TRAITEMENT

En faisant l'historique des épanchements sanguins de la plèvre, nous avons vu par combien déphasés était passée la question de leur traitement, et nous avons pu constater que son principe, discuté pour la première fois par les Arabistes, était encore aujourd'hui le sujet en litige : — faut-il maintenir la plaie béante ou la fermer.

Mais il nous faut, à présent, revenir sur ce point que nons n'avons fait qu'indiquer, et montrer combien de fois dans notre siècle les règles du traitement de l'hémothorax ont été modifiées et discutées sans que toutefois aucune solution définitive ait été adoptée. Instruits par cette étude rétrospective, des raisons qui ont, tour à tour, fait accepter ou rejeter les moyens de traitement proposés, nous pourrons, avec plus de rigueur, apprécier la valeur de ces méthodes thérapeutiques qui sont encore aujourd'hui un sujet de controverses.

Yalentin, à la fin du siècle dernier, et Larrey, au commencement de celui-ci, semblaient avoir terminé le débat en disant : Il faut fermer la plaie immédiatement après l'accident, pour permettre à Thémorrhagie de s'arrêter; puis quelques jours après, il faut évacuer le liquide épanché par l'opération de Tempyème ; et la plupart des auteurs qui écrivaient sur ce sujet, de 1801 à 1836, Riche-

rand, Dupuytren, Boyer, répétaient à peu près la même chose, mais comme à regret et sans se montrer grands partisans de la contre-ouverture évacuatrice.

Les choses en étaient là, lorsqu'eut lieu la discussion académique de 1836. La plupart des chirurgiens repoussèrent alors énergiquement l'empyème arguant du danger de la pénétration de l'air dans la plèvre. Et Barthélémy, pour confondre les partisans de cette opération, rappela les expériences de Trousseau et déclara la contre-ouverture de la poitrine, non seulement dangereuse, mais encore absolument inutile lorsqu'elle était faite pour évacuer un épanchement sanguin. D'ailleurs, disait-il, la résorption se pouvait très bien faire ; on avait bien des fois vérifié ce fait.

Bien queYelpeau, dans cette même séance, eût fait remarquer que les expériences citées montraient ce que devenait le sang immédiatement après sa sortie des vaisseaux et non huit, dix, quinze jours après, c'est-à-dire dans la période où l'on conseillait d'agir, les partisans de la non-intervention appuyaient leur manière de voir sur ces résultats expérimentaux. L'empyème fut abandonné, on revint à l'occlusion.

Cependant, malgré les vives attaques dont l'opération avait été l'objet, il se trouvait des cas où Ton avait en quelque sorte la main forcée par les accidents ; il fallait nécessairement donner issue aux liquides épanchés, et l'on avait recours à la contr'ouverture. Quelques chirurgiens, Baudens entre autres, la faisaient de temps en temps et même avec succès. Mais c'était l'exception et les règles de la thérapeutique des hémothorax restaient toujours bien indécises. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire le traite-

ment conseillé par Nélaton en 1854, à l'article consacré dans son livre aux épanchements sanguins des plèvres. On y retrouvera consignées toutes les méthodes anciennes de traitement sans aucune appréciation de leur valeur et l'empyème ne s'y trouve mentionné que comme un moyen à employer à titre de dernière ressource.

Quelques années plus tard, Trousseau, revenant sur cette question dans sa clinique, sembla lever tous les doutes qui pouvaient exister encore. « Lorsqu'à la suite d'une plaie de poitrine, dit-il, il se fait un épanchement de sang dans la plèvre, il se coagule en quelques minutes, par conséquent l'opération de l'empyème est insensée, puisqu'elle est inutile. » Et plus loin, il ajoutait : « Ceux qui veulent encore recourir à l'évacuation du sang épanché dans la cavité pleurale pensent que le sang reste liquide, qu'il est irritant, qu'il ne se résorbe qu'avec une extrême difficulté. Les expériences que nous avons faites avec M. Leblanc ont démontré la fausseté de ces trois hypothèses. »

Or, il est très important de remarquer que lorsque Trousseau proscrivait l'empyème du traitement de l'hémothorax,il n'avait en vue que l'empyème faite immédiatement, opération destinée alors à délivrer la plèvre le plus vite possible dun liquide, qui agissant à la façon d'un corps étranger pourrait l'enflammer ; et c'est alors qu'il disait : En ouvrant la poitrine vous ne trouvez que des caillots qui n'auraient pas forcément provoqué l'inflammation de la plèvre et qui auraient pu se résorber.

