PRONOSTIC

La déduction naturelle 'des faits précédemment exposés est qu'un épanchement qui s'enkyste guérira bien et rapidement, tandis qu'un épanchement très abondant qui ne s'enkyste point sera un accident fort grave, pouvant encore se terminer par la guérison, mais nécessitant, dans le plus grand nombre des cas, une intervention chirurgicale.

Nous n'insisterions donc pas davantage sur la question du pronostic si nous ne devions dire ici quelques mots d'une question incidente.

On a dû remarquer que nous avons jusqu'ici passé bien légèrement sur le fait de la coexistence d'un épanchement sanguin dans la cavité pleurale avec une certaine quantité d'air.

Plus d'un auteur, en effet, considère le contact de ces deux fluides comme une condition sinon essentielle, du moins très favorable à l'altération du liquide épanché, et y voit, par conséquent, une indication qui augmente la gravité du pronostic.

Toutefois, sans vouloir repousser ici une opinion très généralement admise, et qui est souvent vraie, nous croyons que cette action de l'air est loin d'être constante.

Dans presque tous les cas d'hémorrhagies intra-pleurales, de l'air pénètre dans la poitrine, soit par la plaie extérieure, soit par la plaie du poumon. Les conditions qui y facilitent son accès sont les mêmes qui favorisent, comme nous l'avons vu précédemment, l'écoulement du sang' dans la poitrine lorsque la plaie thoracique est fermée. Cependant, dans ces cas-là, si l'épanchement liquide est peu abondant, il guérit sans aucune entrave. Faut-il alors déclarer avec quelques-uns (Denance, Duplay) que ce contact n'est pernicieux qu'autant que l'air peut incessamment se renouveler et pénétrer dans la poitrine? Nous pensons que cette hypothèse n'explique rien. Car il est des cas d'épanchements peu abondants où ces conditions de renouvellement se trouvent réalisées et oii cependant la guérison a lieu. Et, d'autre part, si une vaste collection liquide remplit la cavité pleurale, alors même que l'accès de l'air n'y est point possible, les accidents éclatent. C'est ce que l'on observe, par exemple, dans les cas de fracture de côtes avec lésion de l'intercostale.

Il est possible ici que l'on fasse l'objection suivante : la fracture de côte a pu s'accompagner d'une lésion du parenchyme pulmonaire, et, bien que les signes de cette blessure n'apparaissent point, il se peut que l'irruption de l'air dans la poitrine se soit produite. Or, en admettant, dans ce cas, la pénétration d'une certaine quantité de ce fluide , il n'en arrivera pas plus dans la plèvre, à coup sûr, que dans les cas de plaies pénétrantes compliquées d'un épanchement de médiocre abondance que nous avons vu guérir, et il ne se renouvellera pas plus facilement. C'est pourquoi, je pense que l'action de l'air

dans les cas qui nous occupent est secondaire au point de vue du pronostic, et que le fait capital est l'abondance de la collection épanchée.

Cette proposition paraîtra peut être très contestable, aussi je crois devoir faire remarquer que lorsqu'une plaie de poitrine est produite, le sang- et l'air s'épanchent simultanément; or l'air n'empêche pas la coagulation du sang ni plus tard, son enkystement, s'il doit se produire, et bientôt le coagulum se trouve dérobé à l'action de l'air au moment même où elle serait le .'plus à redouter. Remarquons que l'enkystement ne se verra justement que dans les cas d'épanchement d'abondance médiocre, si bien que l'on pourrait alors soutenir cette opinion: que ces cas-là seulement ne sont pas graves dans lesquels le foyer sanguin se trouve soustrait à l'action de l'air par une membrane isolante.

Le contact de l'air devra-t-il alors être redouté pour la sérosité qui exsude du caillot? Non, parce que l'air n'est en présence, dans ces cas-là, que d'une quantité de liquide peu abondante dont une partie est résorbée à mesure qu'une nouvelle est exhalée.

A l'appui de cette manière de voir, nous pouvons appeler l'attention sur ce fait qu'il en est autrement lorsque l'épanchement ne s'enkyste pas, et, alors, le contact de l'air avec une sérosité abondante, avec le caillot, la plèvre et ses produits de sécrétion inflammatoires, réalise les meilleures conditions pour l'altération des liquides.

Mais si l'influence fâcheuse de l'introduction de l'air dans la plèvre existe réellement, son importance reste secondaire, car la transformation purulente de l'épanchement se serait produite alors même qu'au-

cune bulle d'air n'aurait fait irruption dans la poitrine.

Et nous croyons pouvoir conclure en disant que la présence simultanée de l'air et du sang' dans la plèvre n'aggrave pas le pronostic et que celui-ci reste entièrement subordonné à l'abondance de l'hémothorax.