PREMIÈRE PARTIE

1° MÉCANISME DE l'hÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE AUX LÉSIONS DES VEINES DU DIPLOÉ.

Le mécanisme de l'hémorrhagie dans les lésions des veines du diploé, n'offre aucune particularité. Par suite de l'écartemcnt entre les fragments de la fracture, les veines du diploé peuvent être rompues. Parfois encore c'est un corps vulnérant qui les intéresse directement en même temps que les deux tables de l'os.

A l'époque des combats à l'arme blanche, on observait fréquemment des blessures de la tête dans lesquelles lo tranchant du sabre intéressait les parties molles et la table externe ; un copeau du crâne était pour ainsi dire enlevé : les anciens même, dans leur nomenclature aussi bizarre que variée des plaies du crâne, avaient désigné ce traumatisme sous le nomà' aposképarnis7nos. Dans ces caslà, les veines du diploé étaient sectionnées par l'instrument tranchant ; lo sang s'écoulait à l'extérieur si la plaie n'était pas pénétrante, maison conçoit la possibilité d'une section nette des deux tables de l'os : dès lors l'épanchement sanguin intra-craniên pouvait être constitué.

Morgagni {Lettre 52, p. 41) professait sur le mécanisme de ces épanchements dus aux lésions des veines du diploë une opinion que nous rappellerons, à titre de souvenir seulement, car l'observation qui est donnée à l'appui de cette assertion n'est nullement concluante.

« Il arrive quelquefois, écrit-il, que sans absolument aucune lésion de l'une ou l'autre table, ni des vaisseaux des méninges sous-jacents, les petits vaisseaux qui se distribuent à la moelle entre ces deux tables se rompent fi U suite d'un coup violent porté par un corps contondant, et répandent du sang, lequel en se corrompant par ce laps de temps, et en devenant d'autant plus âcre, qu'il se mêle, d'après la remarque du célèbre Nie Rosen, avec le suc médullaire qui dégénère alors par la stagnation et par la (chaleur en une rancidité très mauvaise, affecte de carie la table interne, vicie les méninges en s'écoulant au dedans, et produit la mort du sujet qui avait déjà oublié son coup et qui ne craignait rien-de teL »

Col de Vilars (62. v. F,\ du crâne, V. B. B.) reproduit

sans nouvelles preuves ce même mécanisme; nous ne savons quel est l'auteur qui le premier a émis cette hypothèse.

Siège de cet épanchement. — Dans le point correspondant à la fracture, il se produit, au moment du traumatisme, un léger décollement de la dure-mève, et le sang qui suinte des veines du diploë s'infiltre entre la paroi et la face externe de la dure-mère. Cet épanchement, en forme de nappe, est donc en dehors de la dure-mère ; il est sous osseux ; nous le qualifierons à' extra-dure-méi'ien.

La quantité de sang épanché est toujours peu considérable et cela même lorsque la solution de continuité osseuse s'irradie au loin ; nous nous sommes déjà exphqué sur ce point {^o'w Pai'tie anatomique). Ce sang est coagulé.

En résumé, l'épanchement qui succède aux blessures des veines du diploë est extra-dure-mérien comme siège, étalé, en forme de nappe, très restreint au point de vue de la quantité ; enfin ce sang est coagulé.

2° MÉCANISME DE l'hÉMOBRHAGIE CONSÉCUTIVE A LA LÉSION DE l'un des vaisseaux PÉNÉTRANTS DE LA BASE DU CRANE ET SIÈGE DE l'ÉPANCHEMENT.

Veine jugidaire interne. — Nous n'avons pu trouver qu'une observation d'épanchement sanguin intra-cranicu consécutif à des lésions du golfe de la jugulaire interne : nous faisons donc des réserves sur la fréquence de celle source d'épanchement.