Trousseau savait bien, en effet, que plus tard, on peut

(1) Trousseau, Clinique médicale, t. I, année 1861.

retirer de la plèvre une certaine quantité de liquide ; il démontre même que ce liquide est constitué par la sérosité exsudée du caillot et ayant entraîné quelques globules qui la colorent, et pour ce qui est de l'inflammation que peut déterminer le sang épanché, il la reconnaît bien aussi, puisqu'il s'exprime ainsi à la fm de sa clinique : « Mais si, malgré le médecin, l'air et le sang s'étant simultanément fait jour dans la cavité pleurale, une inflammation violente s'allume, le devoir des praticiens est de faire au plus vite l'opération de l'empyème . »

Or, l'opinion de Trousseau n'a pas été ainsi comprise par beaucoup. On a cru qu'il repoussait d'une façon absolue l'intervention chirurgicale dans tous les cas d'hémothorax. Et les résultats de ses expériences, les conclusions de son enseignement, ainsi interprétées, entraînèrent un grand nombre de chirurgiens à proscrire l'empyème dans tous les cas.

L'occlusion fut alors en grand honneur et nous voyons le docteur Howard obtenir l'autorisation, pendant la guerre de sécession d'x4.mérique, d'appliquer cette méthode à tous les cas de plaies pénétrantes de poitrine.

Les résultats qu'il obtint ne furent pas merveilleux (i).

D'autre part et malgré l'occlusion, il était cependant

(1) La gravité des blessures par armes à feu, pénétrant et pertorant réellement le poumon, est si grande que la science serait redevable d'un progrès immense au D^ Howard, s'il avait apporté un perfectionnement aux méthodes de traitement ordinairement employées dans ces accidents SI sérieux. Mais il est incontestable que la prétention d'avoir atteint ce résultat est loin d'être fondée. Il est probable qu'à l'application sj'stématique de cette méthode de traitement n'ont point dû manquer des résultats désastreux, et il faut regretter que les nombreuses observations de traitement par cette méthode qui ont été recueillies n'aient pas élargi le cercle de nos connaissances pathologiques. (The médical and surgical history of AVar of Rébellion. T. II, p. o08.) '

des cas réclamant manifestement l'intervention chirurgicale.

Et le doute qui avait toujours environné cette question persistait encore, lorsque M. Marc Sée, en mai 1878, posa catégoriquement à la Société de chirurgie la question suivante : « En présence d'un épanchement de sang produisant de graves accidents, que doit-on faire ? Doit-on s'abstenir de toute intervention ou agir? »

Les avis furent partagés. M. Verneuil donna son opinion en ces termes : « Je ne crois pas qu'il faille pratiquer les grandes incisions que préconisent les chirurgiens du siècle dernier et je suis d'avis que lorsqu'on a pu obtenir une oblitération complète de la plaie, il est préférable de ne pas intervenir. Je suis, dans ces cas-là, les règles admises pour les plaies de tête, lorsque la peau est intacte, et, lorsque la plaie peut être fermée, il faut attendre le sang se résorbe. »

M. Desprès rapporta également des exemples de plaies de poitrine traitées par l'occlusion avec succès, et M. Duplay rappela les expériences de Trousseau pour rejeter toute intervention.

Cependant M. Delens présenta une observation de plaie de poitrine compliquée d' épanchement sanguin dans laquelle les accidents d'oppression l'avaient amené à pratiquer la ponction le quinzième jour. Il était sorti une grande quantité de sang liquide et le malade avait g-uéri (1).

