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paroi abdominale, les viscères sont intacts. Une balle pénétrant à l'ombilic peut blesser le cardia, ou la grosse tubérosité. Mélis à publié récemment un cas où, à la laparotomie, il ne trouva rien. 1l n'insista pas, ayant trouvé dans les muscles de la paroi, près de l’ombilic, des fragments du projectile — une ballette de cartouche à blanc — qui avait éclaté. Le blessé succomba le lendemain : on découvrit à l'autopsie une perforation d’un centimètre de diamètre sur le bord inférieur de la grande courbure. La lésion stomacale surprit d'autant plus, dit Mélis, « qu’elle siégeait à un travers de main au-dessus de la porte d'entrée du projectile et que, sur la route suivie par ses roue il n existait aucune trace de leur passage ».

Les hémorragies internes reçoivent parfois un coup de fouet dès que le péritoine est ouvert; le sang qui vient de la profondeur masque le champ opératoire, et les recherches pour faire l'hémostase directe et les sutures viscérales sont particulièrement difficiles. On utilisera avec réel avantage la position élevée du tronc, dont M. le professeur Forgue a eu l'idée en 1897et qu'il a plusieurs fois mise en œuvre dans des interventions sur l’hypocondre droit, et que Ruehl! à proposée en février 1902. C’est l'attitude contraire à la position de Trendelenburg. Elle consiste à élever le tronc à 45° au-dessus du plan horizontal, le bassin étant la partie la plus déclive. Ruehl a Que en plaçant sa malade dans la position proclive, mener à bien une opération sur la vésicule biliaire, au cours de laquelle se produisit une hémorragie abondante par lésion d’une branche de la veine porte. MM. Forgue et Jeanbrau ont vérifié sur le cadavre combien le redressement du tronc facilite l'exploration de la partie

1 W. Ruehl: la position abaissée du ventre pour les opérations à la partie supérieure de la cavité abdominale, Münchener med. Woch., 4 février 1902.

Fig. 3. — Découverte et suture de la perforation postérieure. Aprés déchirure de l’épiploon gastro-côlique, on fait basculer l'estomac de bas en haut pour découvrir la perforation et la suturer, Les deux lèvres de section de l’épiploon sont repérées avec des pinces qui font l’'hémostase. Une perforation,

même très élevée, est ainsi aisément suturée, (Mémoire de MM. Forgue et Jeanbrau.)

PEMIQ supérieure de l’abdomen. Les viscères s’abaissent par leur propre poids, et le cardia— région très difficile à explor dans une laparotomie médiane sus-ombilicale — peut bien plus aisément être suturé.

Supposons la perforation de l'estomac découverte : fautil la suturer immédiatement ou la fermer provisoirement avec une pince, comme le fit Kukula, pour chercher la plaie postérieure? Nous croyons préférable de faire la suture dès qu'on à trouvé la plaie; d’abord pour éviter de mâcher les bords de la perforation et diminuer ainsi leur vitalité, ensuite, parce que, dans la recherche de l'orifice de sortie, la pince peut lâcher et des matières stomacales s'écouler dans le péritoine. De même, on suturera les plaies des viscères voisins avant d'explorer l'arrière-cavité des épiploons.

c) Exploration de la face postérieure de l'estomac ; large ouverture de la chambre rétro-stomacale par incision transver sale de l'épiploon gastro-célique. — Sauf dans le cas exceptionnel où le projectile a pris l'estomac en écharpe et où les deux orifices d'entrée et de sortie se voient sur la face antérieure, 1l faut considérer l'estomac comme perforé de part en part, et chercher la plaie postérieure. Pour cela, on déchire avec une pince l’épiploon gastro-côlique et, à travers la brèche, on attire la paroi stomacale. Si la perforation siège dans les deux tiers inférieurs de l'estomac, on ‘la trouve assez facilement; on peut même la suturer sans trop de difficulté. Mais si la plaie se trouve plus haut, il n’en est plus de même, surtout si l'estomac est distendu et rempli d'aliments, comme chez le blessé de M, le professeur Forgue.

Même en relevant fortement l'estomac el en attirant le plus possible de sa paroi postérieure à travers la boutonnière