SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA-CRANIENS

Symptômes communs à tous les épanchements sanguins.

« L'épanchemeut sanguin, soit entre la dure-mère et les os, soit entre la dure-mère et la substance grise cérébrale, a très rarement des symptômes qui lui soient propres et qui permettent nettement d'en établir le diagnostic. A cet égard, l'anatomie pathologique et la clinique moderne n'ont, en aucune façon, précédé les écrits de nos prédécesseurs. Tant qu'ils n'ont bien connu ni la commotion qui date du xviii" siècle, ni la contusion qui date du xix", les auteurs ont parlé volontiers de l'épanchement sanguin intra-crânien comme cause des troubles physiologiques consécutifs aux blessures de la tête. Mais, depuis que nous connaissons la commotion et la contusion, nous avons bien reconnu que les symptômes appartiennent en propre à l'une ou à l'autre et qu'il Il en reste pas qui soient spéciaux à l'épanchement. Il est ^'l'ai qu'en m'exprimant ainsi je me mets en contradiction avec quelques auteurs contemporains, L.-J. Samon, Néla- ••on, Chassaignac, qui ont donné comme caractéristiques

de l'épanchemeiit sanguin et de la compression qu'il exerce sur l'encéphale l'hémiplégie du côté opposé. Mais les faits nombreux que j'ai observés m'autorisent à vous prévenir que c'est là une erreur. J'ai rencontré plus de vingt fois sur le cadavre des épanchements sanguins à la surface du cerveau, et pendant la vie je n'avais pas constaté l'hémiplégie. »

Tel est le sentiment du professeur Gosselin sur le diagnostic des épanchements intra-crâniens (1). Malgré la grande autorité clinique du chirurgien de la Charité, nous croyons que beaucoup d'épanchements sanguins peuvent être reconnus sur le vivant et nous espérons le démontrer.

Certainement il faut s'attendre à des surprises d'autopsie : il arrive à tous les chirurgiens de constater ^jos/ mortem des épanchements sanguins dont ils ne soupçonnaient pas l'existence, et les cliniciens les plus perspicaces peuvent méconnaître des collections sanguines intra-crâniennes : cela est indéniable, mais ces erreurs possibles prouvent-elles autre chose que la difficulté àw. diagnostic? Elles ne signifient pas qu'il est toujo7ii's impossible de reconnaître les épanchements sanguins intra-crâniens.

Les collections sanguines intra-crâniennes occupant des sièges variables, différentes encore de volume, ne peuvent avoir un mode absolument uniforme de langage clinique : elles demeurent silencieuses, si elles occupent une petite surface : voilà pourquoi, dans les premières heures de l'accident, alors qu'elles sont encore à l'état

(1) Clinique chirurrjicalc de l'hôpital de la Charité, 1879, 3<^ éil tome I, p. 25!j et 2S6.

de développement, elles ne donnent pas Heu à des troubles fonctionnels : si elles répondent à des régions encéphaliques dont l'altération ne compromet pas immédiatement les grandes fonctions, les collections sanguines peuvent encore passer inaperçues : ce sont là des désidérata communs au diagnostic de toutes les affections cérébrales : échappant à notre observation immédiate et directe à cause de leur siège dans une cavité impénétrable, elles ne se traduisent à nous que par des troubles fonctionnels, inconstants, car toutes les régions de l'encéphale n'ont pas de fonctions physiologiques définies.

Après ces réserves, nous croyons pouvoir avancer qu'il y a, indépendamment de la perte de connaissance et du sentiment, deux symptômes communs aux épanchements sanguins intra-crâniens, quelle que soit leur variété; c'est Xhémiplégie, d'une part, et d'autre part le trouble respiratoire connu sous le nom de stertor : nous ne prétendons pas que ces deux symptômes sont constants, qu'ils existent dans tous les épanchements, puisque tous les épanchements, nous l'avons établi, ne donnent pas lieu à la compression cérébrale, mais lorsqu'ils se montrent chez un blessé, ils acquièrent une grande importance au point de vue de l'existence d'une compi^ession cérébrale : il serait donc plus exact de dire que hémiplégie et stertor sont les deux manifestations fonctionnelles de la compression cérébrale.

