DIAGNOSTIC

Les éléments du diagnostic sont fournis :

1° Par l'observation de symptômes dits rationnels;

2° Par la constatation de signes physiques.

Dans le chapitre précédent, nous avons décrit séparément la marche et la terminaison des épanchements sérosanguins et celles des épanchements enkystés. Nous avons cru cette division nécessitée par le processus différent des symptômes rationnels dans les deux cas. Or, de cette dissemblance tranchée dans la succession des phénomènes, il résulte :

1" Que l'examen des symptômes rationnels pourra permettre à lui seul et dans bon nombre de cas, mais non constamment, de porter le diagnostic d' épanchement sanguin de la plèvre, lorsque la collection sera /zç'z/zcfe (épanchements séro-sanguins) ;

2° Que l'observation de ces symptômes ne pourra servir en rien au diagnostic des épanchements enkystés, et, dans ce dernier cas^ l'importance des signes physiques deviendra capitale.

Nous allons essayer de justifier ces deux propositions.

A. — Diagnostic des épanchements séro-sanguins par

LA SEULE observation DES SYMPTOMES RATIONNELS

Les symptômes rationnels sont : 1° l'oppression persistante ; 2° la fièvre; 3° la douleur ; et quelques phénomènes locaux tels que l' ecchymose lombaire, l élargissement des espaces intercostaux et l'empâtement œdémateux de la paroi du thorax.

Les autres symptômes que nous avons signalés dès le début : la pâleur de la face, le refroidissement des extrémités, les sueurs froides, la syncope, l'emphysème ne sauraient, eu effet, intervenir à titre d'éléments de diagnostic dans la question des épanchements sanguins, puisqu'ils se retrouvent presque toutes les fois que le poumon est blessé, quelles que soient d'ailleurs la nature et rétendue de la lésion,

\^ oppression est de beaucoup le phénomène le plus important à étudier. Si, en effet, dans les plaies pénétrantes simples, elle peut être très vive dans les premiers instants qui suivent la blessure, elle diminue graduellement et finit par disparaître vers le cinquième ou le sixième jour, souvent plus tôt, quelquefois un peu plus tard. Mais dans tous les cas, quelle que soit la lenteur de sa disparition, sa marche rétrograde est nettement accusée, tandis que dans les plaies avec épanchement séro-sanguin, nous avons vu que l'oppression, très vive dès les premiers moments, continue ou augmente (après une période de rémission de durée fort variable) au point de nécessiter une intervention chirurgicale, ou d'amener la mort du blessé.

Il y a donc du fait même de ce symptôme, oppression, un contraste absolu entre les plaies pénétrantes simples et celles qui se compliquent d'un épanchement sanguin considérable.

Il en est de la fièvre comme de l'oppression. Dans une plaie simple du parenchyme pulmonaire^ on voit souvent survenir, dès les premiers jours, un léger mouvement fébrile, mais il se modifie vite et disparaît graduellement. Dans les cas d'épanchements séro-sanguins, au contraire, la fièvre, d'abord vive, acquiert une intensité très grande du troisième au douzième jour, et son acuité et sa durée sont égales à celles de l'inflammation pleurale.

(L'état du pouls dans ces circonstances donne peu de renseignements utiles; aussitôt après l'accident^ il devient petit, concentré, et demeure tel pendant plusieurs jours. La marche de la température est alors un guide bien plus sûr.)

Je crois donc que l'on peut poser les règles suivantes :

Bans les 'plaies pénétrantes simples du poumon, la dyspnée et la fièvre suivent une marche rapidement décroissante.

Dans les plaies compliquées cT epanchetnent séro-sanguin, ces deux phénomènes suivent une marche irrégulièrement ascendante.

A ces deux règles, il faut cependant apporter une restriction ; une plaie du poumon^ toute simple qu'elle soit, peut, à un moment donné, se compliquer de pleuro-pneumonie, ou mieux, de pleurésie traumatique.

Or, cette complication se présente de deux manières essentiellement différentes.

