VAISSEAUX DE LA DURE-MÈRE

Lésions des sinus.

Les sinus (conduits veineux) de la dure-mère peuvent être classés, toujours au point de vue qui nous occupe, en deux catégories :

(1) D'après le tableau que nous avons dressé, l'étude de l'artère carotide ■nterne dans le sinus caverneux aurait dù être laite logiquement avec

examen des vaisseaux de la dure-mère. Mais nous n'avons pas voulu scinder la description de l'artère carotide interne.

(2) Nous n'entendons pas formuler l'impossibilité des lésions de cette

1° Les sinus découverts au traumatisme, et acccessibles au chirurgien ;

2° Les sinus profonds, protégés, cachés, inaccessibles à l'injure comme à l'intervention chirurgicale.

Les premiers seuls, les sinus découverts méTilent à' èlve étudiés.

Les sinus découverts ne sont autres que les sinus des parties exposées, c'est-à-dire de la voûte et des parties latéro-postérieures du crâne ; ce sont ceux que les anciens chirurgiens craignaient de léser dans l'opération du trépan; aussi, ont-ils insisté avec complaisance sur les points de la paroi crânienne auxquels ils répondent, points qu'il faut se garder de perforer (Col de Yilars).

A la voûte, répond le sinus longitudinal supérieur; sur les parties latérales, et surtout postérieures, courent les sinus latéraux, et au point de jonction du premier avec les seconds existe un renflement veineux, \ep?'essoird'Hérophile.

L'observation démontre que l'un des sinus, que l'on croirait volontiers caché et inaccessible (car il fait partie des sinus de la base) , a été plusieurs fois atteint par des traumatismes : c'est le sinus caverneux; ses connexions avec la cavité orbitaire , avec son sommet, l'exposent à des traumatismes divers (1).

artère, dans un traumatisme crânien, seulement nous n'en connaissons pas d'exemple ; d'ailleurs, la lésion du tronc basilaire, intimement uni à des parties si importantes de l'axe nerveux, nous semble incompatible avec la vie.

(1) Morgagni, dans sa 51» Lettre anatomique, p. 298 (voir BiMogr.), avait déjà fait celte remarque, car il rappelle les observations de Bohn, lie Ruysch, Jacot, Dotlonée, suivies de mort à la suite de lésions encéphaliques consécutives à des blessures de l'orbite.

Ainsi donc, nous admettons qu'il existe trois sinus découverts ou accessibles :

1° Le sinus longitudinal supérieur ; 2° Les sinus latéraux et le pressoir d'Hérophile ; 3° Le sinus caverneux.

Ces sinus ont des caractères communs et des caractères propres.

Caractères communs. — Dépendances du système veineux général, les sinus de la dure-mère ont quelquesuns des attributs de ce système, mais en différent par quelques points.

Les sinus de la dure-mère sont ^xe's; la première ébauche de cette particularité se trouve dans les veines du cou, maintenues tendues par des aponévroses. Cette disposition anatomique facilite la libre circulation du sang. Les adhérences qui maintiennent les sinus appliqués sur la parois crânienne sont de deux ordres : veinules et ti'actus fibreux.

Les veinules font communiquer les sinus avec la paroi crânienne, mais ces liens vasculaires seraient bien insuffisants pour assurer la permanence des adhérences. Il n'en est pas de même des petits tractus fibreux qui, du sinus, se portent sur les inégalités de la table interne du crâne.