La compression cérébrale reconnaît diverses causes : une esquille, un corps étranger, une tumeur, un abcès, en sont les principaux agents : pour rapporter à sa véritable cause la compression cérébrale, dans le cas d'épan- •^hement sanguin, il faudra tenir compte de deux facteurs :

4° de la notion du traumatisme; — 2° de la rapidité avec laquelle l'hémiplégie etle stertor ont apparu. La notion du traumatisme céphalique fera repousser toutes les causes de compression cérébrale autres qu'une esquille, un corps étranger ou un épanchement de sang.

Sanson (art. Fract., p. 448, Dictionn. en 15) avait déjà remarqué que lorsque la compression cérébrale dépend d'un enfoncement des fragments, les accidents sont instantanés : la perte de connaissance et l'hémiplégie arrivent instantanément à leur plus haute période.

Les troubles de la motilité qui succèdent à la compression cérébrale exercée par un épanchement sanguin n'apparaissent pas immédiatement après l'accident : il faut quelques heures pour que les effets compressifs de l'épanchement se fassent sentir sur l'encéphale : cela ne veut pas dire que l'épanchement ne se produit que tardivement : il s'effectue j'jro^^res52ueme?2^.

Cherchant à différencier les symptômes cérébraux qui suivent les traumatismes de la tête, J.-L. Petit les avait distingué en primitifs et consécutifs. Les primitifs, qui apparaissent aussitôt que le coup a été porté, appartiennent à la commotion et à la contusion : les seconds, qui ne se montrent qu'après un intervalle plus ou moins long, indiquent line compression par un épanchement sanguin. Telle est la doctrine de J.-L. Petit, contestée par Desault et Delpech, puis vivement combattue par Malgaigne et Gama.

L'apparition tardive de phénomènes cérébraux, ont objecté ces auteurs, ou l'aggravation des symptômes existant déjà, n'indiquent pas toujours la formation dun épanchement sanguin cl peuvent être en rapport avec le

développemenl d'une méningo-eucépluilite. Voici pour nous les éléments du diagnostic différentiel : 1" le momenl d'apparition des accidents ; 2° la fièvre.

La méningo-encéphalite est une complication tardive des lésions intra-crâniennes : elle ne se manifeste généralement que plusieurs jours (quelquefois quinze jours), après l'accident : les phénomènes de compression cérébrale dus à un épanchement apparaissent dans les trentesix premières heures qui suivent le traumatisme : l'écoulement se produit sans bruit, sans phénomènes bruyants, sans fièvre au moins immédiate ; son invasion est donc bien différente de celle de la méningo-encéphalite.

Une objection plus grave a été faite à l'hémiplégie : elle peut être symptomatique de la contusion cérébrale et n'avoir pas, par conséquent, une valeur sérieuse au point de vue du diagnostic de l'existence d'un épanchement sanguin.

L'étendue de lliémiplé(jie , si je puis ainsi parler, son association au stertor^ sont deux notions qui doivent guider le clinicien pour distinguer l'hémiplégie symptomatique d'une contusion cérébrale, de celle qui est révélatrice d'une compression cérébrale.

L'hémiplégie qui succède à une compression cérébrale est totale : l'épanchement sanguin anéantit un lobe cérébral dans son entier : l'hémiplégie qui fait suite aux lésions de la contusion cérébrale est plutôt partielle^ quelquefois fugace; elle participe des caractères qui ont été assignés (Jackson, Charcot, Landouzy) aux hémiplégies corticales : des phénomènes de contracture (irritaon cérébrale) ont souvent précédé la paralysie motrice artielle.

Ces caractères précieux manqueraient-ils, que le clinicien trouverait encore dans la coexistence du stertor un élément diagnostique important pour révéler l'existence d'un épanchement.

Le stertor, ou respiration stertorevse, est caractérisé par une respiration bruyante, une sorte de ronflement dû à la paralysie des muscles du voile du palais : « Ce phénomène, disent FoUin et Duplay, p. 521, tome III, a une importance réelle et nous paraît presque toujours lié à une compression du cerveau. » Ce symptôme est presque pathognomonique de la compression cérébrale : les troubles circulatoires bulbaires et les déformations de la masse cérébrale, sur lesquelles nous avons insisté en rendent suffisamment compte.

Pour résumer cette discussion, on peut dire :Les épanchements sanguins intra-crâuiens ne se traduisent cliniquement que lorsqu'ils sont assez étendus pour produire de la compression cérébrale : aussi un asséz grand nombre d'épanchements peuvent-ils ne donner lieu à aucun symptôme.