Dans un premier groupe d'observations une poussée, fébrile se produit vers le cinquième jour, elle est accompagnée d'oppresâion, de malaise général, en même temps des signes d'épanchement, d'ordinaire peu abondant, apparaissent. Mais presque aussitôt dyspnée et fièvre tombent et l'épanchement se résorbe graduellement. La crise peut être très-aiguë, mais elle ne dure point. Jamais, du reste, il n'y a ces angoisses, cette oppression, cette fièvre qui constituent l'état général si grave dans lequel se trouvent les blessés atteints d'épanchement sanguin pleural liquide. Il semble que le processus irritatif, qui accompagne la cicatrisation de la plaie pulmonaire, s'exagère brusquement et arrive à produire ces manifestations inflammatoires, mais jamais le pronostic n'est grave et cette légère poussée phlegmasique suit bien vite une marche rétrograde. Je puis donc donner encore comme vraie la proposition ci -dessus énoncée, en la modifiant légèrement, et dire : Dans les plaies ^pénétrantes non compliquées d'épanchement séro-sancjidn, la dyspnée et la fièvre suivent une marche décroissante, interrompue parfois par une exacerhation passagère et de peu de durée.

— Dans ces cas-là, la marche des deux symptômes que nous venons d'étudier fournira encore une donnée utile au diagnostic. Mais si la plaie produite par une arme à feu, par exemple, s'accompagne de fractures de côtes avec esquilles multiples, et que ces esquilles ainsi que d'autres corps étrangers, tels que des morceaux de vêtement, des fragments de projectile, etc., pénètrent dans la plèvre et s'implantent dans le poumon, alors les accidents dus aune pleuro-pneumonie purulente ne tardent pas à se manifester, et les symptômes, dont cette complication s'ac-

compagne, offrent une similitude presque complète avec ceux des épanchements sanguins altérés. L'oppression et la fièvre ne peuvent alors servir en rien au diagnostic, c'est pourquoi j'ai dit dès le début de ce chapitre : Les symptômes rationnels pourront, dans hon nombre de cas, mais non constamment, permettre de reconnaître un épanchement séro-sangiiin .

Hormis l'oppression et la fièvre sur lesquelles je viens de m'expliquer, les autres symptômes qu'il nous reste à passer en revue n'ont pas grande valeur en thèse générale, et ce n'est que dans certains cas particuliers que nous allons signaler, qu'ils peuvent acquérir de l'importance.

Telle est l'hémoptysie. Si elle est peu abondante, elle indique une lésion du parenchyme pulmonaire et rien de plus. Mais si, après l'accident, le blessé rend le sang à pleine bouche, c'est signe qu'une grosse division bronchique et un vaisseau important ont été ouverts, et c'est dans ces conditions que se produisent les épanchements abondants des plèvres.

Telle est encore la douleur, qui généralement ne dure pas. Nous retrouvons ici ce qui existe toutes les fois qu'une grande quantité de liquide fait irruption dans une cavité splanchnique. Au moment même du traumatisme, il y a douleur atroce s'accompagnant de pâleur, de lipothymie, de syncope; puis, le blessé se remet et l'épanchement ne provoque plus chez lui qu'un sentiment de gêne plus ou moins grande. Or, ces phénomènes douloureux, qui se montrent immédiatement au moment de la blessure, se confondent avec les accidents dus à la pénétration de la poitrine; ils n'ont donc aucune signification, etplus tard, la douleur, qui, lorsqu'elle existe, siège au ni-

veau de la plaie et ne se réveille que dans les mouvements respiratoires exagérés, les efforts de toux, de vomissements, etc., ne sera pas plus utile au diagnostic.

Toutefois l'hémothorax détermine parfois un sentiment de plénitude, de tension dans la région qu'il occupe, accompagné d'irradiations douloureuses vers l'épaule et vers riiypochondre, surtout s'il siège à droite. Saucerotte insiste beaucoup sur ce point, et c'est peut-être un symptôme qui mérite d'être relevé.

Parmi les phénomènes locaux, à l'étude desquels on s'est arrêté, se présente en première ligne l'ecchymose lombaire. On sait toute l'importance que lui accordait Valentin. Il disait que lorsqu'un épanchement sanguin existait dans la plèvre, il transsudait à travers la séreuse et venait manifester sa présence par une ecchymose. Facilement admise par les uns, l'opinion de cet auteur fut vivement combattue par d'autres. Chaussier, Jobert, Malgaigne ne croient pas possible le passage du sang à travers la plèvre intacte, et dans tous les cas d'ecchymose lombaire, ils veulent qu'une solution de continuité de la séreuse, ait permis au sang de s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Dupuytren, Nélaton, M. Duplay pensent au contraire que l'ecchymose lombaire peut se produire comme l'indique Yalentin. A l'heure actuelle, on n'est pas encore d'accord sur ce point, car cette question ayant été soulevée accidentellement à la Société de chirurgie en 1878 à propos des épanchements sanguins du genou, MM. Lannelongue, Gosselin et Berger déclarèrent qu'ils regardaient comme possible la transsudation du sang à travers une séreuse quelconque intacte, tandis que, d'autre part,

MM. Verneuil et Tillaux s'élevèrent contre cette manière de voir et affirmèrent que ces membranes indemnes ne laissaient point passer le sang à travers leur trame.