Ces sinus sont creusés dans des gouttières, à peine appréciable pour le sinus longitudinal supérieur, mais variable cependant suivant les sujets ; très accusées et profondes, véritables demi-gouttières pour les sinus latéraux dans leurs portions horizontale- et verticale. C'est surtout aux deux lèvres de ces sinus que viennent s'attacher les tractus celluleux

J^orsqu'on vient à faire une coupe transversale du

sinus longitudinal supérieur, ou du sinus latéral, les parois du sinus ne s'affaissent pas comme le fout les parois d'une veine après la section. Le sinus reste entièrement béant, conclusion bien importante à retenir, car si une hémorrhagie veineuse ne doit pas préoccuper un chirurgien, (il sait en effet que par l'affaissement des parois de la veine et la formation d'un caillot, elle s'arrêtera le plus souvent d'elle-même,) il n'en est pas ainsi des plaies des sinus. Ces sinus, béants à la manière d'une artère, favoriseront et entretiendront l'hémorrhagie, sans espoir de cessation spontanée de la perte de sang. L'absence d'affaissement des parois du sinus tient à la résistance du tissu fibreux dont est formée la dure-mère, et à ce fait que la paroi veineuse est contenue dans un dédoublement de la dure-mère ; cette disposition, il est à peine besoin de le rappeler, assure la liberté de la circulation en retour, et permet à l'aspiration thoracique de se faire sentir jusque dans la cavité crânienne. A la fixité, à la béance, ajoutons un troisième caractère présenté par le sinus dure-mérien: c'est r inextensibilité, ou le défaut d'élasticité, propriété physique qui met le sinus dans l'impossibilité de fuir devant le traumatisme, comme cela se produit souvent dans le système veineux.

Caractères propres. — Le calibre des sinus est notable; pour le sinus longitudinal supérieur, il est environ de 4 millimètres ; celui du sinus latéral est considérable; très variable d'un côté à l'autre , il m'a paru être en moyenne de 8 millimètres.

L'expression de sinus découvert, plusieurs fois employée, implique la connaissance exacte des rapports de ces sinus avec la calotte crânienne. Guidé par ces notions de topo-

graphie cérébrale, que nous compléterons lorsque viendra l'étude de l'artère méningée moyenne et de ses branches, le clinicien pourra, en présence d'un traumatisme localisé, pressentir dans quelques cas, affirmer dans d'autres, la blessure de ces sinus.

Voici quelques recherches qui serviront à fixer les connexions anatomiques des sinus avec la paroi :

Le sinus longitudinal supérieur s'étend depuis l'apophyse crista-galli jusqu'à la protubéi'ance occipitale interne : extérieurement il répond, en avant, à la bosse nasale du frontal, et, en arrière, à la protubérance occipitale externe : ces deux saillies sont faciles à retrouver, et si on les suppose réunies par une ligne droite curviligne, on a la direction exacte du sinus longitudinal supérieur : faisons remarquer toutefois que le sinus longitudinal supérieur n'acquiert un calibre qui en rend la blessure dangereuse qu'à 10 centimètres environ de son point d'origine, c'est-à-dire de l'apophyse crista galli.

11 était intéressant de rechercher quelle est la longueur du sinus longitudinal supérieur, en d'autres termes, la distance entre la bosse frontale et la protubérance occipitale externe : ces mesures ont été prises, avec l'aide de notre ami Quénu, sur 20 crânes d'adultes, provenant du musée de Glamart, et mis obligeamment à notre disposition par M. Tillaux. La moyenne de ces 20 mensurations nous a donné 32 centimètres.

Le pressoir d'IIérophile, point de jonction des sinus dé' couvei'ts, correspond à la protubérance occipitale externe en dehors, et à la protubérance occipitale interne en de^ dans; il rayonne dans l'étendue d'un centimètre et demi environ autour de la protubérance.

Le sinus latéral n'est accessible au chirurgien que dans sa portion horizontale; la portion droite ou verticale côtoie la base du rocher, mais elle échappe à l'exploration chirurgicale extérieure, car elle est protégée et masquée par l'apophyse mastoïde et ses puissantes attaches musculaires.