Cependant Chassaignac, dans un mémoire déjà cite, après avoir fait remarquer que le golfe jugulaire renferme la plus grande masse sanguine à l'état de collection qui

puisse se trouver dans le crâne, cajoutc qu'il est dans de tels rapports avec le rocher, qu'une fracture ou un déjetlement de cet os peut causer aux parois membraneuses du golfe de petites ruptures. Chassaignac avait besoin de cette explication pour étayer sa théorie bien hasardée sur l'écoulement séreux qui s'effectue par l'oreille à la suité des fractures du rocher : le traumatisme n'a pas de pareilles restrictions : il est certainement possible de concevoir une lésion de la veine par un fragment, la déchiriire de ses tuniques par un écartement considérable d'une fracture traversant le trou déchiré postérieur, mais, nous le répétons, nous n'avons trouvé qu'un exemple de cette variété d'hémorrhagie : dans le chapitre consacré à l'anatomie, nous avons expliqué comment le golfe de la jugulaire interne pouvait échapper au traumatisme.

Carotide interne.

La carotide interne peut être blessée dans deux points différents de son trajet :

1° Dans le canal carotidien;

2° Dans le crâne, à sa sortie du canal du rocher, ou dans le sinus caverneux; nous donnons même une observation de blessure de l'artère ophthalmique.

La contiguïté de l'artère et de la dure-mère dans le canal carotidien, et, par suite, sa fixité la prédisposent à être rupturée dans les fractures du rocher : le rocher, il ( est à peine besoin de le rappeler, est le siège de fractures propres, dont les traits, parallèles ou perpendiculaires à son axe, peuvent, dans l'un ou l'autre cas, dô- M. 3

ehirer la carolide interne : mais la portion pétréo du temporal est aussi le lieu de passage des fissures irradiées de la voûte à la base, fissures dangereuses pour l'intégrité de l'artère carotide interne. Et cependant il faut avouer que, malgré ces causes prédisposantes aux lésions artérielles, les observations en sont si rares, que, dans un laborieux dépouillement, nous n'avons pu en trouver une seule authentique.

Des recherches nécroscopiques insuffisantes sont pour nous la cause de cette pénurie de faits.

L'épanchement qui succède à la lésion de cette artère doit être abondant : il ne peut que siéger en dedans de la dure-mère, car cette membrane est tellement adhérent au rocher, que le traumatisme divise en même temps ki portion pétrée et sa doublure membraneuse, et que le sang ne peut s'infiltrer entre la base du crâne et la duremère non décollable.

Ce sang, épanché en abondance, souvent non coagulé (le motif en sera exposé), peut filtrer à travers les interstices fissuriques du rocher doublé de la dure-mère : et nous sommes persuadés, sans pouvoir en donner la preuve, que ces graves hémorrhagies auriculaires qui précèdent, dans l'immense majorité des cas, de plusieurs heures et même de quelques jours, l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, reconnaissent pour cause une lésion de l'artère carotide interne. L'abondance du sang, la continuité de l'écoulement plaident en faveur de cette hypothèse, déjà défendue par Dronsart (thèse de Le Bail).

Robert, en exposant dans son mémoire le mécanisme Véritable de l'écoulement séreux qui succède aux fractures du crâne, a bien montré que, pour que cet épanche-

mentsauguin eût lieu, deux conditions sont nécessaires : 'l°Une fracture des os du crâne;

2" La rupture de la dure-mère et de la membrane séreuse arachnoïdienne.

Il n'a pas cherché à expliquer comment se produisait répanchement sanguin qui précède cet écoulement; pourquoi cet épanchement sanguin précédait toujours et ne suivait pas l'issue du liquide céphalo-rachidien.

Revenons, le sujet le mérite, sur les conséquences d'une lésion de l'artère carotide interne : l'épanchement sanguin consécutif se forme rapidement ; il est abondant. C'est la première phase contemporaine de la fracture. Mais bientôt, ce sang, qui a comprimé le cerveau avec plus ou moins d'intensité, qui a conservé, en raison de son siège, l'état liquide, va, sous l'influence de la résistance des parties qu'il déprime,, s'échapper à travers les fissures ménagées par la déchirure simultanée de la dure-mère et de son coussin osseux.

