Deuxième partie. — Compression cérébrale

Dans sa thèse de concours de 1834, De la contusion de tous les o)'ffcmes,\e\T^esiu fait remarquer que la conséquence immédiate de toute hypérémie dans la circulation cérébrale, est d'amener la compression cérébrale : « Le cerveau, limité dans son développement, soustrait à la pression atmosphérique, par sa situation dans une cavité à parois solides, à capacité invariable, ne peut recevoir une I quantité de sang plus grande que dans l'état normal, sans [ que ce volume extraordinaire de sang ne soit compensé par une diminution correspondante du volume de l'or- I gane, c'est-à-dire sans qu'il en résulte une compression I susceptible d'être portée jusqu'au point d'interrompre la ivie. »

CotLe formule devient inattaquable, si l'on considère les épanchements sanguins intra-crâniens. Ces deux terpnes, épanchements sanguins et compression, sont à ce point hés l'un à l'autre, que leur étude a été souvent con- 1 fondue.

L étude expérimentale do la compression cérébrale a

préoccupé do tous temps les chirurg iens et physiologistes. Parmi les auteurs qui se sont occupés de cette question, nous citerons Gallien, Ilaller, Rees, Astley Cooper, Serres, Flourens, Malgaigne, M. Panas, MM. Daltoa et Bochefontaine, LeydenetPagenstecher (1). EnfmM. Duret auquel nous empruntons cet historique a traité longuement et avec une grande autorité toutes les questions afférentes à la compression cérébrale : les développements qui vont suivre sont en grande partie empruntés à son travail.

La classification des épanchements sanguins intra-crilniens trouve encore ici son application : les effets compressifs exercés par un épanchement sanguin sur Fencéphale varient d'intensité suivant que la même masse sanguine est située en dehors de la dure-mère ou en dedans de cette membrane.

Les épanchements extra-dure-mériens sont collectés et forment tumeur : limités dans leur expansion périphérique et à leur surface sous-osseuse, ils pressent sur les circonvolutions cérébrales qu'ils dépriment et aplatissent: la masse cérébrale dans son entier subit sous l'influence de cette collection sanguine des pressions qui se répercutent sur le my encéphale.

Pour saisir l'importance de ces déformations, il suffit de jeter les yeux sur les planches que M. Duret a empruntées à Pagenstecher : sur ces deux figures qui reproduisent des compressions exercées à la surface du cerveau d'un chien, par des injections de 3 à 4 centimètres cubes de cire entre la durc-mèrc et les os, on peut voir une masse ovoïde de i centimètre d'épaisseur, « diminuant

(1) Nous renvoyons à la thèse de M. Duret, p. 257, pour connaître l« expériences de ces différents auteiiis.

de 1 centimètre la longueur du rayon qui part du point qu'elle occupe, et qui va de la voûte à la base du crâne : cette diminution est relativement considérable, car ce rayon sur le crâne d'un chien mesure seulement 4 à S centimètres. Aussi, trouve-t-on dans ces conditions l'hémisphère cérébral très aiïaissé ; la cavité des ventricules est effacée ; le bulbe aplati plus ou moins sur la gouttière basilaire; l'artère basilaii'e et ses branches sont ellesmêmes comprimées. Dans ces conditions, la circulation dans le bulbe est gênée, non seulement parce que la tension intra-crânienne s'est élevée par suite de la diminution de la capacité du crâne, mais encore parce que le bulbe comprimé directement sur la gouttière basilaire reçoit moins de sang artériel. » (Duret, p. 200.)

Ces compressions à distance seretrouvent chezl'homme, et elles donnent naissance à une série de troubles fonctionnels qui seront décrits dans un autre chapitre de ce travail.

Les épanchements intra-dure-méi'iens se comportent d'une façon différente au point de vue de leurs effets compressifs sur l'encéphale : le sang s'étend en nappe, ii diffuse comme nous l'avons déjà écrit, et, se moulant sur l'hémisphère, il n'exerce point son action sur un point particulier.

Les expérimentateurs avaient déjà remarqué que, pour obtenir les mêmes effets immédiats (somnolence, coma) il fallait injecter au-dessous de la dure-mère une quantité de liquide coagulable, deux fois supérieure à celle injectée entre la dure-mère elles os.

Nous verrons plus tard se traduire en clinique ces varialions dans la compression, et il ne faudra pas être surpris

si les épanchemeiits inlra-dure-méricns ne donnont pus toujours lieu h des phénomènes paralytiques.

L'absorption des liquides par les membranes séreuses est un fait indiscutable : les effets adjuvants de la compression pour la rapidité de l'absorption sont très connus et ont reçu en pathologie chirurgicale d'heureuses applications (1).

L'arachnoïde n'échappe pas à la loi d'absorption qui régit les séreuses. Sous une pression de 4o centimètres de mercure, M. Duret (p. 175) a pu faire absorber par la cavité arachnoïdienne un demi-litre d'eau (885 gr.). Cette expérience démontre d'une façon éloquente la rapidité de l'absorption de la cavité séreuse arachnoïdienne. — Sans rechercher les voies de cette absorption (probablement les lymphatiques qui déversent le liquide dans la circulation générale), nous tenons à faire remarquer que cette rapidité d'absorption explique la facilité avec laquelle peuvent se résorber les épanchements sanguins de cette séreuse :

(1) Quelques auteurs ont admis, d'autres ont rejeté la possibilité de l'absorption des épanchements sanguins, entre le crâne et la dure-mère. Velpeau a fait remarquer, avec raison, que les parois du foyer, étant formées par les os du crâne et la dure-mère, sont disposés peu favorablement pour l'absorption. Nélaton, se fondant sur l'accomplissement de ce phénomène dans les bosses sanguines, dans le céphalœmntome, qui se trouvent anatomiquement dans des conditions presque identiques, admet la réalifé de cette absorption.