La portion horizontale, qui doit fixer toute notre attention, a en moyenne de 7 à 8 centimètres pour chaque côté : elle répond intérieurement à la protubérance occipitale interne d'une part, et d'autre part à la base de la pyramide que constitue le rocher : son trajet peut être dessiné extérieurement par une ligne à peu près horizontale, s'étendant de la protubérance occipitale externe à la base de l'apophyse mastoïde. D'une façon plus précise encore, on peut dire que la direction de l'arcade zygomatique prolongée en arrière, rencontre parallèlement la portion droite du sinus latéral; cette ligne passe à un demi-centimètre environ au dessus du conduit auditif externe. Pour avoir le point précis oti la portion di'oite du sinus latéral se continue avec la portion verticale, il suffit de prolonger verticalement eu haut la pointe de l'apophyse mastoïde: à l'union de la rencontre de cette verticale, mastoïdienne, avec l'horizontale, zj/gomatique, correspond la partie intermédiaire aux deux portions horizontale et verticale des sinus droits.

Lésions de P artère et des veines méniiigées moyennes (1).

En se reportant au tableau que nous avons donne plus haut, on sait que les trois quarts des hémorrhagies trau- •

(1) L'intimité de l'artère et des veines est telle, que décrire le trajet de l'une, c'est décrire le trajet des autres.

maLiques intra-crânieniies sont dues à dos lésions de l'artère et des veines méningées moyennes : on nous pardonnera donc les longues pages que nous allons consacrer à l'étude de ces vaisseaux.

L'artère méningée moyenne appartient, par ses branches, à une zone découverte, exposée aux traumatismes, à la région teraporo-pariétale : comme, en raison de sa minceur, la portion écailleuse du temporal est très fréquemment fracturée, il en résulte que l'artère méningée moyenne ou ses branches sont le plus souvent atteintes.

Mais le diagnostic et le traitement seraient bien aléatoires, s'ils n'étaient précédés d'une Connaissance parfaite des rapports de cette artère avec la paroi crânienne.

Comme les sinus, les vaisseaux méningés moyens sont intimement adhérents à la dure-mère': peu saillants chez l'enfant, ils forment à la surface delà toile fibreuse chez l'adulte et surtout chez le vieillard un relief des plus appréciables : ils sont pour ainsi dire rivés à la dure-mère : ce simple détail sera plus tard gros de conséquences cliniques et thérapeutiques.

ilappelons que ces recherches ont été faites avec l'aide de notre collègue et ami Féré, sur 25 crânes de la Société d'anthropologie.

L'artère méningée moyenne ne présente que deux branches terminales, mais comme l'antérieure se subdivise presque toujours en deux troncs d'importance presque égale avant d'arriver à la limite supérieure de l'écaillé du temporal, il en résulte que sur la partie latérale du crâne, dans la région la plus accessible aux traumatismes chirurgicaux ou accidentels, la méningée moyenne oflre trois branches volumineuses.

Ces branches présentent avec les sutures crâniennes des rapports intéressants à déterminer, et il est facile de le faire grâce à cette circonstance que les vaisseaux se creusent des sillons indélébiles sur la surface interne du crâne. Ces sillons sont produits dès les premiers temps de la vie, on peut les voir très manifestement sur des pariétaux qui présentent encore l'état fibrillaire à leur périphérie, sur des enfants de 3 ou 4 mois même,

A mesure que le sujet avance en âge, les sillons creusés par les battements des artères deviennent plus profonds ; chez les vieillards des ramifications artérielles sont quelquefois enfermées dans un véritable tunnel à peine interrompu ; l'artère s'est pour ainsi dire énucléée et isolée de la dure-mère.

La branche antérieure de la méningée moyenne, qu'elle soit bifurquée ou non, se dirige en dehors et en avant vers l'angle antéro-inférieur du pariétal, vers le ptérion; elle arrive sur la face interne du pariétal à 5 millimètres en moyenne en arrière de cet angle. A ce niveau, le pariétal lui fournit une gouttière plus profonde que partout ailleurs et souvent un canal complet qui, sur les adultes, peut présenter 2 ou 3 centimètres de longueur, et davantage chez les vieillards; du reste, ce canal peut exister chez les jeunes sujets: sur le crâne d'un enfant de 6 ans, je vois un canal complet d'un centimètre de long.