La thèse de M. L. Amodrune tranche point la question en ce qui concerne le sujet qui nous intéresse, car sa conclusion est la suivante: « Certains faits pathologiques semblent montrer que la transsudation du sang peut s'accomplir dans quelques cas à travers la plèvre et à travers le péritoine. Mais mes expériences ne sont pas encore assez concluantes sur ce point pour me permettre de résoudre dès maintenant la question physiologiquement (1). »

Cette discussion, quelqu'intérêt qu'elle puisse présenter, ne nous touche pas directement du reste. Que l'ecchymose soit due à une filtration du sang à travers la plèvre saine ou que le passage de ce liquide se fasse par une solution de continuité de la séreuse, sa signification est toujours la même: il y a du sang épanché dans la poitrine.— Or, nous possédons d'autres signes^, et plus certains et plus précoces, nous permettant d'affirmer l'épanchement et l'on ne saurait vraiment se proposer comme conduite à suivre celle de Saucerotte rapportée par Malgaigne, « qui, ayant voulu attendre l'apparition de ce signe avant de donner issue à un épanchement qu'il soupçonnait, attendit si bien, que le blessé mourut le dixième jour sans ecchymose, mais avec un épanchement considérable dans la poitrine (2). »

Les deux autres phénomènes sur lesquels il me reste à appeler l'attention sont : l'élargissement des espaces inler-

(1) Amodru, De la transsudation des liquides à travers les membranes séreuses. Thèse de Doctorat. Paris, 1879, pajïe 74.

(2) Malgaigne, Traité d' anatomie chirurgicale, 1. 1, p. 315.

costaux et l'empâtement œdémateux de la paroi. Tous deux sont aussi passibles d'objections analogues à celles faites à l'ecchymose lombaire. La saillie des espaces intercostaux ne fait que confirmer la présence d'un épanchement abondant sans rien préjuger de sa nature. Il en est de même de l'œdème de la paroi.

En résumé, parmi les symptômes rationnels que nous venons d'étudier, il on est deux surtout, l'oppression et la fièvre, qui par leur constance et leur marche ont une signification réelle.

Il ne faut donc pas refuser toute valeur aux symptômes rationnels, et croire que les signes physiques permettent seuls de déclarer si, oui ou non, un épanchement de sang existe dans la plèvre. (Je ne parle ici, bien entendu, que des cas où l'épanchement sanguin n'est pas enkysté.)

Nous avons pour preuve de la possibilité du diagnostic par leur seule étude les écrits des anciens, de Valentin, de Larrey, etc., qui certes savaient reconnaître dans bien des cas la présence d'un épanchement de sang abondant dans la plèvre .

Mais si la valeur de ces symptômes est indiscutable, elle n'existe qu'à une condition, à savoir : que l'observation ait été poursuivie pendant un certain nombre de jours. Car dans les premières heures qui suivent la blessure, ni l'intensité de l'oppression^ ni le refroidissement, ni les troubles circulatoires ne suffisent à poser un diagnostic certain.

De plus, même dans les conditions d'observation suivie que nous avons déclarées nécessaires pour donner à ces symptômes toute leur valeur, il faut, pour qu'on puisse leur accorder confiance, que la plaie soit nette, sans com-

plicalioii de fractures de côtes. Nous avons dit. en effet, que dans les plaies par armes à feu où des esquilles osseuses, des corps étrangers de toute sorte sont fréquemment entraînés dans la poitrine , il n'était point rare d'observer des accidents de pleurésie purulente, et si alors on ne s'est point assuré dès les premiers instants par la recherche des signes physiques qu'il n'existait point d'épanchement sanguin, on restera forcément dans le doute sur la nature de la collection pleurale dont on constatera trop tardivement l'existence.

Ainsi se trouve justifiée, je pense, notre première proposition.

B. — L'observation des symptômes rationnels ne peut

SERVIR EN rien AU DIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS SAN- GUINS ENKYSTÉS.

A l'inverse des épanchemeuts séro-sanguins , les épanchements enkystés s'écartent nettement par leur marche des pleurésies purulentes déterminées par des fractures de côtes, ou par la présence de corps étrangers ; mais, par contre, ils se rapprochent des plaies pénétrantes simples et offrent une similitude symptomatique presque complète avec les plaies qui se compliquent de pleuropneumonie légère.

