CHAPITRE II

ÊTIOLOGIE, MÉCANISME, SIÈGE ET CLASSIFICATION DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS

• Conditions générales.

L'étiologie des épanchements sanguins intra-crâniens, d'origine traumalique, est la même que celle des fractures du crâne. Deux cas, cependant, peuvent se présenter. Tantôt c'est la lésion osseuse, esquille ou fissure, qui produit par elle-même consécutivement la blessure d'un vaisseau; tantôt au contraire le corps vulnérant n'épuise pas son action sur les os du crâne : après avoir divisé les parties molles, fracturé les os, il pénètre dans la boite crânienne et lèse dans son parcours l'un ou l'autre des vaisseaux que nous avons décrits (armes à feu, armes blanches, trépan, etc.). Active, pour ainsi dire, dans le premier cas, la fracture produit les désordres par ses fragments; passive, dans le second, elle n'est que la porte d'entrée de l'instrument vulnérant.

Ainsi donc, pas d'épanchement sanguin intra-crânien sans fracture du crâne ou sans plaie pénétrante, telle est la règle ; c'est dire que nous repoussons comme non détrée cette opinion expliquée par P. Rouhaut [Traité des flaics de tête, ch. 4 et 40), adoptée par Valsalva, par Mor-

gagni {Lettre 51, p. 217) et d'après laquelle une secousse du crâne pourrait amener la rupture de vaisseaux dans sa cavité.

Sanson (art. Fracture du Dict. de médecine) tout en reconnaissant que le décollement de la dure-mère et l'épauchement de sang coîiséciitiféla.\l lephis souvent l'effet d'une fracture^ en était V effet presque inévitable, admettait aussi ({MO, Y épanchement pouvait accompagner la simple contusion des os du crâtie, lorsque l'ébranlement avait été assez fort pour déterminer la rupture de quelques vaisseaux et donner lieu à un épanchement à la surface du cerveau, ou pour détacher la dure-mère des os du crâne et permettre à une certaine quantité de sang de s'épancher entre cette membrane détachée et l'os. Cette dernière question sera discutée plus loin.

La lésion des vaisseaux par les fragments de la fracture est la cause la plus fréquente des épanchements sanguins intra-crâniens.

Les fractures des parois crâniennes peuvent intéresser les différents os qui limitent cette cavité : c'est ainsi qu'indépendamment des fractures de la voûte ou de la base, ou voit des fractures du coronal, du pariétal, du rocher et de ses trois portions, du sphénoïde, enfin de l'occipital : or,les lésions des vaisseaux et la production des épancbemenls sanguins sont d'autant plus à craindre que les fragmenls qui résultent de ces solutions de continuité osseuse,, répondent à des régions plus ou moins vasculaires : ainsi, par exemple, les fractures temporo-pariétales pourront amener une déchirure des vaisseaux méningés; lorsque la portion pétrée du rocher est rompue, les sinus latéraux peuvent être exposés à l'injure, enfin la fracture de l'occi-

pital est dangereuse en raison des connexions de cet os •avec les sinus latéraux, avec le sinus longitudinal supérieui' et le pressoir d'Hérophile. En résumé, les rapports des os du crâne avec les différents vaisseaux que contient cette cavité doivent être connus du chirurgien, car ils peuvent, dans le cas de fracture, devenir l'occasion de lésions de ces vaisseaux et d'épanchements consécutifs; ces épanchements se produiront d'autant plus facilement <jaele point d'application du traumatisme sera plus rapprocbé du parcours du vaisseau.

La fréquence bien connue des fractures temporo-pariér taies, par rapport aux fractures dès autres régions, les Connexions anatomiques de cette région avec lés arborisations des vaisseaux méningés moyens, laissent déjà supposer qu'une grande partie des épanchements sanguins intra-crâniens seront la conséquence d'une lésion de l'artère ou de la veine méningée moyenne.

Une autre cause tirée de la structure même du temporal favorise éminemment la lésion de ces vaisseaux : la portion écailleuse du temporal, en raison de l'absence du diploé, de sa densité, est mince et cassante : frappée par un choc, elle se brise en éclats comme du verre, et ses fragments plus ou moins longs, mais toujours acérés> proéminent dans la cavité crânienne, et peuvent dans leur déplacement piquer et perforer un vaisseau, soit artériel, soit veineux.

Ces fractures en étoile, à plusieurs fragments, sont surtout produites par des chocs directs, violents, sur des pomts locahsés. C'est ainsi qu'elles succèdent à des chûtes du corps sur les marches d'un escalier, d'une cavô, sur les pavés d'une cour, etc., etc. Dans d'autres observa-

lions on signale la chûte d'une luilo sur le crâne, des coups portés sur cette même partie avec une canne plombée, avec une bouteille tenue par le goulot, etc., etc.

L'agent vulnérant qui frappe le crâne peut amener en même temps que la fracture une solution de continuité des parties molles : la fracture est dite ouverte^ car elle communique avec l'air extérieur : dans d'autres cas, la fracture est dite fermée, c'est-à-dire que les téguments qui la recouvrent ont été contusionnés, mais sans plaie. Cette distinction capitale devait être faite ici ; en effet, la symptomatologie, le diagnostic et même le pronostic des épanchements varient beaucoup, ainsi qu'il sera démontré, suivant l'existence de l'une ou de l'autre de ces conditions.

Après ces considérations générales sur l'étiologie des épanchements sanguins intra-crâniens, il faut préciser le mécanisme qui préside aux ruptures vasculaires suivant qu'il s'agit des vaisseaux du diploé, des vaisseaux de la dure-mère, de la pie-mère, etc., etc.