La compression cérébrale se traduit par la perte de connaissance et du sentiment, par des phénomènes hémiplégiques le plus souvent totaux, enfin par l'existence de la respiration stertoreuse : la coexistence de ces trois symptômes est nécessaire pour qu'ils acquièrent une valeur pathognomonique.

Ce serait une erreur de croire que ces signes apparaissent à l'état pureté : Nous voulons entendre par là que d'autres troubles dus à de la contusion cérébrale, à de la commotion, inséparables d'un traumatisme violent du crâne, viennent souvent en masquer toute la valeur.

Nous venons d'acquérir la notion de l'existence d'un épancJmnent sanguin intra-cranien ; mais on ignore complètement son siège : la précision du diagnostic peut-elle être poussée plus loin : est-il possible de reconnaître la variété de l'épanchement au point de vue de son siège, ou de sa topographie cérébrale (voûte ou base.)

Nous allons nous séparer encore de l'opinion classique : nous avons établi dans un mémoire sur les ruptures de l'artère méningée moyenne qu'il était possible de faire le diagnostic de répanchement qui succède aux lésions de cette artère : dans un cas même, nous avons nettement formulé ce diagnostic, qui fut confirmé par l'autopsie : or, comme ces épanchements dus à des ruptures de l'artère méningéemoyenneconstituentla grande majorité des e/jflnchements extr a-dur e-mériens, nous devons rechercher quels sont les symptômes par lesquels se traduit cette variété. ■ Ces épanchements peuvent se produire dans deux conditions différentes : 1° sans plaie des parties molles ; S^avec solution de continuité des parties molles.

â" Symptômes propres aux variétés d épanchement . — Epondietnents extra-dure-mériens sans solutioii de continuité des parties molles.

Nous avons divisé ces signes en deux ordres [loc. cit. P- 7), locaux et généraux. Nous laissons de côté les commémoratifs, qui ont cependant une certaine importance, puisque la plupart des blessés qui ont présenté cette variété d'épanchement, et dont nous avons relevé les

observations avaient fait une chûte directe sur le crâne, sur des parties saillantes : c'est donc là une condition étiologique que le chirurgien ne devra pas oublier.

Signes locaux. — Les blessés offrent un œdème diffus de la région temporo-pariétale ; le doigt éprouve une sensation d'empâtement mou, d'infiltration, bien différente de cette sensation limitée, cupuliforme à dépression centrale, à bords durs et nets qu'il perçoit dans le cas de contusion de ces mêmes parties.

Toute la région est le siège d'une douleur, mais elle est plus vive en un point plus ou moins limité, et cette recherche réveille le blessé de sa torpeur, de son coma, lui arrache des cris, et produit ce mécontentement, ces grognements, ces mouvements brusques qui sont propres aux malades dans l'ivresse ou ayant subi quelque atteinte encéphalique.

Une ecchymose franche ou une teinte ecchymotique diffuse apparaissant tantôt dans la région mastoïdienne, tantôt dans la région faciale inférieure, au voisinage de l'apophyse zygomatique, se montre quelques heures après l'accident. Ce terme « quelques heures » est bien vague, mais il nous est impossible de préciser davantage le moment d'apparition de cette ecchymose. Dans plusieurs cas (IIP groupe, obs. 1, 7, 12, 27), il existait une dilatation pupillaire du côté de l'épanchement.

Troubles généi^aux. — Le stertor doit se retrouver, dans son expression la plus vraie, dans les épanchements extradure-mériens, puisque c'est un symptôme commun à tous les épanchements susceptibles de produire la compression cérébrale : il est noté dans la plupart de nos observations, et nous devons avouer que c'est ce symptôme qui dans

l'un de nos deux faits nous mit sur la voie du diagnostic.

Les blessés sont plongés dans le coma : les phénomènes paralytiques sont rarement isolés : ils coexistent avec des phénomènes d'irritation de l'école cérébrale (phénomènes surajoutés résultant des complications de contusion cérébrale). Les observations 9, 13, 19, 26 sont des exemples frappants de Vhémiplégie qui accompagne ces épanchements. Cette hémiplégie a été étudiée avec soin par le professeur P. Vogt de Greisfswald (1).

