PREMIÈRE PARTIE

Modifications du sang dans les différentes variétés il épanchement .

H est important de compléter les notions déjà acquises sur l'état du sang, suivant qu'il appartient à l'une ou l'autre des variétés que nous avons admises : il faut connaître les transformations de quantité (résorption) et de qualité (purulence) , qu'il es t susceptible de subir ; enfin, il reste à démontrer que la conséquence immédiate de tout épanchement de sang est d'amener la compression cérébrale.

Les épanchements estra-dure-mériens sont formés de caillots volumineux, noirs, collectés et adhérents; le sang, encore liquide, est en minime quantité et occupe un point déterminé. On comprend maintenant pourquoi CCS caillots sont décrits dans toutes les observations, avec une étroite parenté de forme (brioche, galette, calotte, demi-sphère légèrement cxcavée du côté encéphalique, stc, etc.). La résistance et l'inextensibilité de la paroî osseuse d'une part, d'autre part la compressibilité du cerveau, sont les deux facteurs qui interviennent pour per-

mettre à répaiichcment de se développer sous l'influence de la pression sanguine.

La forme du caillot est commandée par trois autres éléments ; le sang se moule en dehors sur la face interne de la paroi crânienne, en dedans sur la dure-mère, et médiatement sur les circonvolutions cérébrales qu'il déprime, jusqu'à ce qu'il y ait égalité entre la pression sanguine et la résistance offerte par ces circonvolutions aplaties ; enfin , la circonférence du caillot répond aux limites de la zone décoUable.

La coagulation constante du caillot, dans le cas d'épanchement extra-dure-mérien, est pour nous d'ordre physique ; les dépressions et empreintes de la surface osseuse, l'état de dépoli, rugueux, de la dure-mère à sa face externe, favorisent la coagulation du sang.

Il est logique d'établir entre ces deux faits un rapport de causalité que les observations signalent : la coagulation du caillot et son adhérence.

Dans les observations qui nous sont personnelles, nous avons insisté sur l'état villeux de la dure-mère, qui rappelait le chagrin à gros grains. La fibrine qui s'était déposée sur elle, dans les premières heures de l'accident, rendait le caillot cohérent, et nécessitait, pour le détacher, môme après la mort, des efforts de dilacération cl de traction. Ce sont là des considérations que nous évoquerons au chapitre du traitement.

Cette masse sanguine n'est pas, la remarque en a déjà été faite, coagulée dans toute son étendue. Dans sa partie centrale et au niveau du point qui correspond à la plai*^ artérielle, il est fréquent de voir des caillots cruoriques. moins consistants, et de trouver même du sang encore

liquide; la conliniiité de l'écoulement artériel rend suffisamment compte de cette petite particularité.

Le sang se comporte-t-il de la même façon lorsque l'hémorrhagie s'effectue en dedans de la dure-mère, quel que soit son point de départ.

A la collection sanguine formant tumeur, fait place un épanchement en nappe; l'absence de limites pour ramasser la masse liquide engendre un épanchement qui diffuse dans la cavité virtuelle comprise entre la face interne de la dure-mère et la pie-mère, dans l'espace arachnoïdien, en un mot.

Le sang, le plus souvent mélangé à du liquide céphalorachidien, et aussi en contact avec des surfaces lisses, séreuses, si on nous permet cette expression, est moins sollicité à la coagulation : aussi, est-il exact de dire que ces épanchements intra-dure-mériens sont, d'une manière générale, constitués par du sang encore liquide ou sous forme de gelée ; il a une teinte moins foncée que dans le cas précédent (état de dissolution).

Dans la variété en bissac, les lèvres de l'ouverture duremérienne deviennent des agents de concentration de la coagulation sanguine.

Ainsi donc, forme diffuse en nappe, état plutôt liquide que coagulé, tels sont les deux caractères des épanchements intra-dure-mériens.

« De toutes les causes qui produisent l'inflammation adhésive des séreuses, a dit Ilunter, la plus fréquente, peut-être, est l'épanchement de sang dans leur cavité. Le sang épanché hors de ses réservoirs, dans l'épaisseur do nos tissus, à l'abri du contact de l'air, est peut-être de tous les corps irritants le moindre, et, quelque grande que M. 6

soit sa quantité, il peut être absorbé, et, à la suite de cette absorption, on trouve l'adhésion des deux feuillets séreux. Il arrive même quelquefois lorsque sa quantité est énorme, que des adhésions le circonscrivent de toutes parts, qu'un kyste s'organise autour de lui, et qu'alors tantôtl'absorption complète s'effectue, tantôt il agitcomme corps irritant. »

Nous avons tenu à reproduire cette opinion de Hunter, car elle a été le point de départ de la théorie soutenue avec tant de talent par M. Baillarger (Thèse, loc. cit.), à savoir que les hémorrhagies méningées peuvent, en s'organisant, amener la formation de fausses membranes et d'un kyste entourant les restes de la masse sanguine : une autre théorie, qui jouit du prestige de la jeunesse, est celle d'après laquelle les fausses membranes seraient primitives, et les épancliements sanguins secondaires.