Deuxième phase. — Cet écoulement sanguin,' qui suit la voie auriculaire en raison de dispositions anatomiques qu'il est inutile de rappeler ici, dure un nombre d'heures variables ; lorsque cet écoulement sanguin s'est opéré en entier plus ou moins rapidement suivant la quantité de sang- épanché dans le crâne, la voie devient libre : c'est alors que \QY\(\w\è.Q céphalo-rachidien, trouvant une issue à travers les feuillets méningiens (rompus par le traumatisme) et à travers les fissures du rocher, va parcourir la même route que le sang. Il apparaîtra d'abord rosé, car dans son parcours il se teindra des déchets colorants oublies en route, puis enfin il offrira ses caractères physiques et chimiques caractéristiques. Si les phénomènes n'avaient

pas cette succession, comprendrait-on pourquoi l'écoulement du sang- et celui du liquide céphalo-rachidien ne sont pas contemporains? Les auteurs qui ont admis commo source de l'écoulement séreux la séparation de la partie séreuse du sang d'avec le caillot, ont tenu compte dans leur théorie des corrélations symptomatiques qui unissent l'écoulement sanguin à l'écoulement séreux.

L'artère carotide interne peut être blessée encore pendant son trajet à travers le sinus caverneux. Le mécanisme de ses lésions est des plus simples : tantôt un corps vulnérant pénètre à travers la fente sphénoïdale ou le trou optique et atteint l'artère : les exemples de ce genre de lésions ne sont pas rares : on en trouve dans la thèse de notre maître M. Delens, et, bien que ces blessures aient surtout produit dans ces cas des anévrysmes artério-veineux, il est aisé d'admettre lapossibilité des épanchements.

Dans d'autres cas, il se produit une fracture de l'orbite, et les esquilles longues, mais acérées, qui en résultent, en raison de la structure de ses parois, entraînent la piqûre de l'artère.

Quelle que soit la variété du traumatisme, dans le cas de blessure de l'artère carotide interne dans le sinus caverneux, l'épanchement est en dedans de la dure-mère: il n'a aucune tendance à s'échapper, comme précédemment, car il n'a aucune issue, le traumatisme s'étant localisé et n'ayant pas amené de graves désordres du côté la base du crâne.

:l' MÉCANISME DE LHÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE A LA LÉSION DE l'un des VAISSEAUX DE LA DURE-MÈRE. SIÈGE DES ÉPAN- CHEMENTS.

Sinus. — Les sinus découverts peuvent être piqués, déchirés, perforés. Les agents des piqûres ne sont autres que des esquilles qui intéressent les parois veineuses suivant un mécanisme connu.

La fixité, qui est un des caractères de ces sinus, ne leur permet pas de fuir devant un traumatisme ; en raison de la béance permanente qu'ils empruntent à leur revêtement fibreux, la plus simple piqûre sera suivie d'un écoulement sanguin.

De tous les sinus découverts, le sinus longitudinal supérieur est celui qui compte le plus de blessures par des esquilles. Cette fréquence. des lésions ne reconnaît d'autre cause que les connexions anatomiques de ce sinus avec les pariétaux qui sont, de tous les os du crâne en rapport avec les sinus découverts, le plus souvent atteints de fractures (1). Ces esquilles jouent quelquefois le rôle d'obturateur : elles s'opposent à l'hémorrhagie tant que leur pointe est encore engagée dans le sinus : mais au moment de leur extraction, on est surpris par un écoulement sanguin. Cette particularité s'applique d'ailleurs à

(1) Les fractures latérales du pariétal, forment la grande majorité des fi actures de cet os ; les fractures médianes sont très rares ; comment con- '■evoir la possibilité d'une blessure, par piqûre du sinus longitudinal su- ["■neurqui est médiane, par un fragment détaché d'une fracture latérale?

sulfii de se souvenir de cette remarque faite par plusieurs observateurs, ^nli'e autres par Bouchacourt, à savoir que les fractures de la table interne, «étendent souvent beaucoup plus loin que celles de la table externe.

tous les corps vulnérants autres que les esquilles qui blessent les sinus. L'extraction des esquilles n'est pas d'ailleurs toujours facile : leurs dentelures les retiennent dans le tissu fibreux qui double le sinus, etLassus cite un cas 011 « la plaie fut agrandie avec une lancette pour emporter les esquilles avec moins de violence » .

L'immunité relative des sinus latéraux contre les atteintes des esquilles est due en partie à la structure de l'occipital; les deux tables de l'os, séparées par une couche spongieuse épaisse, ne se brisent pas en éclats sous l'influence du choc : un écartement entre les fragments, sans esquille, est le mode le plus fréquent de la variété de la fracture.

