OBSERVATION DE M. AUVRAY
Coup de feu de l'aire de TrauBs. — Perforation de la paroi antérieure de 6 l'estomac et contusion de la paroi postérieure.
(XIIIe Congrès de Chirurgie, 1889, p. 342).
À..., âgé de 31 ans, infirmier, à Bicêtre, s’est tiré, le 21 juillet 1899, à midi, un coup de revolver dans la région du cœur. Examiné quelques instants plus tard, il était anxieux. les battements du cœur étaient affaiblis, il n'existait pas de signes d’hémorragie. À partir de 3 h. 1/2 et jusqu à 9h. 1/2, au moment où il fut opéré, il présenta trois hématémèses abondantes, la première estimée à un litre et demi de sang rouge mélangé de caillots noirâtres. Appelé auprès du blessé par l'interne de garde, je constate tous Les symptômes d’une grande hémorragie, pouls rapide, petit, intermittent, Le visage pâle, couvert de sueur; l’état est très alarmant, et, diagnostüiquant, d’après les détails qui me sont fournis, une blessure de l'estomac, source de l’hémorragie, je propose la laparotomie immédiate.
Laparotomie médiane sus-ombilicale, 9 h. 1/2 après. — J'incise rapidement les divers plans de la paroi et je me porte immédiatement vers l'estomac. Du sang épanché dans la cavité abdominale s'est écoulé au dehors au moment de l'ouverture du péritoine; mais ou ne trouve pas dans le ventre de substances alimentaires. En relevant le foie, je” découvre en un point élevé sur la face antérieure, près de la petite courbure, une perforation de forme arrondie, à bords déchiquetés irréguliers, par laquelle s'écoule du sang, J'abaisse l'estomac et le confie à un aide qui le saisit de chaque côté de la perforation. Cette manœuvre est rendue
très difficile par la grandeur de la plaie. A l’aide de l'aiguille
—)33 — à sutures intestinales, je passe des fils de part en part de la solution de continuité, qui prennent toute l'épaisseur de la paroi : j'assure ainsi une fermeture rapide de l'estomac, et par-dessus cette première rangée, je fais une deuxième rangée de sutures superficielles séro-séreuses.
Pour explorer la face postérieure de l'estomac, j'ouvre l’arrière-cavité des épiploons en incisant l'épiploon gastrocôlique, et, au travers de cette brèche, j'explore autant que je puis le faire, la face postérieure de l'organe ; mais je ne peux explorer que très difficilement, à cause de la profondeur des parties, la portion de la face postérieure voisine du cardia. J’aperçois cependant en un point très élevé une zone ecchymotique, à laquelle aboutit un vaisseau qui semble gorgé de sang, mais je ne vois pas de perforation à proprement parler.
Pensant alors qu’il pourrait exister sur la face profonde de la paroi postérieure une lésion incomplète n’intéressant que la muqueuse et qui, cependant, pourrait saigner, j'hésite à faire la gastrotomie et à pratiquer l'exploration de la cavité stomacale ; j'abandonne cette idée et me contente de lier le vaisseau gorgé de sang qui aboutit à la surface ecchymosée et de passer dans l'épaisseur de la paroi, au-niveau de lecchymose deux fils de soie, comme si J'avais à oblitérer une perforation. Je ferme l’arrière-cavité des épiploons par la suture de l’épiploon gastro-colique et je suture la paroi abdominale en un seul temps. L'opération à duré 1 heure 10. Le blessé succombe trois quarts d'heure après l’opération. Entre le moment de l'opération et la mort, il n°y à pas eu de vomissements, le décès s'est produit par syncope, comme à la suite de toute hémorragie abondante.
Autopsie.— En rabattanten bas le plastron costal sans inciser le diaphragme, on voit que la côte touchée par la balle est la sixième, elle n’est qu’effleurée ; la balle à pénétré dans
RSUAEE le cinquième espace; elle a traversé la plèvre, à pénétré horizontalement dans le diaphragme, a pénétré dans son épaisseur pendant un trajet de 7 centimètres en dédoublant le diaphragme et est venue sortir sur la face inférieure.
La balle a traversé l'extrémité gauche du foie à 1 centimètre à peine de son bord et a perforé la paroï antérieure de l'estomac.
Cette perforation était hermétiquement fermée par la suture. Sur la paroi postérieure de l'estomac, on voit une érosion déterminée par La balle, n'entamant que la muqueuse et longue de cinq à six centimètres. Cette érosion ne paraît pas avoir été prise en entier dans les sutures qui ont été faites sur la paroi postérieure. Cette paroi a une teinte ecchymotique très nette.