Mais le plus grand nombre semblait se ralher à l'occlusion.

(1) Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 29 mai 1878, p. 358.

En résumé, comme je le disais dès les premières lignes de ce chapitre, on voit que les termes du débat sont presque toujours les mêmes. Il nous semble cependant qu'on peut aujourd'hui se prononcer plus hardiment et accepter la règle de conduite tracée par M. Duplay dans sa pathologie externe en 1878.

Nous avons indiqué, en effet, qu'il est des épanehements qui se résorbent spontanément , et qu'il en est d'autres pour lesquels la résorption ne peut pas être obtenue, quoi qu'on fasse. Nous avons essayé de déterminer expérimentalement quelles étaient les conditions anatomo-pathologiques de ces terminaisons différentes. Or, que l'on adopte ou non notre manière de voir, il est bien évident que la même thérapeutique ne saurait être applicable aux deux variétés de cas. Nous pensons que c'est faute d'avoir posé cette alternative d'une façon suffisamment nette que la discussion s'est indéfiniment prolongée. Une fois ce fait établi, au contraire, pourquoi faire l'opération de l'empyème pour vider un épanchement qui, dans 4, 5 ou 6 semaines, aura disparu de lui-même; et, d'autre part, pourquoi tenir soigneusement enfermé dans la poitrine, à l'abri du contact de l'air, un liquide qui s'altère et va provoquer des accidents ?

La question posée en ces termes n'admet évidemment pas la discussion. Mais les objections se présentent aussitôt. Oui, l'indication thérapeutique est évidente dans les conditions que nous supposons, mais appelé auprès d'un blessé, comment le chirurgien saura-t-il si, oui ou non, l'épanchement qu'il constate se résorbera spontanément?

Nous avons vu dans le chapitre précédent que c'était l'abondance de l'épanchement et la marche des phénomènes généraux qui devaient guider le pronostic; par conséquent^ ici encore nous pourrions prendre ces deux facteurs comme base de notre intervention. Mais si, dans quelques cas, un épanchement énorme, accompagné de fièvre intense, déterminant une suffocation menaçante, ne laisse point de doute et commande pour ainsi dire l'action chirurgicale, il est des circonstances oii l'on pourrait être bien embarrassé de dire quel est l'épanchement susceptible de résorption^ quel est celui qui ne l'est plus; et si l'on veut bien, en outre, se rappeler combien les états généraux influent sur l'absorption, on comprend que, suivant les sujets et les dispositions individuelles, les résultat varieront du tout au tout.

Aussi, nous paraîtrait-il bien difficile de résoudre cette question, s'il fallait se prononcer immédiatement pour l'un ou l'autre mode de traitement. Mais comme, dans les deux cas, la conduite est, et doit être la même dans les premiers jours, — on doit faire l'occlusion de la plaie, — l'embarras n'existe pas tout de suite et, plus tard, la difficulté n'est pas plus grande. Si l'épanchement se résorbe ; les phénomènes généraux s'amendent peu à peu, la dyspnée diminue, les signes physiques signalent le retour de la plèvre ad integrum; pourquoi intervenir? — Que si, au contraire, l'oppression persistante, la fièvre, les sueurs profuses viennent, pour ainsi dire, solhciter le chirurgien à évacuer le liquide pleural, pourquoi s'y refuser et attendre une résorption qui, dès lors, n'est plus possible ? Nous conclurons donc en disant : Le traitement des

hémothorax doit varier comme les cas auxquels il s'adresse. L'occlusion doit d'abord être pratiquée invariablement dans tous les cas. — Si l'épanchement se résorbe spontanément, le malade n'a pas besoin d'autre chose que de tranquillité. — Dans le cas oii l'épanchement ne se résorbe pas, il faut l'évacuer ; et c'est l'étude des phénomènes généraux qui, dans ce cas, guide l'intervention chirurgicale.