Ce serait cependant une erreur de croire que les esquilles ne peuvent pas produire la piqûre des sinus latéraux : une observation de Chassaignac (Soc. anat., 1845), prouve la possibilité de la perforation de ces sinus, puisque dans cet exemple une esquille a perforé le pressoir d'Hérophile : mais il est intéressant de faire remarquer qu'au voisinage de la ligne médiane et tout autour de la bosse occipitale interne à laquelle répond le pressoir d'Hérophile, les deux tables de l'os se sont rapprochées l'une de l'autre par diminution progressive et presque totale du diploé, condition qui les prédispose à la fracture esquilleuse.

La perforation de part en part des sinus est un degré beaucoup plus grave que la piqûre : un instrument vulnérant peut, après avoir traversé la boîte osseuse, rencontrer un des sinus, le pénétrer d'un côté à l'autre, et devenir la cause efficiente d'une hémorrhagie abondante.

La condition anatomique qui favorise et rend possible cette véritable transfîxion est la tension qu'off're le siQUS,

jointe à son immobilisation entre deux points extrêmes : dans le cas qui sert de type à ce mécanisme de la blessure, la perforation du sinus longitudinal supérieur avait été occasionnée par une tige de fer de trois pouces et demi de long sur trois lignes de largeur.

Comme les esquilles, ces corps étrangers s'opposent à l'hémorrhagie tant qu'ils obturent la plaie vasculaire; ce n'est qu'au moment de leur extraction qu'on peut voir apparaître l'écoulement sanguin.

Dans l'opération du trépan les sinus peuvent être ouverts soit par la tréphine, soit par les dents de la couronne. Le mécanisme de la plaie veineuse est toujours identique. La crainte de voir cet accident succéder aux hémorrhagies avait préoccupé vivement les opérateurs du dernier siècle ; aussi s'étaient-ils appliqués à proscrire le' trépan dans certaines régions déterminées, c'est-à-dire celles qui répondent aux sinus découverts.

Les plaies pénétrantes du crâne par armes à feu intéressent les sinus par ces deux mécanismes. La balle peut détacher une esquille ou bien traverser le sinus de part en part. Dans le premier cas, il y a piqûre du sinus, dans le second cas, perforation.

Que faut-il entendre par déchirure d'un sinus, et dans quelles circonstances se produit cette lésion?

Il y a une variété de déplacement, qui se rencontre assez souvent dans les fractures du crâne, c'est l'écartement avec déjettement des fragments. Ce déplacement peut mesurer plusieurs millimètres, surtout lorsqu'il est produit par la disjonction des sutures : or le revêtement lant mterne qu'externe du crâne suit les fragments dans leur déplacement : s'ils sont suffisamment adhérents

pour ne pas abandonner ces fragments, assez peu inextensibles pour ne pas supporter une traction de quelques millimètres sans se rompre, «7s se déchirent. Ces deux dernières conditions se retrouvent au niveau des sinus latéraux. Logés dans une demi-gouttière que leur fournit l'occipital pour leur portion horizontale, le rocher et l'occipital pour leur portion verticale, les sinus latéraux et les sinus de la base du crâne en général, adhèrent d'une façon intime aux os qui les supportent : aussi dans les fractures de l'occipital et du temporal qui s'accompagnent de déplacement, la dure-mère et le sinus qu'elle contient, étant inextensibles, se déchirent sous l'effort de la traction brusque et instantanée que lui impriment les fragments; nous donnons une observation empruntée •àAran de (déchirure du sinus latéral près du trou déchiré postérieur dans une fracture de l'occipital.

Dans les plaies par piqûre ou par perforation, c'est un corps vulnérant venu de l'intérieur (esquilles des os du crâne) ou de l'extérieur (agents vulnérants variés) qui blesse directement le sinus et provoque l'hémorrhagie : dans la déchirure les sinus subissent une traction qui entraîne des solutions de continuité du vaisseau.

