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épiploïque, on ne peut voir la grosse tubérosité et le cardia que fragment par fragment. Presque tous les chirurgiens qui ont eu l'occasion de faire cette exploration en ont noté les difficultés; et c'est à ce moment, pour se donner plus de jour, que plusieurs d’entre eux ont fait à la paroi abdominale une seconde incision, branchée sur l’incision verticale.

Dans le cas de M. le professeur Forgue, il fut impossible de découvrir la moindre lésion; persuadé que, tirée à bout portant, la balle avait traversé l'estomac de part en part, M. Forgue ne voulut pas refermer Le ventre sans avoir la certitude qu’il n'existait pas de plaie de sortie. Or, l'estomac rempli d'aliments se laissait attirer difficilement à travers la brèche épiploïque : et chaque traction déterminait des efforts de vomissement et des arrêts respiratoires inquiétants, qui rendaient plus difficile encore l’exploration. Aussi, en pareil cas, au lieu de faire une simple fente à l'épiploon gastro-côlique, il paraît préférable d'ouvrir largement la chambre rétrostomacale en incisant transversalement presque tout l’épiploon gastro-côlique. Des pinces sur les vaisseaux des deux lèvres de l'épiploon serviront de repères pour fermer ensuite | la brèche à l’aide d’un surjet. |

MM. Forgue et Jeanbrau ont étudié sur le cadavre cette voie d’accès sur la paroi postérieure de l'estomac : elle donne un Jour suffisant pour inspecter la face postérieure presque jusqu’au point de réflexion du péritoine de l'estomac sur le pancréas. Même si l'estomac est distendu, il est relativement facile de suturer avec une aiguille de Chaput et une pince à disséquer ordinaire une perforation très élevée ; le dessin de MM. Forgue et Jeanbrau (/#g. 2), fait d'après une photographie, le montre nettement.

Cette large incision transversale, qui va du pylore à l'angle côlique gauche, à donc plusieurs avantages: elle permet

d'explorer rapidement toute la paroi postérieure de l’estomac, d’apercevoir la plus minime lésion, de la suturer avec aisance et précision. Elle permet de plus une toilette soigneuse de la région, lorsqu'il s’est fait une hémorragie ou que des matières stomacales y sont tombées.

A-t-elle des inconvénients et peut-il en résulter la gangrène ischémique du tablier épiploïque ou de la paroi gastrique au niveau de la grande courbure ? Il suffit d’inciser à deux centimètres de l'estomac pour être sûr de ne pas sectionner les artères gastro-épiploïques droite et gauche, qui longent l'insertion du grand épiploon sur l'estomac, entre ses deux feuillets. On n’a donc pas à craindre de compromettre la nutrition de l'estomac au niveau de sa grande courbure. Quant à la nécrose du tablier épiploïque lui-même par le fait de la section des artères qui descendent des gastro-épiploiques, elle ne paraît pas à craindre; en effet, elle n’a jamais été observée au cours des pylorectomies ni des gastrectomies; de plus, on sait que le tablier épiploïque adhère toujours chez l’adulte au côlon transverse non seulement au niveau de ses angles, mais même sur sa partie moyenne. Grâce à ses connexions vasculaires avec le mésocôlon transverse, sa nutrition est assurée ; d'ailleurs, l’incision dont nous indiquons l'utilité ne s’étendra pas nécessairement sur toute la largeur du grand épiploon.

Un danger à craindre viendrait de l’étranglement possible de l'intestin à travers la brèche ainsi ouverte; mais en répérant les deux lèvres de l’incision avec des pinces qui font en même temps l’hémostase, il est facile de reconstituer la continuité de l'épiploon à l’aide d’un surjet au catgut ou à la soie.

d) Suture des lésions gastriques. — Presque tous les auteurs ont fait une suture à deux plans, à points séparés, à

la Lembert.

és

Fig. 4. — La perforation gastrique postérieure a été suturée. On a réduit l’estomac. Surjet au catgut pour rétablir la continuité de l’épiploon gastrocôlique. À gauche, un fil a été noué qui sert de tracteur. (Mémoire de MM. Forgue et Jeanbrau.)

2 AR Deux plans de suture sont-ils suffisants ? Dans tous les cas que MM. Forgue et Jeanbrau ont colligés, les lésions ont été parfaitement oblitérées et ont résisté auxefforts de vomissement ; les autopsies des blessés qui ont succombé à l’infec- . lion ou aux hémorragies ont permis de le constater. Il n'ya donc pas lieu de craindre que le suc gastrique digère les sutures. On note cependant, dans l'observation du président Mac Kinley, « la nécrose de la paroi gastrique autour des plaies ». Mais il faut tenir compte de la digestion post mortem, et de l'infection des tissus par le projectile, qui avait entraîné un fragment de chemise dans la paroi abdominale.

e) Suture de l'épiploon gastro-célique. Drainage. Suture de la paroi. — MM. Forgue et Jeanbrau ont insisté sur la . nécessité de fermer la brèche faite à l'épiploon gastro-côlique à l’aide d’un surjet de catgut ou de soie. Les pinces qui auront repéré les lèvres de l’incision et tait l’hémostase provisoire seront remplacées par des ligatures, et, de droite à gauche, on rétablira soigneusement la continuité de l’épiploon à l’aide d’un surjet arrêté tous les 4 ou 5 points.

Faut-il drainer systématiquement ou drainer seulement, comme le conseille Schroetter, quand il y a issue des matières stomacales dans le ventre ? MM. Forgue et Jeanbrau sont partisans, dans les plaies de l'abdomen, du drainage systématique ; on doit considérer qu'un projectile pénétrant dans le ventre s’est certainement souillé en traversant les vêtements et la peau et que les germes dont il est porteur suffisent, en l'absence de toute perforation viscérale, pour infecter le péritoine. ;

On drainera systématiquement, avec un gros tube de caoutchouc enfoncé profondément au voisinage de la plaie suturée. Il est utile de l’envelopper de gaze stérile quand il

LL STE persiste un suintéement sanguin. Sinon le drain nu, fixé à la . peau et coupé ras, est préférable.

Tout le monde est d'accord sur la toilette du péritoine. On fait de l’asepsie sèche et on a renoncé aux lavages qui disséminent l'infection. Toutefois, en cas d’épanchement de matières stercorales, ou alimentaires on pourra avec avantage essuyer les viscères avec des compresses stériles imbibées d’eau bouillie salée et chaude. En cas de péritonite généralisée au moment de l'intervention, contre-ouverture dansles fosses iliaques et drainage multiple. |

On termine par la suture de la paroi à trois étages : surjet au catgut sur le péritoine, second surjet de gros catgut sur les droits et leur aponévrose, crins ou agrafes métalliques pour la peau. Au cas où le temps presse, on peut suturer en un plan, au fil métallique.