Plus haut, la gouttière de la branche antérieure est encore généralement plus profonde que celles des autres branches ; elle remonte le long de la suture coronale et en arrière d'elle; sa direction est un peu plus obhque que celle de la suture. Voici les moyennes que m'ont données les mensurations pratiquées sur 25 crânes du musée de

la Société d'anthropologie. Au niveau du ptérion, le vais-

I seau est en moyenne à 5mill, en arrière de la suture corouale (minimumO, maximum 13 mil).) ; àlapartie moyenne

ide la suture, l'artère est à 13 mill. en arrière (minimum S, maximum 20) ; et à la partie supérieure, à un centimètre ( environ de la suture sagittale, l'artère s'écarte encore un j peu en arrière; il est rare qu'elle s'en rapproche; je ne j l'ai vue qu'une fois passer en avant. Elle est en moyenne ' càlb mill. en arrière delasuture(minimum3, maximum 31). Le deuxième rameau important, le ramèau postérieur de la branche antérieure qui, 18 fois sur 2S, naît sur la face interne de Técaille du temporal, passe Sur le bord supérieur de cette écaille à 38 mill. en moyenne en arrière T du ptérion (minimum 17, maximum 55); à la partie moyenne du pariétal, il se trouve à 54 mill. en arrière delà suture coronale (minimum 45, maximum 75). Plus haut, le vaisseau se dirige obliquement vers le bord supérieur I du pariétal, mais avec des inflexions très variables. ^ La troisième branche, qui est toujours la méningée postérieure, émerge de l'écaillé du temporal à 58 mill. en moyenne en arrière du ptérion (minimum 53, maximum 67), puis se rapproche de la suture lambdoïde, à laquelle elle est quelquefois parallèle.

Ces mensurations nous montrent qu'il n'y a qu'une des branches artérielles, l'antérieure, dont le trajet soit à peu près fixe, puisque entre le minimum et le maximum il n'y a pas une difl'érence excédant la largeur ordinaire * d'une couronne de trépan. Les rapports sont surtout constants dans lamoitié inférieure de son trajet. Sa direction ^ est plus oblique que celle de la suture coronale; elle suit ' une hgne qui partirait de 16 à 17 mill. en arrière du brogma

pour aboutir h S mill. euviron en arrière du pl6rion. On doit remarquer que cette branche est située bien en avant du sillon de Rolando. En effet, le ptérion répond à l'espace compris entre les deux sillons divergents de la troisième circonvolution frontale {Bull. Soc. (mat., 1875, p. 831); l'artère méningée moyenne située en arrière est encore à quelques millimètres en avant de la branche verticale de la scissure de Sylvius; l'extrémité externe du sillon de Rolando est à ce niveau de 20 à 2S mill. en arrière delà branche antérieure de la méningée. En haut, le sillon de Rolando est encore un peu plus en arrière, puisque son extrémité interne est à 45 mill. en arrière du bregma chez la femme, et à 47 ou 48 chez l'homme [Bull. Soc. anat., 1877, p. 190).

Les deux autres branches présentent des rapports beaucoup moins constants : On n'arrive qu'à une approximation assez vague; on peut cependaut dire que la seconde est située dans toute son étendue en arrière du sillon de Rolando, et même le plus souvent de la circonvolutiou i ascendante postérieure; on peut donc, en général, trépaner sur les régions dites psychomotrices sans atteindi"e de branches volumineuses de la méningée moyenne.

Peut-on, sur le vivant, reconnaître la position des bran- 1 ches de la méningée moyenne, soit pour les chercher, soit pour les éviter? Il n'y a que la première que l'on soit à peu près sûr de trouver sur la ligne indiquée ; or, pour reconnaître cette ligne sur le vivant, il faut déterminer préalablement le ptérion et le bregma. La chose est un peu moins facile qu'elle n'a paru. Le ptérion se trouve à 1 ou 2 mill. près sur un plan horizontal passant par l'arcade Bourcilière ; chez la femme j je l'ai trouvé à 18 milh en

moycnuo en arrière de l'apophyse orbilaire exlerne; celte moyenne doit être portée à 25 mill. pour l'homme. A cette distance il faut ajouter 5 mill. pour avoir la position de l'artère au niveau du ptérion, soit 23 à 30 mill. en arrière de l'apophyse orbilaire externe, suivant le volume de la tête.