Tous les auteurs classiques, pourrait-on objecter, énumèrent l'un ou l'autre de ces signes. Oui, tous ces symptômes sont signalés, sont décrits ; mais ils sont isolés dans les descriptions des classiques; et pour nous, leur seul mérite est d'être associés, de coexister, de se prêter mutuellement un appui, pour permettre au chirurgien d'établir un diagnostic. Avant d'établir la physiologie pathologique de quelques-uns de ces symptômes, il faut montrer que, sans cette association, cette synthèse clinique, tout devient cause d'erreur.

Laissant de côté le coma, la douleur, V infiltration diffuse,T^venon^ pour exemple V ecchymose .Mais cette ecchymose appartient en propre aux fractures de la région mastoïdienne, et, dans une thèse récente' Boullel en a étabh la valeur. Par conséquent, cette ecchymose par

(1) Le mémoire du professeur Vogt a paru, en 187a, dans le Deiitsch. Zeitsch. f. Chirurg., B. II, 165. Il a pour titre : « Contribution à l'étude symptomatique et thérapeutique des fractures du crâne. — Déchirure de l'artère méningée moyenne et -ligature de celle.-ci. » — Ce travail, dont nous devons la traduction à nos amisStackler etKarth, internes des hôpitaux, est basé sur 34 observations empruntées aux journaux français, allemands et anglais : l'auteur a soigneusement groupé les observations accompagnées d'hémiplégie, basant sur l'existence de ce symptôme des motifs d'intervention.

elle-même n'a qu'une médiocre importance ; elle doit être associée à d'autres symptômes.

C'est à tort que nous avons appelé cette ecchymose ecchyinose mastoïdie7me;Vdc^T^e[\sition qui lui conviendrait le mieux serait celle d'ecchymose occupant les parties déclives de la rétjion teinporo-pariétale et de la région mastoïdienne.

Si nous ne craignions de paraître par trop minutieux, nous dirions que l'une est circonscrite, locale, régionale; l'autre est diffuse et aboutit à la région mastoïdienne plutôt qu'elle n'y prend naissance.

Un exemple pris dans les bulletins de la Société anatomique (1868, Obs. de Lab. Lagrave) prouve bien la nécessité du groupement de ces symptômes pour avoir une notion diagnostique exacte : Un individu tombe d'un quatrième étage sur la tête. Il est apporté à l'hôpital dans le coma. Toute la région temporo-pariétale est le siège d'un empâtement. Ce consensus clinique pouvait faire penser à un épanchement sanguin intra-crânien, mais autorisait-il ce diagnostic? Non, car le stertor avait manqué. Et en effet, à l'autopsie, on ne trouva pas d'épanehement intra-crânien.

Le tableau clinique que nous venons d'esquisser n'est pas complet. — Nous avons la prétention d'avoir groupé les symptômes fondamentaux du diagnostic, ceux que notre observation non prévenue et par conséquent hâtive nous a permis de réunir ; mais il ressort de la lecture attentive de la thèse de Duret {Étude expérimentale sur les traumatismes cérébraux), qui a recherché avec soni les phénomènes cérébro-bulbaires produits par l'excès de pression dans la cavité du crâne (p. 203), il ressort encore

du dépouillement des observations consignées à la fin de ce travail que certains symptômes reviennentfréquemment dans la complication que nous étudions : c'est ainsi que des troubles oculaires (congestion conjonctivale), des troubles circulatoires, des désordres digestifs, le trismus (1) des troubles du côté du système nerveux, des voies urinaires, sont signalés dans beaucoup d'observations :^et cependant, lorsqu'on essaye de faire la synthèse, le groupement raisonné de ces désordres comme symptomatiques de telle ou telle lésion, on arrive à l'impossibilité et à l'incertitude. Aussi, dorénavant, l'observateur qui se trouvera en présence d'une fracture du crâne et qui aura fait le diagnostic de la rupture de l'artère méningée moyenne, devra rechercher avec soin quel est l'état des pupilles, quels sont les caractères du pouls et de la respiration (typeS;, nombre) ; il devra noter avec soin les vomissements, les troubles moteurs et sensitifs; la cornée surtout devra être explorée avec soin, car son attouchement est un excellent moyen de mesurer le degré de compression cérébrale à l'aide d'un appareil sensible (Duret,p.205, loc. cit.). Plus la pression s'élève, moins les cornées réagissent. C'est ainsi qu'on pourra établir le poids et la quahté de chacun de ces signes : ils deviendront alors des auxihaires utiles du diagnostic, des compléments de la précision scientifique qui doit être l'objet constant de nos recherches.