Il n'y a pas d'épanchement intra-péricardique, mais le trajet de la balle est exactement situé dans le diaphragme, - au niveau du point où celui-ci adhère avec le péricarde; il y a une légère teinte ecchymotique du péricarde à ce niveau; de plus, la pointe du cœur est très nettement contusionnée; il paraît y avoir une plaie, et cependant, je le répète, il n°y a aucun orifice dans le péricarde. En enlevant l'estomac, la balle s’est échappée par l’œsophage sectionné. L'interne qui a pratiqué l'autopsie ajoute : « Tout était lié et bien lié, rien n'avait pu continuer à saigner après l'intervention. Une gastrotomie n'était donc pas nécessaire. Il y avait peu de sang dans l'estomac, el ce qui restait y était probablement avant l'opération Je pense donc, d’après l’autopsie, que le malade est mort de l’hémorragie qui à eu lieu avant l’ die ration. |
ba variété de contusions dont les observations de MM. Forgue, Jeanbrau et Auvray démontrent l'existence avec chute de la balle dans l'estomac, présente diverses a larités utiles à connaître. Tout d’abord, lorsque la laparo-
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tomie est faite presque immédiatement après la blessure, — une heure ou deux, — l’examen de l'estomac par sa face extérieure ne permet pas de la soupçonner ; il n’existe aucune trace de lésion, et pas encore d'ecchymose. Cette dernière apparaît seulement plusieurs heures après. C’est ainsi que chez son blessé opéré à Bicètre, neuf heures après l'accident, Auvray, après avoir suturé une perforation antérieure, aperçoit, en explorant la paroi gastrique postérieure, «une zone ecchymotique, à laquelle aboutit un vaisseau gorgé de sang». Le blessé succomba trois quarts d'heure après l'opération dans une syncope, du fait de l’abondante hémorragie qui s'était produite avant la laparotomie. A l’autopsie, on trouva, «sur la paroi postérieure de l’estomac, une érosion déterminée par la balle, n’entamant que la muqueuse et longue de 5 à 6 centimètres... Cette érosion à une teinte ecchymotique très nette ». «Il ne faut donc pas, disent MM. Forgue et Jeanbrau dans leur mémoire, dans une laparotomie précoce, quand on ne découvre pas de plaie postérieure ni d’ecchymose, en conclure que la balle est restée dans l'estomac sans avoir produit d'autre lésion que l'orifice d'entrée. Non seulement cette contusion peut déterminer une hémorragie abondante dans les heures qui suivent l’accident, mais encore, et c’est le second point sur lequel nous devons insister en nous appuyant sur notre cas personnel, le foyer contus peut devenir l'origine d’un wlcère traumatique.
» On sait depuis longtemps qu'un coup où une pression brusque sur l'épigastré peuvent produire, au niveau de l’estomac, non seulement des ruptures mais encore des érosions muqueuses ; ces érosions, lésions insignifiantes en apparence, servent quelquefois d’amorce à des ulcères dits wcères traumatiques, qui peuvent tuer par hémorragie, ou par perforation. Pinatel et Dumény viennent d'en réunir dans leur thèse récente des exemples vérifiés # l’autopsie. La plaie
contuse produite par une balle épuisant sa force de pénétra: tion sur l'estomac, peut faire de même; cette petite zone de muqueuse broyée se nécrosera et sera digérée par le suc gastrique. Au moment de la chute de l’escarre, quelques jours après, des hémorragiés formidables menaceront le blessé.
» M. Dieulafoy a montré qu’une érosion en coup d’ongle de la muqueuse gastrique, l’erulceratio simplex, pouvait déterminer des hématémèses si abondantes que le malade devenait exsangue en quelques heures. Il ne s’agit plus ici d’une érosion superficielle, mais d’un véritable ulcère qui peut avoir deux ou trois centimètres de longueur quand la balle n’a pas frappé la paroi de champ. Chez notre blessé, la mort survient le troisième jour, après plusieurs régurgitations sanglantes. A l'aulopsie, nous trouvâmes l'estomac et l'intestin remplis de sang et, sur la paroi postérieure, une ecchymose de cinq centimètres carrés environ; au centre, la muqueuse avait disparu, et la paroi était fortement amincie. Un fragment fut prélevé au niveau de cette zone pour l’examen histologique. Sur des coupes colorées à l’hématoxyline-éosine, on voit, comme le montre le dessin que MM. Forgue et Jeanbreau ont bien voulu nous permettre de reproduire, que la muqueuse et la sous-muqueuse ont complètement disparu, ainsi qu'une partie de la tunique musculeuse ; aux confins de cet ulcère traumatique, on constate que la muscularis mucosæ est rompue et recroquevillée, et que les artères et les veines, dont les parois sont envahies par des leucocytes, présentent des lésions d’endo-périartérite et d’endopériphlébite. Il's’agit, en somme, dit M. le professeur Bose, de lésions analogues à celles de l’ulcère de l'estomac au
début.
» On voit donc que la contusion, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, est aussi grave qu'une perforation:
Fig. 1 — Coupe de l’estomac du blessé de MM. Forgue et Jeanbrau aux confins de l’ulcère traumatique qui à entrainé la mort. — On voit la muqueuse, la muscularis mucosæ et la sous -muqueuse nécrosées. Le processus de destruction s’étendait presque jusqu’au péritoine au centre de l’ulcère. — M,
muqueuse ; Mus, muscularis mucosæ rompue et recroquevillée : FC et FL,
fibres musculaires circulaires et longitudinales; P, péritoine ; À, artére atteinte d’endo-périartérite.
REC dans le cas de Guinard et d'Auvray, la mort fut la conséquence de l’hémorragie, malgré une laparotomie assez précoce. Dans notre cas, le foyer de contusion, digéré par le
suc gastrique, se transforma en ulcère et tua le blessé le troisième jour par hémorragie. »