Pour la recherche du bregma, quand on ne sent pas directement à travers les téguments le point d'intersection des sutures, je m'étais basé sur ce fait très approxij mativement exact, que lorsque la tête est dans la position du regard horizontal, le bregma se trouve sur le même plan vertical que le conduit auditif externe ; il suffirait, pour avoir le bregma, de déterminer ce plan dit auriculobregmatique [Bull. Soc. bioL, 8 janvier 1876, QiArch. de phys. norm. etpath., 1876, p. 265). C'était là, un procédé de détermination à vue d'œil et sans précision, d'autant plus que je n'avais pas tenu compte de l'obliquité d'arrière en avant du conduit auditif externe, que l'on peut évaluer, d'après quelques mensurations que nous avons faites avec M. Terrillon, à un centimètre en moyenne (Ledentu,5z<//. Soc. chir., 1877). M. J. Lucas-Championnière [Etude historique et clinique sur la trépanation du crâne, etc., 1878, p. 1115) s'est efforcé de donner plus d exactitude à ce procédé qui pèche par la base, car dans la plupart des cas il est impossible de placer le malade dans la position du regard horizontal. Le procédé de détermination du bregma par l'équerre flexible de M. Broca ' '^^t plus scientifique, mais des expériences que nous faisons en ce moment môme nous montrent qu'il ne donne encore qu'une approximation.

En résumé, seule, la branche antérieure de la méningée moyenne a une certaine fixité dans ses rapports. Elle est

située en bas de 23 à 30 mill. eu arrière de l'apophyse orbi-: taire externe (ces mesures concordent avec celles données par M. Tillaux), et en haut à 16 ou 17mill. en arrière du bregma.

Elle est située en avant du sillon de Rolando; en bas elle èn est distante de 20 à 25 mill. ; en haut, de 38 mill. chez la femme ; 31 mill. chez l'homme, là séparent de la ligne de Rôlandô.

Pour la branche moyenne (rameau postérieur do la branche antérieure) on peut dire d'une façon approximative, en prenant la, moyenne de' 25 mensurations, qu'elle est distante de l'apophyse orbitaire externe : •

. . . ( chez l'homme, de (i3 mill.

Au niveau de son origme ', , , » j -n

chez la lemme, de o6 mill.

A la partie moyenne du pariétal

chez l'homme, de 79 mill.

( chezle femme, de 72 mill.

Plus haut, les inflexions deviennent très variables. Cette deuxième branche ou moyenne est située en arrière de la ligne flolandique et même de la pariétale ascendante.

La branche postérieure est située à son émergence de récaille du temporal chez l'homme, 83 mill. en arrière de l'apophyse orbitaire externe, chez la femme à 76 mill.. Plus haut, elle se rapproche de la suture lambdoïde et lui devient sensiblement parallèle ; il nous a semblé quelaxC; vertical prolongé de l'apophyse mastoïde coupait sa direction.

Qu'on nous pardonne cette longue digression analomique : nous sommes maintenant en mesure, étant donne un

traumatisme localisé des parties latérales du crâne, de soupçonner qu'elle est labranche de la méningée moyenne i|ui a été atteinte (zone antérieure ou zone postérieure) \ nous pouvons encore, à l'imitation de nos premiers maîtres en chirurgie, dire : Là, on peut ou on ne doit pas appliquer une couronne de trépan.

Lésions des vaisseaux unissant la dure-mère aux os.

! .11 est souvent question, dans les traités de pathologie des vaisseaux unissant la dure-mère aux os, comme source d'épanchements sanguins. M. le professeur Sappey, s'appuyant sur ce fait anatomique que : « tous ou presque tous les vaisseaux passent de l'enveloppe fibreuse de l'encéphale (dure-mère) anx. os du crâne », admet que dans tout décollement un peu étendu de la dure-mère, il se produit, par suite de cette pluie de sang-, un épanchement sanguin.