Chassaignac dans sa théorie sur l'écoulement séreux qui s'effectue par l'oreille à la suite des fractures du rocher, avait déjà formulé cette théorie de la déchirure: mais il admettait des degrés plus ou moins graves de ces ruptures. Dans les cas de fracture étroite, la paroi la plus externe du sinus, moins résistante que les autres, se rompait seule : de là une fente linéaire qui ne laissait échapper que la partie la plus séreuse du sang ; au contrau-e, les fractures avec écartement s'accompagnaient de l'écou-

leraciit (le la partie colorée du sang. Voici d'ailleurs la théorie telle que l'a formulée Chassaignac :

(( Il est presque impossible de concevoir une partie du « rocher qui, par quelques points de son trajet, n'arrive (( au contact de l'un des sinus. C'est donc une rupture de « la paroi adhérente ou périostique des sinus (paroi plus « mince et plus tendre que leur paroi méningienne) qui « permet à ces cavités d'alimenter l'écoulement auricu- « laire, en laissant échapper la partie non colorée du sang « quand il y a fracture étroite, la partie colorée quand il « y a fracture avec écartement. »

Quel est le siège des hémorrhagies consécutives aux piqûres, aux perforations et aux déchirures des sinus?

Lorsqu'une aiguille pénètre par sa pointe dans un sinus, une lésion contemporaine se produit, c'est le décollement de la dure-mère. Comme d'autre part la plaie faite au sinus, siège sur la face externe du sinus, c'est-à-dire celle qui regarde en dehors de la dure-mère, l'écoulement sanguin qui succédera a cette solution de continuité siégera en dehors de la dure-mère, sera extra-dure-mèrien; comme quantité, il mesurera l'étendue du décollement : en général il est peu abondant.

Dans des cas rares, l'épanchement, au lieu de se limiter d'un côté d'un sinus et de la suture à laquelle correspond ce sinus, occupe les deux versants du sinus. C'est ainsi que dans les plaies du sinus longitudinal supérieur, le sang ne pouvant se loger sur la ligne médiane à cause de l'adhérence plus intime au crûne sur la ligne médiane que sur les parties latérales, s'épanchera sur les versants droit et gauche : l'épanchement sera en dos d'âne, en bissac.

Ce sont ces exceptions que visaient les partisans du

trépan lorsqu'ils recommandaienl de trépaner de l'un et de l'autre côté de la suture.

Reproduisant ce mode opératoire déjà ancien, Sanson dit : « Il peut arriver qu'une couronne de trépan ayant été appliquée sur un des côtés de la suture et ayant donné lieu à l'évacuation d'une certaine quantité de liquide, les symptômes de la compression cérébrale persistent néanmoins : il faut alors, sans hésiter, appliquer le trépan de l'autre côté de la suture, parce que l'on sait que souvent la dure-mère, dont les adhérences sont plus intimes vis-àvis des- sutures que dans les autres parties de la voûte du crâne, ne s'en sépare point au niveau des articulations, et divise ainsi l'épanchement en deux parties qu'il faut successivement évacuer. »

Les perforations des sinus donnent lieu à un épanchement moins constant dans son siège : le sinus est traversé, souvent coupé en deux; aussi l'hémorrhagie a-t-elle autant de tendance à se faire à l'extérieur de la dure-mère qu'à l'intérieur de cette membrane : elle est donc aussi souvent intra qu'extra-dure-mérienne, et, dans la plupart des cas, il y a coexistence des deux épanchements : le sang gagnera les points dans lesquels il rencontrera pour s'épancher les résistances moindres : cette particularité n'a rien de spécial.

Les observations des épanchements sanguins consécutifs à des perforations de sinus, sont souvent complexes; elles ne peuvent pas avoir de type déterminé, car, le corps vulnérant franchissant le sinus après l'avoir traversé, lèse souvent d'autres vaisseaux. De là la nécessité de faire des réserves lorsque l'on trace la variété d'épanchcment consécutive aux perforations des sinus.

Les déchirures de cet ordre de vaisseaux s'accompagnent d'épanchements plus définis. La boutonnière occasionnée k la dure-mère et au sinus qu'elle enveloppe par le déplacement des fragments , met la plaie veineuse en rapport avec l'espace intra-dure-mérien. Aussi l'hémorrhagie se produit-elle en dedans de la dure-mère. Si cette dernière membrane a été décollée d'avec la paroi crânienne, du sang pourra s'interposer entre l'os et la duremère, mais l'épanchement sera dans ce point moins abondant qu'en dedans de la dure-mère. C'est une des variétés de l'épanchement e7i bouton de chemise dont nous donnerons des types plus nets.