Nous ne parlerons pas, en effet, des émissions sanguines générales ou locales. Les saignées répétées, telles qu'on les pratiquait autrefois, sont aujourd'hui abandonnées pour le traitement des plaies de poitrine et avec raison. Pourquoi faire subir une spoliation sanguine plus ou moins abondante à un blessé auquel une hémorrhagie a déjà enlevé une grande quantité de sang, lorsque de trop nombreux exemples prouvent surabondamment que cette opération ne s'oppose point au développement de l'inflammation pleurale? Tout le monde est à peu près d'accord sur ce point. Mais la saignée faite immédiatement après l'accident peut avoir un autre but, celui de diminuer la pression vasculaire et de favoriser la formation d'un coagulum dans le vaisseau divisé. Il est certain que dans ces conditions, et dans ces conditions seulement, elle peut être défendue, mais, dans tous les cas, elle ne doit pas être répétée.

Il nous faut, à présent, voir en quoi consistent les deux méthodes de traitement :

L'occlusion et la contre-ouverture.

Je ne saurais toutefois aller plus loin, sans faire remarquer qu'avant de traiter l'épanchement, le chirurgien doit N. 6

s'occuper de tarir la source de l'hémorrhagie. Si le sang est fourni par une intercostale ou la mammaire, il pratiquera la ligature du vaisseau divisé ; ou s'il ne peut y parvenir, il en amènera l'oblitération par la compression, exercée avec lebourdonnet de Desault par exemple. Dans un cas d'hémorrhagie fournie par une intercostale, M. Lalibarde a pu arrêter l'écoulement sanguin par la compression digitale faite pendant une heure (1). Peu importe le moyen employé si la ligature est impossible ; mais il est certain qu'il faut arrêter dans ces cas l'écoulement du sang, avant de faire l'occlusion de la plaie, contrairement à l'opinion de Larrey.

Si le sang vient du poumon, le vaisseau blessé étant inaccessible, nous avons vu que le meilleur procédé pour arrêter l'hémorrhagie était de fermer la plaie. On pratiquera donc l'occlusion immédiatement.

L'occlusion est surtout utile en effet dans les cas où il y a lésion d'un vaisseau pulmonaire important et où une hémorrhagie grave est à redouter. Car, s'il est vrai que cette méthode favorise dans les premiers instants l'écoulement du sang dans la plèvre, elle devient bientôt le meilleur remède à employer contre lui, et la tension, la compression des organes intra-thoraciques qu'elle engendre met un terme à l'hémorrhagie, comme Valentin et Larrey l'ont démontré.

Voilà quel est son rôle. — Son but n'est point d'empêcher la pénétration de l'air dans la cavité pleurale, car ce fluide y a déjà fait irruption et l'a rempli en quelques instants après la blessure. Il continuera d'ailleurs à y pé-

(1) Gaz. méd. de Paris, 1852, p. 142,

nétrer facilement par la plaie du parenchyme pulmonaire.

Nous nous sommes précédemment expliqué sur ce qu'il fallait penser du danger de la pénétration de l'air dans la plè^Te : nous n'y reviendrons pas. Il vaudrait mieux empêcher cette pénétration, si la chose était possible, d'une manière absolue. Mais considérer l'occlusion comme le moyen d'y remédier, ainsi qu'on le pense quelquefois, nous paraît illusoire dans les cas de plaies pénétrantes du parenchyme pulmonaire. L'occlusion aura donc surtout, je pourrais dire seulement, pour but d'arrêter l'hémorrhagie.

Nous voilà bien loin par conséquent des idées des anciens qui, à l'inverse de ce que nous conseillons, disaient : « Fermez la plaie si la poitrine ne renferme point de sang-, tenez-la ouverte si un épanchement existe. »

Et dans ce but, nous les voyons dilater la plaie, l'agrandir, y introduire des mèches, des tentes, des seringues, des instruments de toute sorte pour obtenir l'écoulement du liquide épanché.