L'absorption de l'eau, des liquides d'une faible densité, injectés entre l'os et la dure-mère, a été réellement observée : il est probable que ces liquides pénètrent alors dans la circulation générale, par le sinus longitudinal supérieur, ou par le sinus latéral, dont les parois se trouvent rompues, ams« qu'a pu le constater directement M. Duret (p. 230). Toutefois les liquides coagulables, ou d'une consistance sirupeuse (huile et cire fondue), sont difficilement absorbables : aussi doivent-ils être utilisés en injection pour étudier les effets de la compression cérébrale (Panas). Si Malgaigne a pU nier les graves conséquences de la compression cérébrale, c'est qu'il mjectaitdans la cavité crânienne de l'eau, laquelle, absorbée au fur et à mesure de sa pénétration, ne pouvait produire des phénomènes de compression.

aussi les collections sanguines intra-dure-mériennes n'exposont-elles pas les blessés à des accidents aussi immédiatement mortels que les épanchements extra-dur e-mérien s (voir 0^5. de Benoît.)

Il est d'un haut intérêt de rechercher non plus d'une façon générale, mais précise, quelle est la diminution de capacité du crâne, probablement nécessaire chez l'homme pour déterminer des phénomènes de compression.

La capacité moyenne du crâne d'un Européen est de 1800 centimètres cubes environ (Topinard). Or il résulte des recherches de Pagenstecher, cité par Dure t (201), qu'on peut diminuer la capacité du crâne chez le chien de 0,029 sans produire de phénomènes cérébraux. En appliquant ces résultats au crâne de l'homme, on reconnaît qu'il est possible de diminuer sa capacité de 37, 7 — 40, 6 centimètres cubes en moyenne, sans causer de troubles généraux cérébro-bulbaires.

Voici d'ailleurs le résumé des expériences de Pag-enstecher :

Un corps d'un volume de 37 à 40 centimètres cubes introduit dans la cavité du crâne chez l'homme, entre la dure-mère et les os, ne donnerait lieu à aucun phénomène de compression. Si l'introduction est brusque (Duret), surviennent des phénomènes de choc et des troubles vasoréflexes consécutifs.

Un corps de 58 à 63 centimètres cubes produirait do la somaolence, de la dépression intellectuelle, et de la faiblesse musculaire générale.

Un corps du volume de 67 à 72 centmètres cubes engendrerait du sopor et de la résolution générale.

Un corps de 405 à 112 centimètres cubes causerait un profond coma et la mort en quelques heures (1).

En appliquant la même méthode aux épanchemenls arachnoïdiens, nous arrivons à ce résultat, que 120 à 'l30 grammes de sang, par exemple, peuvent occuper la cavité arachnoïdienne, sans produire de phénomènes de pression.

Au contraire, 240 à 250 grammes de sang détermineraient la mort en quelques heures (2).

La compression cérébrale dont nous venons de faire une étude rapide est bien réellement la cause des troubles fonctionnels présentés par les blessés et que nous allons étudier.

La compression cérébrale agit, selon toutes probabiUlés, en produisant une gêne circulatoire : c'est aussi l'opinion de MM. Follin et Duplay : il suffit, en effet dans les expériences, de supprimer cette source dépression, pourvoir l'encéphale récupérer ses fonctions. MM. Pagenstecber, Duret, ont même essayé d'établir un rapport entre le volume de l'épanchement et la gravité, l'intensité, le nombre des phénomènes cliniques.

Ce ne sont pas les seuls arguments à fournir pour démontrer la gêne circulatoire engendrée par la collection sanguine (surtout dans le cas d'épanchement extra-duremérieii). Les expériences directes, les planches de Pagens-

(1) Il est à peine besoin de l'aire remarquer que les (roubles observes ne seront attribuables à la compression que s'ils sont immédiats, et s il n'existe pas de lésion concomitante du système uerveux pouvant les engendrer. .

(2) Rappelons le volume, à peu près constant, des épancliements extradure-mériens (250 à 300 grammes), pour montrer tout le danger de pareil es collections sanguines.

leclier, enfin la nature des troubles fonctionnels observés, viennent plaider en faveur de l'existence de cette gêne circulatoire : « Ce sont tous des phénomènes d'anéantissement ou de gène des fonctions encéphaliques : impuissance musculaire, somnolence, lenteur du pouls et de la respiration, engourdissement de la sensibilité ; impuissance musculaire pour les régions motrices; engourdissement de la sensibilité pour les régions sensitives ; somnolence etcomapour les régions intellectuelles ; enfin lenteur du pouls et de la respiration pour les régions de la vie organique localisées surtout dans le bulbe. Comprimez les carotides chez un animal, gênez l'abord du sang au cerveau, et vous obtiendrez absolument les mêmes phénomènes. » (Duret, p. 181.)