Analysons maintenant quelques-uns des symptômes

flITo^ ^' trismus, qui est noté dnns los observations 7, IS, 27

le Rh""""''^^' probablement en rapport avec l'état d'altération, dont es fibres du muscle temporal sont presque constamment le siège. fO*».3,6, 8, 10, 13, 15,11» groupe).

que nous avons donnés comme caractéristiques deTépanchement extra-dure-mérien consécutif à une rupture de l'artère méningée moyenne.

Comment exjjliquer l'éjninchement extra-cranien? Pour nous Vecchjmose temporo-pariétale et l'infiltration sanguine sont des symptômes de la rupture de l'artère méningée moyenne.

Cette ecchymose exige pour apparaître un nombre d'heures difficile à délimiter, de 18 à 20 heures en moyenne. On ne la trouve donc pas notée dans les cas où les blessés ont succombé quelques heures après l'accident. Il n'en est pas ainsi pour l'empâtement dû à l'infiltration sanguine, qui se manifeste dans les premiers instants de la blessure.

L'épanchement sanguin extra-crânien varie, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture des observations, depuis la simple ecchymose, la bosse sanguine jusqu'au décollement par le sang- de tout le péricrâne. Frappé, dans les deux faits qui nous sont personnels, par l'abondance extrême de l'épanchement, nous avions admis que cette grande quantité de sang ne pouvait provenir que de la plaie artérielle méningée, que le sang s'était frayé un passage à travers les traits de fracture et de sous-osseux était à^yorni. sus-osseux^ d'intra-cranien, extra-cranien.

Une observation plus attentive ne tarda pas à nous faire rejeter cette explication pour la plupart des cas: dans une série de faits, nous ne pûmes constater cet épanchement sus-péricrànien : l'écartement des fragments n'était pas suffisant pour permettre cette extravasation. Théoriquement même, nous ne pouvions accepter sans réserves que cet épanchement sus-péricrânien fût la cause de l'ecchymose temporo-pariétale : on sait que les aponévroses

— lOo —

ne se laissent que bien difficilement, et à la longue, traverser par le sang. Par conséquent, une rupture de Taponévrose laissant filtrer le sang devenait nécessaire.

Ainsi donc, deux conditions fondamentales sont nécessaires pour que l'ecchymose et l'infiltration temporopariétale puissent être le reflet évident de l'épanchement sous -osseux :

4° Écartement des fragments laissant filtrer le sang;

2° Déchirure de l'aponévrose épicrânienne, permettant la diffusion du sang.

Ces conditions existaient dans le cas de Bruchet (IIP groupe, Obs. V. S. anat., mars 1878, p. 149). « Dès que les parties molles de la région temporo-paviétale droite sont incisées^ on découvre un énorme épaiichement sanguin descendant dans la région mastoïdienne et envahissant la partie supérieure du cou dans ses parties profondes comme dans ses couches superficielles. En écartant les caillots qui composent cet épanchement, on met à découvert une fracture allongée des os du crâne^ fracture dont les bouts écartés laissejit passer des caillots qui se continuent avec ceux qui soulèvent les parties molles. Cette grosse hémorrhagie s'est faite évidemment à la surface interne du crâne et par V écartement des bords de la fracture s'est répandite dans les tissus voisins. »

Il n'est pas question de la déchirure de l'aponévrose; mais , dans une communication orale faite quelques semaines après la publication de ce fait, notre collègue nous a assuré que celle-ci était déchirée d'une façon très apparente.

Il reste donc bien démontré que ces conditions existent, mais elles sont exceptionnelles , et dans la plupart des cas l'ecchymose est due k la rupture dos vaisseaux de la

peau du cuir chevelu, sous l'influence du traumatisme violent que nous avons vu être le plus souvent l'origine de la fracture .: nous comprenons ainsi pourquoi celte ecchymose peut se montrer même dans les cas où l'épanchement est au-dessous de la dure-mère, arachnoïdien en un mot.

Cette ecchymose n'a donc pas toujours la même importance symptomalique : phénomène pour ainsi dire aléatoire dans un cas, livré à la violence et à l'étendue du traumatisme; dans l'autre reflet apparent de l'épanchement sous-osseux. Aussi est-ce de ce signe surtout qu'il faut dire qu'il doit être associé à d'autres symptômes pour acquérir une valeur diagnostique.