- Historique.

La bibliographie médicale' n'est pas dépourvue de documents concernant les plaies des sinus et les hémorrhagies consécutives. Nous ne nous arrêterons pas à discuter si Celse a voulu parler des sinus de la dure-mèrè lorsqu'il écrit « qu'il arrive quelquefois qu'une veine rompue dans la membrane du cerveau laisse échapper en dedans du sang qui s'y coagule ».

Lassus a publié un mémoire important [Académie royale de chirurgie) , sur les plaies du sinus longitudinal de la dure-mère : <( On ne connaît, dit cet auteur, aucun exemple d'hémorrhagie des sinus de la dure-mère que l'on n'ait pu facilement arrêter, et toutes les fois qu'ils ont été ouverts, on s'est aisément rendu maître du sang.

Sanson, dans l'article Trépan [Dict. en 15), accepte entièrement cette doctrine : « Les plaies du sinus longitudinal supérieur ne sont pas aussi graves qu'on l'avait

supposé. Warner, Marchetti, Garengeot, Lassus et d'autres ont fait connaître des faits de ce genre, qui prouvent que presque toujours l'hémorrhagie s'arrête d'elle-même, ou qu'il suffît du plus léger tamponnement pour remédier à l'écoulement du sang. Dans un cas d'ouverture du sinus longitudinal supérieur que j'ai vu, on a saisi les bords delà plaie au moyen d'une espèce de pince, faite d'une tige de bois de bouleau fendu à l'une de ses extrémités, et l'écoulement du sang a été complètement arrêté. »

Les hémorrhagies des sinus découverts autres que le sinus longitudinal supérieur n'ont donné lieu à aucune étude spéciale. Les observations dépareilles plaies ne sont pas cependant très rares; nous avons pu réunir 46 faits qui justifient les explications qui précèdent.

Mécanisme des lésions des vaisseaux méningés moyens.

De toutes les sources hémorrhagiparesintra-crânieunes, les plus fréquentes, les plus abondantes, les plus dangereuses, sont fournies parles vaisseaux méningés moyens. L'étude du mécanisme de ces lésions repose sur un très grand nombre d'observations.

Les vaisseaux méningés moyens peuvent, comme les sinus, èlre piqués, perforés, déchirés : Ces deux ordres de vaisseaux se ressemblent au point de vue de leurs connexions anatomiques, car ils sont tous les deux logés dans la dure-mère , à laquelle ils empruntent des caractères physiques communs. 11 n'est donc pas étonnant que, soumis aux mêmes traumatismes, ils se comportent de la même manière.

Les fractures pariéto-temporalcs sont très fréquemment accompagnées d'esquilles : ces fragments pointus entraînent tantôt la piqûre, tantôt la perforation des branches de l'artère méningée moyenne.

Indépendamment des fractures étoilées par choc direct, on observe, sur les parois latérales du crâne, des fractures dont les traits constituent des irradiations dirigées de la voûte à la base. Les fissures qui en résultent suivent un irajet variable : tantôt elles croisent cà angle plus ou moins aigu la direction ascendante des branches méningées; tantôt elles passent au niveau du trou petit rond et du canal qui le continue, orifice et canal qui donnent passage aux vaisseaux méningés moyens. L'écartement des fragments est généralement de quelques millimètres à peine, mais il est suffisantpour produire des déchirures de l'artère.

Pour comprendre la possibilité des déchirures des vaisseaux méningés moyens, il suffit de rappeler les deux dispositions anatomiques suivantes :

1° Dans le tunnel qui le masque pendant un parcours variable de 1 à 2 centimètres, le tronc de l'artère est contigu et adhérent à la circonférence osseuse;

2° Après son émergence , elle se loge dans les dépressions si nombreuses de la feuille de figuier; or les demigouttières qui abritent les trois branches principales de l'artère ont des lèvres irrégulières, qui ont de la tendance, surtout chez les vièillards, à se rejoindre au-dessus du vaisseau, et à l'enserrer étroitement dans les trois quarts d'un cylindre.