Il n'est pas rare, dans les autopsies, de trouver les vaisseaux de la dure-mère injectés et turgides. Vient-on à séparer cette membrane de la table interne, on ne tarde pas à apercevoir un piqueté sanguin à sa surface externe : il se produit un nombre assez considérable de petites perles sanguines, dont la grosseur rappelle celle des têtes d'épingles : ce sont làles pertuisbéants des petits vaisseaux divisés : mais jamais, môme lorsque le sang paraît avoir conservé toute sa fluidité, ce suintemeiit distillant n'arrive à dépasser ces limites. Cette expérience, bien simple à reproduire, ne prouve-t-elle pas que, malgré l'opinion des auteurs, cette source hémorrhagique doit être prompte-

ment tarie, et ne peut devenir l'origine d une exsudation ■ considérable?

On mentionne encore dans les observations qui ont trait t aux plaies de tête, les ecchymoses dure-mériennes : il est certain qu'elles sont produites par une sorte d'infiltration sanguine dans la trame fibreuse, due à la déchirure de ces vaisseaux capillaires.

Enlever à ces vaisseaux de petit calibre un rôle dans certaines exsudations, serait aller contre les données de l'anatomie et l'examen de certains faits : d'ailleurs, comme nous le démontrerons à propos du mécanisme, le vide qui i succède à tout décollement de la dure-mère facilite cette exsudation : mais cette phcie sanguine n'est comparable, ni au point de vue de sa quantité, ni de ses conséquences, aux grands épanchements qui suivent les déchirures des i vaisseaux méningés moyens.

3° vaisseaux: .DE la pie-mère

La pie-mère est la membrane fibro-vasculaire qui est eu rapport immédiat avec l'encéphale. — L' élément vasculaire est représenté par des divisions artérielles et veineuses anatomosées entres elles. — Les veines sont plus nombreuses et plus volumineuses que les artères : sur la partie supérieure des hémisphères, au voisinage du sinus longitudinal supérieur ,1e réseau sanguin est très développé.

La pie-mère adhère à l'encéphale soit par les ai'térioles extrêmement multipliées qu'elle lui abandonne, soit par les veines qui en proviennent : cette adhérence n'est pas telle cependant qu'on ne puisse très facilement l'en dé-

tacher : les ramuscules sanguins arrachés laissent au niveau delà substance nerveuse un pertuis (Sappey).

Telles sont pour nous avec les vaisseaux de la pie-mère intérieure, les sources del'épanchement. Nous avons rejeté certaines opinions attribuant à l'arachnoïde ou aux sinus qui entourent le rocher, un rôle prépondérant dans la production des hémorrhagiesintra-crâniennes : nous n'avons admis, en effet, comme sources hémorrhagipares que celles dont la démonstration directe avait pu être faite dans les autopsies.

Difficulté de retrouver la source de V épanchement .

Beaucoup d'observations d'épanchementsintra-crâniens sont incomplètes sur la source de la collection sanguine, et les auteurs s'accordent à reconnaître la difficulté de pareilles recherches dans bien des cas.

Tous les anatomo-pathologistes qui se sont occupés des hémorrhagies intra-crâniennes spontanées, Cruveilhier entre autres, ont signalé l'impossibilité de vérifier le point de départ de l'hémorrhagie. Qu'il s'agisse de foyers hémorrhagiques d'origine athéromateuse, ou traumatique, la même mcertitude régnera pour faire cette constatation.

P^ous avons rencontré nous aussi ces difficultés, môme pour de gros vaisseaux, comme l'artère méningée moyenne (observation de Quénu).

Il n'est pas facile de constater de visu une piqûre, et naême une rupture artérielle, dans un vaisseau qui, tel 'que l'artère ou la veine méningée moyenne, ne perd ja-

mais ses rapports avec la durc-mère et lui demeure adhérent après avoir subi un traumatisme (1).