Or, si, sans parti pris, nous relisons leurs observations, . nous les voyons à peu près toutes suivre la même marche. A chaque pansement, l'hémorrhagie se reproduit et la terminaison n'est que trop souvent funeste.

L'explication de ces accidents est aujourd'hui facile, l'aspiration thoracique s'exercera constamment puisque ses conditions d'existence sont renouvelées à chaque pansement, et de plus, comme le faisait remarquer Valentin, il est fort probable que l'introduction répétée dans la plaie de mèches, de seringues, etc., pouvait avoir pour effet de détacher chaque fois le caillot qui se formait pour oblitérer le vaisseau divisé.

Nous dirons donc, contrairement à ce qu'ils prescrivaient : Fermez la j^laie surtout si un épanchement sanguin existe. S'il n'y en a pas, faites ce que vous voudrez.

Mais c'est alors qu'il faut surveiller attentivement le le blessé et si au lieu de voir les phénomènes généraux décroître de jour en jour, si au lieu de constater par les signes physiques la diminution graduelle de l'épanchement, on le voit augmenter ou rester stationnaire ; si une exacerbation fébrile se produit, accompagnée de dyspnée, de sueurs, de menaces de suffocation, etc., il faut intervenir et évacuer ce liquide qui commence à se décomposer et va bientôt donner naissance à des accidents qui mettront l'existence du malade en danger.

Lorsqu'on se décide à évacuer le liquide épanché dans la plèvre, à quelle méthode donnera-t-on la préférence?

Trois se présentent :

La ponctio7i capillaire;

Le drainage de la ptoitrine ;

La contre-ouverture au lieu cV élection. (Opération de l'empyème.)

Ces trois opérations ontpour but de vider laplèvre du sangqu'elle contient, mais elles diffèrent beaucoup entre elles.

Par la ponction capillaire, le chirurgien se propose d'évacuer la collection épanchée sans permettre l'arrivée de l'air dans la cavité pleurale.

La première idée de cette manière d'agir est mise en avant par Baudens. Il donne en effet la description d'une seringue destinée à être introduite dans la poitrine par la plaie et permettant d'évacuer les liquides sans laisser l'air arriver dans la plèvre.

La même pensée se retrouve dans l'usage du troeart de Reybard.

Enfin, cette méthode a atteint son plus haut degré de, perfectionnement avec les appareils aspirateurs de M. Potain et de M. Dieulafoy. Cette ponction capillaire a été faite avec succès dans plusieurs cas de plaies pénétrantes avec épanchement.

L'observation XYI que nous rapportons dans cette thèse en est un exemple.

Mais on fait à la ponction capillaire un reproche très grave. Nous avons vu que ce qui fait rejeter par beaucoup de chirurgiens l'opération de l'empyème dans les cas d'épanchement sanguin, c'est la crainte de ne pouvoir évacuer le sang- renfermé dans les plèvres, car s'appuyant sur les expériences de Trousseau, ils déclarent que ce sang est coagulé et ne peut par conséquent s'écouler au dehors.

Or, s'il est démontré qu'au moment où le chirurgien se décide à vider la plèvre, le sang n'est plus à l'état de coagulum, il peut néanmoins renfermer des grumeaux, des caillots incomplètement dissous, nageant au milieu d'un liquide séro-purulent et l'on conçoit que, dans ces conditions, la ponction capillaire ne soit pas le procédé auquel on doive donner la préférence, car, à chaque instant, la canule peut être oblitérée par un caillot et l'évacuation du liquide entravée. De plus, on peut laisser dans la poitrine des parties incomplètement liquides qui peuvent s'altérer et devenir le point de départ d'accidents putrides. Aussi la ponction capillaire, qui est le moyen le plus simple de vider la plèvre, n'est-elle pas applicable à tous les cas.

