CAS PARTICULIERS

Telles sont les règles générales de l'intervention dans un coup de feu du ventre avec lésion gastrique. Diverses éventualités peuvent la compliquer et créer au chirurgien des hésitations dans la décision à prendre et des difficultés dans la-technique à suivre. Nous allons discuter comment on doit se comporter dans les trois circonstances suivantes :

1° Lorsque, Sue exploration des deux parois stomacales, on ne trouve qu'une seule perforation ;

2° Quand l’ exploration de la face postérieure de l'estomac est rendue impossible par des adhérences gastro- pancréatiques ;

3° Dans les plaies thoraco-abdominales.

a) À l'exploration des deux parois stomacales, on ne trouve qu'une seule perforation. — Si la balle a produit une seule

perforation cireulaire (et non une éraflure ou un sélon), il n'y à que deux hypothèses vraisemblables : 4) la balle est sortie par l’œsophage (Pfhl, observation nécropsique), par le duodénum, comme dans le cas, d’ailleurs unique, de Bernays, ou à traversé la portion extrapéritonéale du cardia que le péritoine abandonne dans sa partie supérieure-pour se réfléchir sur le pilier gauche du - diaphragme ; 4) ou bien, et c’est l'éventualité habituelle, Le projectile est tombé dans l'estomac.

Sauf le cas où la balle est sortie en perforant le duodénum, ce que l'exploration permet de découvrir aisément, ou par l’'æsophage, fait dont on ne connaît qu'un exemple, celui de Ptihl, le pronostic est à priori moins grave. Mais, malgré que l’on ait signalé de nombreux cas où la balle a été expulsée spontanément par les selles après des hématémèses peu inquiétantes, un danger menace le blessé : c’est l'hémorragie. Celle-ci peut être précoce, ou tardive, si le projeclile a contusionné un point de la paroi opposée et que le foyer contus se transforme, comme nous l'avons observé, en uleère traumatique. Or, cet ulcère traumatique peut tuer en quelques heures le blessé.

- Que faire en pareille circonstance ? Faut-il, si l’on ne trouve que l’orifice d'entrée, le suturer el refermer le ventre, en justifiant sa conduite par des hypothèses rassurantes comme celles-ci : le blessé n'aurait pas supporté une intervention plus longue; le projectile à été englué par les aliments et n'a pas atteint la paroi opposée; la balle sera expulsée sans accidents, etc. MM. Forgue et. Jeanbrau ne le pensent pas, et le:but de leur mémoire fut précisément de montrer qu’en pareille occurrence, il ne faut pas être optimiste. Il y a indication à ouvrir l'estomac, si l'on ne trouve pas de plaie de sortie, pour examiner la muqueuse ét rechercher le foyer de contusion que la balle peut avoir

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produit. Sans ériger celle exploration intrastomacale en règle générale et en faire un complément nécessaire de l'intervention, on ne devra pas hésiter à la tenter, lorsqu'une ecchymose sous-séreuse trahira une contusion pariélale sans perforation. Malheureusement celle ecchymose ne se forme que quelques heures après l'accident. Lorsqu'on intervient dans les deux premières heures, aucun signe ne permettra de savoir s'il existe une érosion par contre-coup. Et c’est alors que l'hésitation sera permise : si Le blessé n’est pas trop affaibli, la gastrotomie exploratrice, opération en somme bénigne, trouve ici une indication.

Cette exploration intrastomacale, dont H. Delagénière a, un des premiers, montré l'utilité," a été bien étudiée par Marion et surtout par Savariaud.