Au chapitre des symptômes, nous avons vu que les épanchements enkystés s'accompagnent d'une oppression et d'une fièvre plus ou moins vive pendant les cinq ou six premiers jours et que ces deux symptômes diminuent pour disparaître définitivement vers le septième jour. Or,

il en est absolument de même pour ces pleurésies fraiimatiques, qui ne sont ni provoquées, ni entretenues, par des corps étrangers. Si l'on se borne à la constatation des symptômes précédents, on restera donc forcément dans le doute sur la nature de la complication en présence de laquelle on se trouve , et la marche ultérieure de la maladie n'éclairera pas la question davantage, car dans les deux cas, la résorption se fait graduellement et la gène dans le côté et l'élévation de la température persistent à peu près le même temps (six semaines environ). Je crois donc qu'il est absolument vrai de dire que la marche d'un épanchement de sang- enkysté et celle d'une pleuro-pneumonie légère sont identiques, et qu'il est impossible de porter un diagnostic certain entre ces deux complications d'une plaie pénétrante, si l'on s'en tient à l'observation des symptômes rationnels.

Les signes physiques prennent alors une importance capitale.

Mais si les phénomènes stéthoscopiques indiquent clairement la présence d'un liquide dans la plèvre, on comprend facilement que la nature de ce liquide reste indéterminée si les conditions dans lesquelles l'épanchement s'est formé sont inconnues ; et si la percussion est pratiquée seulement le troisième ou le quatrième jour, il est impossible de dire si l'épanchement que l'on constate est sang-uin ou séreux.

Peut-être la recherche des vibrations thoraciques pourrait-elle alors fournir des renseignements précieux^ car il n'est pas impossible que ces vibrations soient conservées ou même exagérées dans les épanchements enlvystés,

mais nos observations sont incomplètes sur ce point et nous ne pouvons ici qu'émettre une supposition.

Le moment de la production de l'épanchement n'est donc pas moins utile à connaître que l'existence de la collection pleurale.

Lorsqu'un vaisseau est divisé, le sang s'écoule ; si le vaisseau communique avec la plèvre, le sang s'accumule immédiatement dans sa cavité. — Ce qui caractérise l'hémothorax, c'est donc la rapidité avec laquelle il se forme. — Si au contraire un travail phlegmasique se développe autour d'un point de la plèvre ou du poumon lésé , Tépanchement qui succédera à cet état inflammatoire mettra toujours un certain temps à se faire.

Donc, rapidité dans la production de l'épanchement^ qui apparaît immédiatement^ voilà le propre de l'hémothorax ; apparition des pthénom^ènes pjleuraux quelques jours après l'accident en même temps qiie l'état fébrile s'accuse davantage, voilà ce qui est le fait d'une collection pleuro-pneumonique.

Ici une nouvelle question se pose. Si nous avons affaire à unehémorrhagie, avons-nous dit, elle s'est produite immédiatement. Mais ne peut-il pa8 arriver ce que l'on observe dans les lésions vasculaires des autres parties du corps : à savoir, qu'un caillot venant à oblitérer le vaisseau divisé, l'écoulement de sang n'ait point lieu tout d'abord, puis qu'au bout de cinq, six, huit, dix jours, le caillot se détachant ne donne lieu à une hémorrhagie secondaire?— Ce fait, qu'il semblerait théoriquement logique d'admettre, ne se trouve mentionné que très rarement. (Nous n'en avons relevé que quatre observations.) De sa rareté^ il nous semble qu'il est une explication

toute naturelle. Lorsqu'un vaisseau pulmonaire est blessé, un caillot ne se forme point pour le bouclier comme il se produirait en une autre région, et cela parce que le vide pleural, exerçant son action sur la lumière du vaisseau , active l'écoulement sanguin et ne lui permet point de se ralentir et de se coaguler. Lorsque l'hémorrhagie s'arrête, le poumon et le vaisseau lésé sont comprimés par la collection sanguine elle-même, et si cette dernière n'est pas évacuée, il est impossible qu'un épanchement nouveau se produise. Si, au contraire, le sang est vidé par l'empyème, l'air remplit la cavité pleurale, aucune aspiration ne s'exerce sur le vaisseau divisé, et toute la circulation du poumon correspondant se trouve sinon arrêtée, du moins profondément diminuée. Il n'y a point de causes pour que Thémorrhagie reparaisse.