Peut-on en distinguer deux variétés cliniques , l'une dans laquelle l'ecchymose reconnaît pour cause une simple rupture des capillaires de la peau, l'autre dans laquelle l'empâtement et l'ecchymose sont symptomatiques d'une plaie de l'artère méningée moyenne dont le sang filtre à travers le tamis esquilleux.

Théoriquement, la première doit rester limitée, doit atteindre ses limites au moment même du traumatisme; la seconde doit avoir de la tendance à augmenter, à s'accroître. Nous affirmerions que les choses se produisent ainsi que le raisonnement le fait prévoir, si nous avions par devers nous un nombre de faits imposant : malheureusement nous ne possédons qu'une seule observation, celle deBruchet : — « Notons écrit notre collègue, p. 149, que dans le cours du second jour la pupille du côté gauche est plus dilatée et plus insensible que celle de droite et que la tuméfaction du coxi du côté droit, de même que l ecchymose mastoïdienne, ont sensiblement augmenté. »

Epanchements extra-dure-mériens avec plaie des parties molles.

Si le traumatisme qui a créé la fracture du crâne et consécutivement produit l'épanchementextra-dure-mérien a intéressé les parties molles, il en résulte une plaie : si cette plaie offre une profondeur et ime étendue suffisantes, le diagnostic du chirurgien est singulièrement facilité , car il peut sentir à travers cette ouverture la solution de continuité osseuse , surpi'endre à travers 1 ecartement des fragments , la filtration du sang , ou l'existence du caillot, constatations directes qui, les autres symptômes aidant, le mettront sur la voie du diagnostic de la complication.

Est-il possible pendant la vie, d'apprécier quelle est la branche de l'artère méningée moyenne qui est la source de l'épanchement? Ce diagnostic anatomiquo ne repose que sur des probabilités et n'a d'ailleurs jusqu'à ce Jour qu'une importance secondaire. Cependant le point où a porté le traumatisme (plaie contuse ou simple contusion), le maximum de la douleur, la tendance de l'ecchymose à envahir les parties antérieures (ecchymose temporo-zygomatique) ou postérieures (ecchymose mastoïdienne) de la région faciale inférieure, ces données associées aux rapports connus des branches de l'artère méningée moyenne avec la calotte crânienne, pourront dans quelques cas permettre de rapporter la source de l'épanchement à la branche antérieure ou postérieure de l'artère méningée moyenne.

Est-il utile de faire observer que ce diagnostic sera

beaucoup facilité par l'existence d'une plaie au cuir chevelu , dans le point correspondant à la lésion artérielle.

Epanchements extra-dure-mériens dus à des lésions

des si7ius.

Après avoir décrit les symptômes de l'épanchement extra-dure-mérien consécutif à une blessure des vaisseaux méningés moyens , on peut se demander s'il est possible de diagnostiquer la même variété d'épanchement produit par une lésion des sinus découverts.

Ce diagnostic n'est pas impossible, et les deux faits suivants, empruntés aux bulletins de la Société anatomique, en sont la meilleure preuve.

Dans l'observation de Chassaignac (1864, S. anat.), l'épanchement prenait sa source dans une rupture du sinus longitudinal supérieur : il y avait une plaie, un gonflement œdémateux sur la ligne médiane, se propageant au front : le stertor avait été noté.

Le sinus latéral était rompu dans l'observation de Petit (1865 , S. anat.) , il existait un empâtement dans les parties molles de l'occipital, une fréquence extrême du pouls, des vomissements incoercibles (cervelet), la respiration n'était pas stertoreuse : elle était seulement lente et profonde.

Lorsque l'hémorrhagie et l'épanchement ne se produisent qu'après avoir retiré l'instrument perforant du sinus (voir Obs. 1 et 8, IF groupe), on est mis sur la voie du diagnostic , par le siège de la plaie crânienne, et par l'hémorrhagie qui est souvent extra-crânienne.

Sans forcer les faits, en se basant sur l'observation attentive du siège de la blessure, sur l'os intéressé parla fracture (occipital := sinus latéraux et pressoir d'Hérophile^ pariétaux = sinus longitudinal supérieur), sur les points envahis par la tuméfaction et l'ecchymose, il sera possible d'arriver à soupçonner qu'on est en présence d'une hémorrhagie extra- dure-mérienne consécutive à la blessure d'un sinus.