Le drainage de la plèvre compte aujourd'hui peu de

partisans. C'est que cette méthode a le grave inconvénient de laisser séjourner longtemps dans la séreuse un corps étranger qui l'irrite et l'enflamme ; s'il existe des caillots volumineux, le drain se bouche, ils séjournent dans la plèvre. L'évacuation des liquides ne se fait pas complètement, et alors tout aussitôt, on voit éclater les accidents de septicémie. Enfin, il semble que la guérison soit plus longue à obtenir par ce procédé. Cependant nous le trouvons préconisé par notre maître, M. le professeur Richet. Dans une clinique publiée en mai 1871, dans la Gazette des Hôpitaux [i), il déclare donner à cette méthode la préférence sur la ponction capillaire et même sur l'empyème, parce que, dit-il, le résultat de cette dernière opération est de faire pénétrer l'air dans une vaste poche purulente. « Qu' arrivera-t-il alors, dit M. Richet? Les liquides s'altèrent et la brusque inflammation d'une surface suppura7ite amènera bientôt une fièvre intense suivie sans aucun doute d'une mort rapide. » A l'appui de son opinion, M. Richet déclare que, pendant le siège, il a trois fois pratiqué le drainage de la plèvre et qu'il a pu obtenir deux fois la guérison du blessé.

Toutefois il est certain que l'accès de l'air dans la poitrine ne sera pas évité avec le drainage, et que le tube destiné à laisser les liquides s'écouler permettra parfaitement l'arrivée de l'air dans la cavité thoracique ; le traitement aura les inconvénients de l'empyème sans en avoir les avantages. Aussi n'est-on pas en droit de penser que les succès obtenus par M. Richet soient dus à la manière

(I) Richet. Gazette des hôpilnu.r, 1871, p. 221.

dont i] pratique le drainage. Il fait avec le bistouri une incision à la paroi thoracique et engage ensuite un gros tube dans la poitrine ; il agit en un mot comme M. Gosselin le faisait en 1872 pour le traitement des pleurésies purulentes. Alors nous pouvons dire avec M. Moutard- Martin : <( Est-ce là le drainage comme le comprend Chassaignac? Cette opération doit-elle même conserver le nom de drainage ? Evidemment non. C'est une opération d'empyème avec une partie de ses avantages seulement, car l'ouverture postérieure n'est pas suffisamment grande pour un certain nombre de cas, et avec tous ses dangers, si elle en a d'aussi grands qu'on l'a dit. » Quoi qu'il en soit, nous croyons que, même perfectionné par MM. Gosselin et Richet, le drainage de la plèvre, qui a donné entre leurs mains d'excellents résultats, est cependant inférieur à la troisième méthode qu'il nous reste à apprécier : l'empyème, qui est aujourd'hui et à juste titre, ce nous semble, la plus en faveur.

L'opération de rempyème n'est point passible de ce reproche capital que nous avons fait à la ponction et au drainage, à savoir l'écoulement incomplet des liquides.

Dans cette opération, en effet, une vaste baie se trouve créée dans une partie déclive du thorax et, par cette ouverture, des lavages sont faits plusieurs fois par jour et continués chaque fois jusqu'à ce que le liquide de l'injection revienne absolument limpide. Par elle, caillots^ pus, fausses membranes, corps étrangers, trouveront une issue facile et, si le coagulum, succédant à l'hémorrhagie, est encore volumineux, il pourra être sorti avec les doigts introduits dans la plaie pour l'entraîner au dehors. De plus, d'après les préceptes posés par M. Moutard-Martin

dans son remarquable travail sur la pleurésie purulente, l'accès de l'air se fera largement dans la cavité pleurale; rien ne s'opposera à sa pénétration. Ainsi, le vide pleural se trouve anéanti et, par ce fait même, aucune aspiration ne s'exercera plus' sur la plaie plus ou moins oblitérée qui a donné naissance à l'hémorrhagie. C'est là, au contraire, un écueil que l'on peut avoir à redouter lorsqu'on vide un épanchement abondant par la ponction capillaire.