Cela est si vrai, que ces hémorrhagies secondaires, très rares aujourd'hui, étaient la règle chez les anciens qui introduisaient des tentes, des mèches dans les plaies pour ménager l'issue des liquides. L'orifice qu'ils entretenaient était suffisant pour évaciuer incomplètement la plèvre et empêcher la compression du vaisseau divisé, insuffisant pour permettre à l'air un libre accès autour du poumon et annihiler l'aspiration pleurale.

Donc, tout épanchement tardif doit être considéré comme inflammatoire ; tout épanchement précoce doit être regardé comme sanguin.

Ce sont les signes physiques fournis par r auscultatiori et la percussion cjui établissent le diagnostic d' épanchement, c est le moment de son apparition qui en fait déterminer la nature.

L'auscultation et la percussion doivent donc toujours être pratiquées dès le premier jour. Je crois que c'est une faute de s'en laisser imposer par l'état d'accablement, de faiblesse ou d'oppression du malade, de ne faire qu'un examen incomplet et de passer outre. Il est en effet certain que les blessés qui ont une plaie de poitrine respirent plus facilement assis que couchés, et dans la très grande majorité des cas, il sera facile, en prenant quelques précautions, de faire maintenir le malade dans une position qui permettra l'auscultation.

Si, immédiatement après la blessure, un état syncopal peut faire retarder cette exploration, la même raison n'existera certainement plus au bout de quelques heures.

Or, il n'est pas insignifiant, au point de vue pronostique et thérapeutique, de savoir si un épanchement est séreux ou sanguin. Le premier en effet se résorbera on peut dire constamment et disparaîtra sans laisser de traces ; il en sera souvent de même pour le deuxième. Mais ce dernier peut un jour se compliquer de vomiques, d'abcès intercostal, etc., phénomènes qui assombrissent l'avenir. De plus, si l'épanchement sanguin est reconnu, le malade sera soumis aune surveillance beaucoup plus sévère que dans les cas de pleurésie traumatique, car la moindre imprudence peut provoquer l'éclosion de ces phénomènes que l'on redoute.

L'importance thérapeutique de cette recherche précoce des signes physiques que je signale ici pour les cas d'épanchements sanguins enkystes, est peut-être plus grande encore lorsqu'il s'agit des épancliements séro-sanguins dont nous avons parlé tout à l'heure. Alors, en effet, si le diagnostic hémothorax est fait dès le premier jour, N. 3

lorsqu 'après la période de rémission que nous avons signalée la fièvre s'allumera de nouveau, il n'y aura pas à supposer que les accidents que l'on constate puissent être attribués à un épanchement pleurétique. On sait que l'épanchement sanguin existait dès les premiers instants, la fièvre qui survient témoigne d'un travail inflammatoire qui va aboutir à la transformation purulente de la collection sanguine. C'est le moment d'intervenir, avant que les phénomènes de résorption n'aient déjà porté atteinte à l'économie tout entière.

Nous pouvons donc conclure en disant :

i° Les signes physiques constatés dès le premier jour donnent le diagnostic d'épanchement sanguin pleural;

2° La recherche de ces signes, qui par conséquent a une importance extrême, doit être faite immédiatement pour avoir une valeur;

3° L'étude des symptômes rationnels donne des résultats absolument nuls au point de vue du diagnostic dans les cas d'épanchements enkystés ;

4° La valeur de ces symptômes est plus grande, en général, lorsque l'épanchement est séro-sanguin ;

5° Mais leur importance devient considérable si l'on considère les renseignements qu'ils fournissent sur l'évolution de l'épanchement. C'est, en effet, en observant les modifications de ces symptômes que nous pouvons dire si le coagulum s'enkyste et se résorbe, ou s'il se liquéfie et s'altère. Ce sont eux, en un mot, qui guident l'intervention chirurgicale.

Le diagnostic ne se borne point là. Lorsque l'hémothorax est reconnu, il est de la plus haute importance, au

point de vue de la conduite à tenir, de savoir quelle est la lésion vasculaire qui en est l'origine.

Or, le sang ne peut avoir que deux sources différentes : les artères de la paroi thoracique ou les vaisseaux du poumon.