Dans les hémorrhagies intra-dure-mériennes d'origine traumatique , on n'observe pas ces néoformations. Au lieu de voir dans cette absence des membranes un argument à opposer à la théorie de M. Baillarger, nous sommes disposé à admettre que la mort rapide qui succède à ces traumatismes est la cause première de ces exceptions.

Ces notions s'appHquent dans toute leur rigueur aux épancliements dits encéphaliques, qu'ils soient interstitiels ou ventriculaires : apparence kystique dans le premier cas, type commandé par la disposition anatomique de la cavité ventriculaire dans le second, sont deux notions de la dernière simplicité. Ce sang est encore hqnide, ou pris en gelée rose, à cause de l'absence de parties rui;ueuses qui sollicitent la coagulation.

Quant à l'cpanchemont sous-pic-méricn proprcnicnl

dit, il réunit toutes les conditions physiques qui doivent favoriser et hâter la coagulation du sang (mailles de la pie-mère, espaces limités) ; il ne peut revêtir d'autre forme que celle d'une pellicule sanguine contiguë à une circonvolution cérébrale et à la membrane vasculaire décollée.

Le sang- extravasé dans la cavité crânienne n'échappe pas aux modifications chimiques qu'il subit dans les autres tissus et régions de l'économie, et il est possible d'assister à la transformation purulente d'un épanchement primitivement sanguin.

La coexistence de pus et de sang dans des épanchemenls, ainsi que le rel itent plusieurs observations que nous rapportons, est le meilleur argument (1) en faveur de la possibilité de la purulence.

Quel est le temps nécessaire à cette transformation? Quels sont les agents qui l'influencent? Quelle est la part à faire au siège de l'épanchement? Ce sont des désidérata ■que l'expérimentation eût seule permis de combler. Nous regrettons de n'avoir pu nous livrer à ces recherches.

Si nous appliquons au cas particulier les données générales que nous possédons, sur la transformation purulente d'épanchements sanguins observés dans d'autres régions, nous serons portés à admettre l'influence nocive : a de la plaie contuse, h du contact de l'air, c d'un corps étranger, r/d'un pansement mal compris, e d'un mauvais état général.

Une fracture du crâne ouverte, compliquée d'épanche-

(1) MoRGAGNi [LrÂtrc, .•i2, p. 401), admettait même la carie de la table interne des os du crâne et l'inllammation suppurative des méningés, sous 1 influence de ïccoulemcnt au dedans, A\x sang dégénéré « en une rancidité très mauvaise ... (Id., col. de Villard.)

ment sanguin sous-jacent, expose à cette transformation purulente. Nous comprenons moins bien ces suppurations intra-dure-mériennes, et même interstitielles, qui d'après la lecture des observations anciennes auraient succédé à des épancliements sanguins. Si cette étiologie des abcès sanguins nous semble indiscutable pour les épancbemenls extra-dure-mi^riens, avec fracture ouverte du crâne, elle doit être réservée lorsqu'il s'agit d'interpréter le point de départ de certains abcès du cerveau.

Dans quel laps de temps peut se faire cette transformation purulente? Il faut de huit à dix jours en moyenne.

Cependant l'abcès sanguin peut rester latent pendant plusieurs semaines, et ne se révéler que fort tardivement; mais cette remarque n'infirme en rien notre première proposition; nous chercherons dans l'étude des symptômes si ces modifications qualitatives du sang se traduisent par des phénomènes cliniques.

Nélalon admettait ces altérations putrides : « Le caillot sanguin, dit-il, perd sa cohésion, il devient hquide, prend une couleur noirâtre, bientôt l'inflammation commence à se manifester dans les parois du foyer qui le recèle : le sang mélangé à une certaine quantité de pus, ne tarde pas à se dénaturer complètement. Le pus agit alors de la manière lapins fâcheuse sur le crâne, sur les enveloppes du cerveau et sur le cerveau lui-même; c'est ainsi que l'on a vu le crâne être atteint de nécrose, se perforer au niveau de l'abcès, les méninges et le cerveau s'enflammer, la dure-mère se perforer, et le pus s'épancher dans l'arachnoïde et devenir par sa présence une nouvelle source d'accidents. »

Nos observations ne confirment pas cette acliou des-

tructive dupus, acceptée parles auteurs du Comjmidium, et déjà mise en doute par Follin et Duplay.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter si le sang épanché dans l'intérieur du crâne peut, sous l'influence d'une dégénérescence particulière, se transformer en tumeur fibreuse, encéphaloïde, fibrineuse, etc., etc. Cette doctrine de l'organisation du sang épanché est aujourd'hui complètement abandonnée.