La masse sanguine plus ou moins abondante, collectée, ou diffuse, le plus souvent prise en caillots, qui succède à ces lésions, vient cacher à l'observateur le vaisseau lui-même, et le point où il a subi une atteinte traumaque.

L'injection d'un liquide coloré (encre par exemple) est le moyen classique de retrouver le corps du délit, mais cette opération, délicate par elle-même, en raison du petit calibre des vaisseaux méningés et de leur direction curviligne, est trop souvent rendue impraticable par la présence dans la lumière du vaisseau de filaments sanguins pris en caillots.

Faut-il donc renoncer à préciser le diagnostic scientifique? Non. — Si les épanchements sanguins intra-cràniens peuvent être classés en catégories ; si chaque variété, ou plutôt les variétés fréquentes sont toujours pro- • duites par la rupture d'un même vaisseau, et dans un point déterminé, cette recherche de la lésion artérielle ne sera-t-elle pas singulièrement facilitée? C'est ce que nous espérons démontrer.

Dans les lésions des branches de l'artère méningée moyenne, on peut retrouver, par une préparation facile à i

(1) Une plaie artérielle est immédiatement suivie d'une rétraction des deux bouts du vaisseau divisé, rétraction qui est en rapport avec l'étendue de la plaie, et qui est commandée par l'élasticité des tuniques artérielles. ■ Les vaisseaux méningés moyens, immobilisés dans leur gaine, ne peuvent obéir à cette élasticité, lorsqu'ils sont divisés : faisons remarquer encore que dans tout décollement de la dure-mère, cette membrane perd de sa tension, se plisse, et que les lèvres de la plaie artérielle, au lieu de s'éloigner, se rapprochent.

faire, la solution de continuité du vaisseau. En regardant par transparence la dure-mère (coupe classique), après avoir enlevé les caillots qui constituent l'épanchement, les branches artérielles se dessinent parfaitement, et tranchent par leur teinte sombre, noire, sur le fondbacré de la dure-mère : on aperçoit alors sur le parcours de l'un de ces rameaux artériels, une ecchymose violacée, par infiltration du sang- dans les mailles fibreuses de la duremère, ecchymose plus ou moins étendue. A ce niveau quelques caillots sanguins peuvent encore être adhérents ; mais ce qui démontre encore que le siège de l'injure est bien dans ce point, c'est que la fracture de la paroi crânienne correspond exactement à ces particularités.

Ces difficultés du diagnostic anatomique ne se retrouveraient sur le vivant que si l'hémorrhagie s'était arrêtée : daus le cas contraire, le jet sanguin ou l'écoulement en nappe, montrent au chirurgien d'où vient le sang

Deux mots d'historique sw la source des épanchemeiits sanguins intra-craniens.

Des connaissances anatomiques précises étaient indispensables pour préciser le point de départ d'une hémorrhagie intra-crânienne ; aussi, pendant une longue période, l'incertitude a-t-elle régné sur ce point.

C'est en vain, et malgré l'opinion contraire de Col do Villars, qu'on cherche dans Hippocrate une mention sur les épanchements sanguins intra-craniens.

Celse (voir B. IL, p. 385) s'exprime ainsi, à ce sujet : « Il arrive quelquefois, bien rarement, il est vrai, que l'os

reste sain en entier, mais qu'une veine, rompue dans la membrane du cerveau, laisse échapper en dedans du sang qui s'y coagule, excite de violentes douleurs, et prive de la vie certains blessés. » Nous pourrions multiplier ces citations, mais sans grande utilité pratique.

Avec les études anatomiques, devint possible la délimitation des sources des épanchements sanguins. Les sinus (Lassus), les vaisseaux méningés moyens, les vaisseaux entre la dure-mère et l'arachnoïde, etc., etc., furent considérés comme pouvant devenir la source d'épanchements. Nous ne connaissons cependant qu'un mémoire qui ait précédé le nôtre sur les ruptures de Vaj^tèi^e méningée moyenne : nous en donnons plus loin l'indication bibliographique.