Quelque minime que soit l'écartement des fragments, lorsque les fissures intéressent l'artère dans son canal complet ou incomplet, le déjettement est toujours suffi-

sant, en raison de la contiguïté inlinle du vaisseau et de l'os (puisque l'un prend sur l'autre son empreinte), pour amener une déchirure artérielle. Contenant osseux et contenu membraneux subissent la même atteinte,

Ces notions sont de la dernière simplicité : le point délicat de la question est de savoir à quelle variété d'épanchement donnent naissance les piqûres et les perforations de l'artère méningée moyenne d'une part, d'autre parties déchirures de ce même vaisseau.

Tout le secret de cette étude réside dans quelques particularités anatomiques, concernant l'adhérence de la dure-mère aux parois crâniennes.

Cette adhérence présente de grandes différences suivant les régions et suivant les âges.

Sur la base du crâne, et surtout au niveau de ses parties saillantes comme le bord supérieur du rocher, il est généralement impossible de séparer la dure-mère des os qu'elle revêt. Or c'est par un des trous de cette base qu'émerge le tronc de l'artère méningée moyenne.

Mais sur la partie centrale des parois latérales du crâne, au niveau de la portion écailleuse du temporal surtout, dans cette région oii l'artère méningée moyenne a fourni trois divisions, l'adhérence est si peu prononcée, qu'on a pu croire que la dure-mère était complètement libre.

Ces dispositions varient avec l'âge. Aux deux extrêmes de la vie l'adhérence est plus intime ; chez l'enfant surtout) il est difficile d'enlever la boîte crânienne sans entraîner des lambeaux de dure-mère.

Un trait de fracture irradié dè la voûte à la base traverse ét divise le trou petit rond, et le canal osseux qui lui succède fréquemment; l'artère est divisée; où peut s6

faire l'épanchement? La dure-mèro adhérente d'une façon intime en ce point, inextensible, suit les os dans leur déplacement : n'ayant eu à subir aucune secoûsse directe, elle ne s'est pas décollée et s'est divisée comme le vernis dont le fendillement suit la déchirure nette d'une toile : c'est par cette plaie dure-mérienne, par cette boutonnière de quelques centimètres que le sang qui coule de la plaie va s'échapper : de là un épanchement situé en dedans de la dnre-mère, en dehors de l'arachnoïde (intra-duremérien) ; cet épanchement est considérable.

Dans quelques observations, les conditions du mécanisme de cet épanchement sont nettement indiquées : « La dure-mère n'est pas décollée [Obs. de Benoît); il n'y a pas le moindre épanchement entre elle et la paroi osseuse ; mais, au niveau de la fracture et de la déchirure de l'artère, il y a aussi une plaie de la dure-mère, en forme de boutonnière, sur les bords de laquelle se trouvent précisément les deux bouts de l'artère. Entre la dure-mère et le cerveau, dans l'espace sous-araehnoïdien, vaste épanchement sanguin. »

Ce mécanisme est rare puisque pious n'avons pu en réunir que quatre exemples : nous ne pouvons donc partager l'avis de M. Ëerger, qui, dans une discussion de la Société anatomique (p. 14a, Bidl. 1878), faisant remarquer que la rupture de iVrtère méningée moyenne dans le milieu de son canal osseux était la règle.

Eu résumé, une triple condition préside à l'épanchement intra-dure-mérien, dans le cas de lésions do l'artère méningée moyenne :

1° Divison du trou petit rond ou du canal osseux, par »ne UTadiation fissurique firopagée de la voûte à la base ;

2" Déchirure consécutive de l'artère, par le déplacement des fragments ;

3° Rupture de la dure-mère, adhérente au niveau du trait de fracture : cette boutonnière met ainsi en communication la plaie artérielle avec l'espace intra-duremérien.