L'appréciation exacte du siège de la blessure peut parfois faire supposer que l'hémorrhagie est fournie par une intercostale ou par la mammaire; quelquefois aussi, le sang' sort par jet saccadé et rutilant, et il suffit d'écarter légèrement les lèvres de la plaie pour voir le vaisseau qui donne. Je dois ici me conformer à la règle et mentionner, comme tous ceux qui ont écrit sur cette matière, le procédé de Richter. On introduit dans la plaie une carte formant gouttière qui doit diriger le sang en bas et en dehors s'il vient d'une artère de la paroi.

Ce procédé est inutile, cela se conçoit de reste. Il vaudrait peut-être mieux, dans le cas oii l'on hésiterait à débrider la plaie, introduire l'index entre ses bords, de manière à sentir la pluie sanguine tomber sur la pulpe du doigt, comme le conseille Larrey.

Lorsque la plaie n'est point située sur le trajet d^un vaisseau pariétal, lorsqu'aucun écoulement de sang ne se fait à l'extérieur et que, cependant, il existe» des symptômes manifestés d'épanchement pleural, on doit supposer qu'il est fourni par une lésion des vaisseaux pulmonaires. La coexistence de l'hémoptysie avec les symptômes d'épanchement donnera plus de poids encore à cette manière de voir.

Enfin, nous avons dit que les gros vaisseaux intrathoraciques pouvaient être lésés, mais que nous ne nous occupions point du diagnostic de ces lésions, car l'état du

blessé est rapidement tel dans la grande maiorité des cas, que le chirurgien n'a pas à intervenir.

Les conditions ordinaires du diagnostic sont celles que nous venons de supposer.

Il faut constater d'abord l'épanchement, et, une fois celui-ci reconnu, en déterminer la nature et la source. Voilà les points que l'on a à élucider d'ordinaire. A titre d'exception, nous rappellerons cependant qu'il est des cas où le diagnostic d'hémothorax peut être porté dans lesquels, toutefois, cette complication est un fait tout à fait secondaire. Nous avons un exemple de ce genre dans l'observation XX où le diagnostic de Dolbeau avait été : Epanchement sanguin dans la plèvre droite, et où l'on trouva à l'autopsie, outre une quantité peu abondante de sérosité sanguinolente dans la cavité pleurale, une plaie transversale du foie, de la veine cave et de l'œsophage. — Ce fait est très intéressant, et bien qu'il ne rentre pas directement dans notre sujet, nous avons cru bon de le rapporter^ parce qu'il porte avec lui plusieurs enseignements. Il nous montre d'abord qu'une survie de cinq jours peut être observée à la suite d'une lésion de la veine cave inférieure, et qu'une plaie du foie et de l'œsophage peut, malgré un examen attentif, passer inaperçue aux yeux d'un homme dont la sagacité clinique ne permet aucun soupçon.

M. Tavignot (1) rapporte un fait analogue. Il s'agit d'un blessé qui reçoit une balle dans l'hypochondre gauche. Par la plaie, s'écoule un liquide purulent, jaunâtre, mêlé de bulles gazeuses. Une chandelle placée

(1) Gazette médicale de Paris, année 1840.

devant la plaie est éteinte. On reconnaît un peu de matité à la base du thorax, et l'on porte le diagnostic : Plaie pénétrante de poitrine compliquée d'un épanchement peu abondant. A l'autopsie on trouva une perforation de l'estomac.

Dans ce deuxième cas, ce qui aurait peut-être pu mettre les observateurs sur la voie du diagnostic, c'est que l'expulsion des gaz par la plaie avait lieu seulement au moment de l'inspiration, c'est le contraire que l'on observe dans les lésions de la cavité thoracique, dont les gaz ne sont expulsés que pendant l'expiration. De plus, il n'y avait point d'épanchement dans la plèvre. Donc un examen plus précis aurait peut-être permis d'éviter l'erreur.

Mais, dans le cas de Dolbeau, la méprise était presque forcée. En présence d'un épanchement pleural compliquant une plaie de poitrine, il est rationnel de lui rapporter les troubles généraux qui surviennent Comment supposer, d'ailleurs, des lésions d'une gravité telle que celles du foie, de la veine cave et de l'œsophage, alors même, il faut bien le reconnaître, que l'on a quelques symptômes, tels que des vomissements peu fréquents et une teinte subictérique de la peau?

Je n'ai rapporté ces faits que pour montrer qu'il y avait place à Terreur dans des conditions que l'on serait peutêtre loin de supposer. En présence d'un épanchement sanguin des plèvres, une fois le diagnostic posé, on devra donc toujours se demander s'il n'existe pas simultanément une lésion grave des organes thoraciques, plus ou moins masquée par les phénomènes qui se présentent en première ligne.