidents tels qu'une brusque poussée fébrile, un accès de suffocation, se montreront souvent dans les huit ou dix premiers jours, mais ces phénomènes n'auront point de durée, ils s'apaiseront vite et au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures tout sera rentré dans l'ordre et la maladie reprendra sa marche rétrograde.

Nous devons ici faire remarquer que malgré cette amélioration, bien nette dans l'état du malade, malgré la disparition de l'oppression, de la douleur, malgré le retour des forces et de l'appétit, la température reste élevée, le thermomètre marque 38° et 39", et cela pendant quinze jours, trois semaines au moins et souvent plus.

Pour nous, la rémission que nous observons dans les phénomènes généraux coïncide justement avec le travail d'enkystement du caillot que nous avons signalé ; il se fait N. ■ 4

sans provoquer grande réaction, car le processus inflammatoire est limité; une fois cet enkystement établi, la résorption du coagulum se poursuit graduellement. Toute manifestation fébrile disparaît, et l'état général du malade est fort bon. Il restera tel jusqu'à la guérison complète, jusqu'à la résorption totale du caillot.

Toutefois, il est des cas où la marche des symptômes, après avoir été de point en point celle que nous venons d'indiquer, subit tout d'un coup une modification sérieuse. — Des frissons surviennent, la température monte brusquement à 40°; le blessé accuse un état de malaise général, l'oppression reparaît ; en un mot, dans l'espace de quelques heures, un homme que l'on pouvait considérer comme guéri, se trouve dans une situation des plus alarmantes. x4.1ors, au moment où les accidents sont à leur acmé, se produit une quinte de toux donnant lieu à une expectoration abondante de sérosité sanguinolente mêlée de pus, et il se fait par les bronches une évacuation de 500 grammes à 1 litre de ce liquide.

D'autres fois, ce n'est pas par les bronches que le foyer se vide, mais un abcès se forme en un point de la paroi thoracique, et, soit qu'il perce de lui-même, soit qu'il soit ouvert par le chirurgien, il livre issue à l'épanchement sanguin altéré.

Comment expliquer cette terminaison si différente de celle des grands épanchements et de celle des épanchements enkystés? Comment expliquer cette rémission dans les symptômes, ce retour à la santé durant vingt-trois, trente, trente-neuf jours^ avec le séjour d'un liquide altéré dans la plèvre? Comment admettre, d'autre part, l'enkystement avec une pareille évacuation à un jour donné?

Pour nous, la question n'est point difficile à résoudre, elle donne même un appui sérieux à notre manière de voir.

L'enkystement s'est produit comme il le fait d'ordinaire, et vers le cinquième jour, l'amélioration graduelle dans l'état du blessé s'est montrée pour se continuer selon la régie dans ces cas-là. Puis l'épanchement une fois enkysté, le travail de résorption a commencé. Mais la masse sanguine enveloppée étant très grosse, il ne s'est point fait assez rapidement pour empêcher les parties centrales de se ramollir, de s'altérer et de former un foyer circonscrit de toutes parts qui, à un jour donné, a perforé la paroi pulmonaire ou costale pour se faire jour au dehors, agissant ainsi à la manière de toutes les collections purulentes. La vérité de cette supposition se trouve vérifiée par l'observation clinique. — Le malade que nous avons observé dans le service de M. Richet et dont nous avons déjà parlé en traitant de l'anatomie pathologique était arrivé à l'hôpital avec un épanchement sanguin de la plèvre gauche remontant jusqu'à l'épine de l'omoplate, et chez lui nous avons pu nettement suivre dans toutes ses phases le travail que nous venons d'esquisser.

Après deux ou trois jours d'accidents immédiats, cet homme se rétablit au point de se croire guéri, de se lever, etc. ; puis, le trente-neuvième jour, il fut pris de vomi ques et rendit 1 litre de pus environ en plusieurs fois.

L'auscultation, pratiquée à la suite de ces vomiques, permettait de reconnaître l'existence d'une souffle amphorique là oii auparavant nous avions une zone de matité. Dans le reste de l'étendue du poumon, le murmure

vésiculaire s'entendait nettement. Une poche circonscrite existait donc après l'évacuation du foyer sanguin. — Cette poche pouvait-elle être autre chose que la paroi du foyer évacué?

Nous avons recueilli dans les auteurs quatre observations dans lesquellesle foyer s'est vidé par les bronches. Dans ces quatre cas, la marche des symptômes a été semblable à celle que nous venons d'indiquer. Nous ferons remarquer que, dans tous, la terminaison a été heureuse, et que le malade que nous avons observé chez M. Richet est actuellement guéri. On comprend aisément que le séjour d'une petite quantité de pus dans le kyste (qui est toujours possible, même après une vomique abondante], soit moins dangereux que la stagnation de ce mêm<; liquide dans la cavité pleurale où l'absorption doit être plus facile et plus prompte.

Nous ne nous étonnerons donc point de voir, d'une part, l'heureuse issue des cas que je viens de rapporter, et, d'autre part, la terminaison funeste de celui de M. ChaplaiU;, dans lequel l'évacuation du liquide non enkysté s^était faite d'une manière incomplète par la plaie du parenchyme pulmonaire béante dans la plèvre.