Ce type de déchirure artérielle et d'épan chôment intradure-mérien est donc bien défini; il existe une seconde variété de déchirure, qui porte non plus sur le tronc, mais sur une des branches de l'artère méningée moyenne : elle se manifeste lorsque la fissure parcourt ou traverse un des sillons profonds qui enclavent les branches des vaisseaux méningés, — mais la dure-mère n'est pas unie intimement- aux os dans l'étendue du parcours de ces branches : aussi se décoUe-t-elle et ne se déchire- t-elle pas, — de là un épanchement entre la dure-mère et le crâne, épanchement extra-dure-mérien.

Dans une seconde série de faits, qui doit fixer toute notre attention, la plaie artérielle est produite par un traumatisme pour ainsi dire direct, par une esquille qui vient piquer et perforer le vaisseau.

Un traumatisme suffisamment énergique appliqué, sur la région temporo-pariéto-occipitale , produit une fracture des deux tables de l'os. Si le corps vulnérant est anguleux, répond au crâne par une petite surface, il amène une de ces fractures étoilées, communitives, formées par un certain nombre de fragments généralement triangulaires, enfoncés par leur sommet et continus par leur base à la boîte crânienne. La dépression est plus ou moins prononcée, et peut varier entre quelques millimètres et 3 ou 4 cent. (Duplay).

Lu dure-mère, si p'eu adhérente au niveau de cette fosse latérale du crâne, est refoulée : si le choc a porté sur le trajet du parcours d'une des branches de l'artère méningée moyenne, une de ces aiguilles acérées produira une plaie de cette artère, soit sa piqûre, soit sa perforation.

La rupture est produite : le sang- s'échappe et coule dans cette cavité extra-dure-mérienne, cavité virtuelle, mais rendue réelle par le décollement esquilleux, et préparée à l'avance par la disposition anatomique normale, c'est-à-dire le peu d'adhérence delà dure-mère en ce point.

L'hémorrhagie continue : toute une zone, que nous avons appelée zone décollable, et que nous délimiterons plus tard, va être remplie par un épanchement (en caillot). C'est là la variété la plus importante des épanchements extra- dure-mériens .

Le volume de l' épanchement est considérable : les caillots qui le forment constamment, ne mesurent pas moins de 8 à 9 centimètres, sur 6 ou 7 de large, d'après nos propres observations : il est intéressant de noter déjà (l'explication en sera donnée plus tard) que les observateurs qui ont pris le soin de mesurer ces caillots, sont arrivés à des chiffres semblables : les chiffres le plus souvent trouvés sont :

Hauteur du caillot 8 à 10 centimètres.

Largeur 8 à 9 —

Epaisseur 6à 7 —

Enfm, les planches qui représentent dans quelques ouvrages de chirurgie, la variété de l'épanchoment dont

il esl ici question, sont frappantés par leur similitude. (B. Anger-Atlas ; — Duplay et Follin, tome III, etc., etc.)

Tel est l'épanchement extra-dure-mérien type : à côté de cette forme commune doit trouver place une variété d'épanchement plus rare : il arrive parfois que l'esquille vulnérante détachée d'une fracture pariéto-temporale ne borne pas son action à la lésion de l'artère méningée moyenne et traverse la dure-mère : si, en raison des conditions d'âge ou de dispositions individuelles, la duremère est plus adhérente qu'elle ne l'est d'habitude, cette membrane opposera au décollement produit par les fragments une certaine résistance, et alors elle pourra être perforée par l'un de ces fragments. — De là une ouverture mettant en rapport la cavité accidentelle extra-duremérienne avec l'espace intra-dure-mérien. — Le sang venant de la plaie de Tartère méningée moyenne remplira d'abord la première poche sous-osseuse : il fera irruption ensuite à travers la déchirure dure-mérienne, dans la deuxième cavité naturelle située entre l'arachnoïde et la face interne de la dure-mère. — La forme de cet épanchement à double poche, en communication l'une avec l'autre, à travers une déchirure membraneuse, ne rappelle-t-elle pas les abcès en bissac, les abcès en boutons de chemise de Velpeau. — Aussi les désignerons-nous sous le nom épanchements sanguins diire-7nériens m bissac.

C'est dans le cas de lésion simultanée de l'artère et de la dure-mère par une esquille qu'on peut voir riiémorrhagie ne se produire qu'au moment de l'ablation des esquilles (voir Obs. du prof. Roux).

En résumé, il est facile de comprendre que c'est la