ETUDE CLINIQUE

Rappel clinique.

L'éventration du point de vue clinique est assez variable.

Tantôt elle est à peine perceptible, elle se devine, alors que la cicatrisation est à peine terminée. Le palper abdominal décèle une simple faiblesse de la paroi, un point faible au niveau de la cicatrice de laparotomie qui est mince, fibreuse, gaufrée, adhérente. La toux provoque un léger bombement de l’ensemble de la paroi sans qu'on puisse toutefois parler d'impulsion vraie. En aucun point de cette cicatrice on re perçoit d’écartement musculaire et il n’est pas question d’orifice ou de trajet herniaire. Cette faiblesse de la cicatrice est le plus souvent très bien tolérée, l’opéré n’y prête aucune attention et elle est dans la majorité des cas une découverte d'examen; où bien l’opéré contraint à la station debout prolongée, à des efforts répétés, vient consulter pour une tension douloureuse du bas-ventre, pour une fatigue qu'il n'impute nullement à sa cicatrice mais qu'il met fréquemment sur le compte d'un mauvais état gastro-intestinal.

Dans ce cas, nous ne parlerons pas d’éventration quoique nous soyons obligés d'utiliser les mêmes moyens thérapeuliques pour soulager le malade.

Tantôt l’éventration est évidente et suivant son volume, son importance, son étendue, nous distinguerons la hernie ventrale et l’éventration totale. Ces deux formes sont d’apparilion très variable : précoces, elles s’extériorisent dès que le drainage est enlevé et la cicatrisation terminée: ou bien tardi-

NS ves et c’est un an, deux ans ou plusieurs années même après son intervention que le malade vient consulter pour une tumeur molle, flasque, siégeant au niveau de sa cicatrice.

La hernie ventrale est en général située à la partie inférieure de la cicatrice, au-dessus du pubis, au point où le drain a été posé et où la cicatrisation a été plus longue à se faire. A ce niveau, il existe un effondrement de la paroi, on note une béance des muscles droits désunis, elle est de forme circulaire ou triangulaire à base inférieure et permet l'introduction de un ou deux doigts. On observe parfois un véritable trajet herniaire : 1l y a eu pendant longtemps une petite fistule dont l’épiploon ou l’intestin est en train dé prendre la canalisation. Le doigt introduit dans cet orifice ou dans ce trajet perçoit lors de la toux en même temps que l'impulsion intestinale, la constriction du pseudo-anneau herniaire. Dans tous les cas, qu’il s'agisse d’un simple orifice ou d’un trajet véritable, à l’état statique, à la suite d’un effort, ou dans la station debout, on aperçoit à ce niveau une tumeur plus ou moins marquée. Cette tumeur présente tous les caractères d’une hernie, elle est male ou sonore à la percussion suivant son contenu, elle est réductible à la pression. Quel qu'en soit son volume au début, elle s’accroit très rapidement, l'anneau se laisse distendre de tous côtés, le sac herniaire augmente de volume atteignant des dimensions énormes et provoquant une gêne qui conduisent ce malade à la consultation.

A côté de la forme hernie ventrale, augmentant peu à peu de volume, il existe la forme éventralion lolale, occupant toute la longueur de la cicatrice, pouvant survenir d'emblée ou n'étant que l’aboutissement de la hernie sus-pubienne précédemment décrite. Dans ce cas, le malade étant couché sur le dos, les cuisses ramenées sur le bassin, on peut saisir à pleine main de part et d'autre de la tumeur, les muscles droits écartés l’un de l’autre de 2 à 5 cm. et formant comme une sangle de chaque côté, délimitant un orifice de forme allongée, losangique. Dans l'intervalle de ces deux cordes musculaires, la paroi abdominale est excessivement mince. Dans la station debout, les viscères sont immédiatement prolabés

dans le sac herniaire et parfois on voit se dessiner à travers la mince paroi du sac les anses intestinales distendues.

Dans tous les cas, la peau a perdu ses caractères normaux : on est en présence d’une cicatrice étalée, lisse, de coloration variant du blanc mat au rouge cuivre. En la plissant entre les doigts on se rend compte de sa minceur et l’on sent tantôt l’épiploon, tantôt l'intestin sous cette fine membrane dont l'épaisseur parfois ne dépasse pas 1 à 2 mm. Parfois au cours d’un palper minutieux on rencontre des points où les doigts qui la plissent sont séparés par plus de la double épaisseur de la paroi; il s’agit là d’adhérences intestinales où épiploïques qui sont assez fréquentes.