Voici le manuel opératoire tel que Savariaud l’a réglé sur le cadavre. Après avoir vidé l'estomac de son contenu avec un gros trocart aspirateur, comme le conseille M. Terrier, on incline sa paroi antérieuresuivant une ligne située à égale distance des deux courbures. Cette incision doit avoir au moins quatre travers de doigt de longueur. On fixe les lèvres de la fente gastrique aux compresses qui isolent l'estomac pour éviter la, contamination du péritoine. Par la brèche ainsi ouverte, on aperçoit le centre de la paroi gastrique postérieure. I faut examiner celle-ci dans toute son étendue : pour cela, le chirurgien introduit l'extrémité des doigts de la main droite dans l’arrière-cavité des épiploons et fait saillir la paroi postérieure de l'estomac hors de la brèche faite à la paroi antérieure, € en retournant l'estomac comme un bonnet, muqueuse en l'air » Des tampons enlèvent les mucosités sanguinolentes qui enduisent la muqueuse que l’on inspecte dans lous ses recoins. La moindre érosion, la plus petite zone ecchymotique sera immédiatement repérée et suturée sans excision. Rien ne sera plus simple, si l’aide

AE — 51 — tient solidement le segment de l'estomac au centre duquel on à découvert le foyer de contusion. Comme Fa fait Cazin dans un cas d'exulceratio simplex suivi de guérison et rapporté par M Dieulafoy, on enfouira la zone contuse à l’aide de points transmuqueux au catgut, en adossant la muqueuse saine.

Ainsi le blessé sera à l'abri de l'hémorragie rs d'abord et de l'ulcère traumatique ensuite.

Savariaud à précisé dans son travail comment on peut explorer le cardia et le pylore.

Ces manœuvres devront se faire rapidement, surtout chez un blessé déjà affaibli par l’hémorragie. Si l'exploration intrastomacale est négative, onse hâtera de refermer l'estomac. Trois plans de suture à la soie sont nécessaires: le premier sur la muqueuse, le second sur Ha couche musculaire, le troisième séro-séreux. Le drainagé sera de rigueur.

b) L'exploration de la face postérieure de l'estomac est rendue impossible par des adhérences qastro-pancréatiques. — Eventualité exceptionnelle, mais dont il faut être averti: Chez les blessés qui ont eu un ulcère rond, la face postérieure de l'estomac adhère assez souvent au pancréas. Rémon, dans sa thèse récente, a rappelé les conditions éliologiques de ces adhérences qui fixent l'estomac soit au foie, soit à la paroi abdominale, soit au pancréas. Le siège plus fréquent des ulcères à la paroi gastrique postérieure explique que Brinton etJasksch aient trouvé ces adhérences 29 fois sur 57 cas, c’est-à-dire 40 fois sur 100.

Ces adhérences ont, au point de vue qui nous occupe, un intérêt particulier : elles empêchent, dans une intervention pour coup de feu de l'estomac, toute exploration de l'arrièrecavité des épiploons. On ne peut arriver à séparer l’estomac du pancréas sans risquer de le déchirer ou de produire

des ruptures vasculaires. On s'en apercevra bien vite, lorsque, la main étant introduite par la brèche faite à l’épiploon gastro-côlique, elle s'arrête dans un cul-de-sac à parois ealleuses et résistantes. En ce cas, il n’y a pas lieu d’insister.

Mais faudra-t-il tenter d’oblitérer la seconde perforation gastrique en ouvrant l'estomac, après gastrotomie exploratrice, comme dans le cas précédent ? MM: Forgue et Jeanbrau ne le pensent pas sauf si le blessé avait eu avant lintervention d'abondantes hémalémèses ou si son estomacétait plein au moment de l'accident: On devrait alors à tout prix, avant de refermer le ventre, s'assurer de l'existence d’une perforation postérieure et la suturer par la muqueuse. Mais en l’absence d’hématémèse abondante et sur un estomac vide, on peut, nous semble-t-il, s'en tenir à l’occlusion de la plaie d'entrée. Les adhérences qui fixent l'estomac au pancréas pourront protéger la cavité péritonéale contre l'infection, surtout si, comme on s'en rendra facilement compte au cours de l'intervention, l'estomac n’était pas distendu par les aliments.