Enfin, si l'on craint, ce qui est redoutable avant tout, le contact do Fair et des liquides déjà altérés, comme pouvant donner naissance à des accidents de septicémie pleurale, cette influence fâcheuse se trouve facilement combattue parles injections répétées autant de fois qu'il sera nécessaire pour empêcher le liquide de séjourner et de se corrompre.

Je ne puis mieux faire que de transcrire ici les règles que donne M. Moutard-Martin pour exécuter cette opération (1) : « Il faut que l'ouverture de la paroi thoracique soit large, car elle tend toujours à se rétrécir trop vite. Il faut que cette ouverture soit pratiquée dans une des parties les plus déclives de la cavité thoracique, à moins d'une indication toute spéciale. Il faut que l'incision soit pratiquée de telle sorte que l'incision de la peau se trouve sur un plan un peu inférieur à celle des parties aponévrotiques et musculaires, afin que les liquides n'aient pas de tendance à s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il faut que la plaie extérieure soit un peu plus large que la plaie pleurale afin d'éviter l'infiltration gazeuse dans les tissus, par le fait des mouvements respiratoires. Il faut enfin que le

(1) Moutard-Martin, la PlettréxiR piirnlenfe et aort irnÀtement. Paris, 1872, p. 126.

bistouri rase le bord supérieur d'une côte afin d'éviter de léser l'artère intercostale qui suit le bord inférieur de la côte qui est au-dessus. L'espace intercostal étant choisi [c'est le plus ordinairement le huitième), — et ce choix ne peut être déterminé que par l'examen du malade et varie suivant la forme du thorax, suivant la direction plus ou moins oblique des côtes, suivant l'étendue de l'épanchement, — il faut aussi choisir le lieu où l'incision sera faite, et, autant que possible, il faut qu'elle se trouve dépasser un peu en arrière la ligne axillaire postérieure. »

L'incision se fera couches par couches, le chirurgien agira progressivement, lentement, et n'enfoncera pas d'emblée sa lame dans le foyer comme s'il ouvrait un abcès, car, en agissaut ainsi, il s'exposerait, d'une part, à blesser l'intercostale, d'autre part à léser un des organes intra-thoraciques déplacé.

Les injections se font avec des liquides antiseptiques très étendus, alcool ou acide phénique. M. Moutard-Martin, dans le traitement des empyèmes, préfère beaucoup ces deux liquides aux injections iodées qui provoquent souvent des accès de toux violents et s'accompagnent d'un sentiment d'ardeur, de sécheresse très désagréable au pharynx et à la bouche.

Pour nous résumer, nous formulerons donc ainsi la règle de conduite que nous croyons la plus rationnelle :

1" Immédiatement après l'accident, pratiquer l'occlusion de la plaie. (Cette occlusion se fait soit avec de la baudruche, soit avec de l'ouate collodionnée.)

2° Si les accidents dyspnéiques, si la fièvre diminuent graduellement, laisser le malade dans le repos le plus parfait et se garder d'intervenir.

3° Si du huitième au douzième jour, des accidents inflammatoires tendent à se produire, essayer de les combattre par des vésicatoires, des ventouses scarifiées, etc.

4° Mais si l'oppression, l'angoisse respiratoire, la fièvre au lieu de diminuer rapidement, restent stationnaires ou augmentent, il faut tout de suite prendre son parti et évacuer le liquide épanché. On fera d'abord une ponction capillaire ; si l'on a affaire à un épanchement constitué simplement par cette sérosité noirâtre dont nous avons souvent parlé, cette méthode est la meilleure. Elle suffira à vider la plèvre et ne présentera pas la même gravité que la contre-ouverture ; mais si le liquide est déjà altéré, purulent, fétide, elle ne suffit point, et il faut pratiquer l'évacuation par une empyème faite largâ manu^ pour combattre ensuite par des lavages souvent répétés tous les phénomènes de putridité qui pourraient survenir, ayant toujours en mémoire cet aphorisme d'Hippocrate : « Tous les accidents des plaies viennent de l'altération que le sang y soufi're en pourrissant (1). »

(1) Hippocrate, traduction de Gardeil, p. 305.