Diagnostic des autres variétés d' épanchements sanguins intr a- crâniens.

Autant nous nous sommes montré affirmatif pour attester la possibilité du diagnostic des épanchements sanguins extra-dure-mériens, autant nous nous montrerons réservé pour établir les symptômes des variétés d'épanchements de sang int?'a-dure-mériens. Eh dehors des notions générales que nous avons formulées sur la compression cérébrale, et qui s'appliquent à tous les épanchements sanguins intra-crâniens, nous ne croyons pas qu'il soit possible encore, d'étayer une symptomatologie propre aux épanchements intr a-dur e-mériens , piemériens, interstitiels ou ventricidaires .

MM. Follin et Dnplay n'acceptent pas cette manière de voir dans toute sa rigueur: «Dans notre opinion (lome III, p. 821), il y a au point de vue clinique une différence capitale à établir entre les épanchements qui siègent à la hase, et ceux qui occupent la voûte du crâne.

« Les épanchements de la base, pour peu qu'ils soient

assez considérables, déterminenl la perte immédiate du sentiment, du mouvement et de l'intelligence, et présentent, en un mot, tous les signes de la commotion cérébrale foudroyante ; toutefois il est un signe qui vient s'ajouter aux symptômes connus de la commotion, c'est le stertnr.

« Dans bon nombre de cas, les épanchements de la base se traduisent par les symptômes différents. C'est ainsi que l'on voit le coma, avec de l'agitation, des convulsions et de la contracture. Ces phénomènes d'excitation portent tantôt sur un membre, tantôt sur les deux membres supérieurs. Nous n'avons rien trouvé de fixe à cet égard. Nous ajouterons que ces symptômes d'excitation développés très rapidement après le traumatisme nous ont paru coïncider habituellement avec les épanchements méningés, ce qui tendrait à rapprocher ces hémorrhagies traumatiques d'un certain groupe d'hémorrhagies méningées développées spontanément.

« Les épanchements intra-cérébraux ou intra-ventriculaires donnent lieu probablement aux mêmes symptômes que les apoplexies spontanées, et le rôle de la compression dans la production des phénomènes doit s'effacer complètement devant l'existence des lésions de la substance cérébrale. Quand l'épanchement siège dans les ventricules, on remarque assez souvent une paralysie générale et complète.

Enfin, lorsque l'épanchement sanguin occupe la convexité des hémisphères, et qu'il n'existe ni commotion, ni contusion du cerveau, on peut dire que, dans l'immense majorité des cas, il ne révèle sa présence par aucun symptôme immédiat. Lorsqu'il en est autrement,

ces complications peuvent être rattachées le plus ordinairement à des complications du côté de l'encéphale, telles que : plaies, contusions, commotions. »

Le diagnostic de \di transformation purulente d'un épanchement extra-dure-mérien , très facile à réaliser dans le cas de fracture du crâne ouverte, devient très problématique lorsqu'il n'existe pas de plaie qui permette la constatation directe : en effet, les phénomènes qui caractérisent ces modifications ne sont autres que ceux d'une méningo-encéphalite. Pour Sanson [loc. cit., p. 454), il y a presque toujours alors, vers l'époque où l'on sait que se manifeste ordinairement la suppuration une augmentation des symptômes de compression qui hâtent la mort du malade.

Le pronostic de ces épanchements ne comporte pas de longs développements : lorsque la collection sanguine est suffisamment étendue pour donner lieu à des troubles compressifs, la mort est sinon toujours, du moins presque toujours la conséquence de ces effets compressifs.

La mort se produit dans les trois jours qui suivent l'accident : si, au point de vue expérimental, on peut établir une distinction dans la durée de survie des animaux en expérience, entre les épanchements extra-duremériens, et ceux qui se produisent en dedans de cette membrane (à cause de la rapidité d'absorption de la séreuse arachnoïdienne), cette notion cesse d'être exacte dans les cas pathologiques : les épanchements intra-dureménens nous paraissent même plus graves que les extradure-mériens, car l'intervention chirurgicale n'est pas possible pour les premiers.

Dans les éléments du pronostic il faut tenir compte de la coexistence des fractures du crâne, des lésions de la contusion cérébrale, corollaires presque obligés des épancbements sanguins intra-crâniens.