L'évolution de ces éventrations est lente, mais on peut affirmer qu’elle est quasi-irrémédiablement progressive. Malgré cela et quel que soit leur volume, quelques-unes sont parfaitement supportées et un grand nombre de ces malades porteurs d’éventration ne sont vus qu’à l’occasion d’une autre maladie. Ces malades se bandent le ventre avec une ceinture de toile ou de flanelle, les autres avec une ceinture élastique, d’autres enfin maintiennent leur hernie avec un bandage orthopédique. Le plus souvent cette hernie est très mal contenue, cependant elle n’est pas douloureuse. À côté de ceuxci, bien des malades viennent à nous parce qu’ils souffrent : ressentent des tiraillements, ne peuvent se livrer à aucun travail, présentent une sensation de pesanteur douloureuse dans le bas-ventre, qui sont dus à des adhérences intestinales. Ils viennent encore consulter parce qu’ils accusent des troubles digestifs : nausées, vomissements, ballonnement, constipation et parfois des signes d’occlusion intestinale ou d’étranglement. Enfin, en plus des troubles occasionnés par la hernie, il ÿ à ceux qui relèvent de l’éventration : ce sont tous les troubles dus au relâchement de la paroi abdominale, au manque de soutien des viscères abdominaux, à la splanchnoptose décrite par Glénard, Féréol, Bouveret. Les manifestations pathologiques résultant de cette ptose viscérale, sont des phénomènes douloureux, des tiraillements, des douleurs à caractère paroxystique, que la marche, les secousses, les

efforts exagèrent mais que le repos et une bonne contention atténuent; ce sont encore des troubles gastro-intestinaux du type déjà cité, qui conduisent le malade à un état d’instabilité nerveuse neurasthénique.

(29177. Hernie ventrale)

Mme B. Fernande, 41 ans, s. p.

Opérée d'urgence en 1925 à St-André de grossesse extra-utérine. Laparotomie médiane sous-ombilicale et drainage par un Mickuliez qui reste en place quinze jours et est enlevé facilement. Cicatrisation lente de la paroi et lorsque la malade quitte l'hôpital après un séjour de deux mois, on note à la partie inférieure de la cicatrice, à l'emplacement du Mickulicz, un petit orifice de la paroi musculo-aponévrotique, laissant admettre le doigt, indolore, à bords nets, véritable collet. Au palper, on sent l'impulsion de la toux. La malade, sur les conseils du chirurgien, porte une ceinture.

Depuis 1927, sans cause apparente, l’orifice s'est distendu, admet le poing et il s’est extériorisé une hernie à contenu abdominal du volume d’une tête de fœtus. Cette hernie ne peut être contenue par la prothèse et la malade est décidée à se faire opérer.

Le 10 mai 1929 : intervention par le D' Villar. Cure radicale. Bon résultat opératoire (petite suppuration de la plaie rapidement cicatrisée). Exitus dix jours après de collapsus cardiaque.

(31090. Hernie ventrale)

Mne A... Jeanne, 37 ans.

En 1931, cette malade entre dans le service pour métrorragies faisant porter le diagnostic de Néo du Col. Opérée le 20 novembre 1931, on pratique une hystérectomie, on fait un drainage abdominal par un Mickulicz à trois mèches et l’on met en place trois fils métalliques extrapéritonéaux. Excellents résultats opératoires. La malade quitte le service au bout de deux mois.

En avril 1932, la malade voit apparaître une tuméfaction molle,

indolore, du volume d’un poing, irréductible, siégeant à la partie moyenne de sa cicatrice. Cette hernie ventrale de petite taille, contenue par une ceinture, rend la marche très pénible (impossible sans ceinture). La malade refuse l'intervention qui lui est proposée. En juin 1934 : Récidive de Néo.

Le 29 juillet 1934 : Opération de Cotte.

(32164. Hernie ventrale)

Mme V. Germaine, 32 ans, ménagère.

Opérée le 5 mars 1930 d'opération césarienne (par M. le professeur Anderodias) nécessitant la mise en place de pinces à demeure (pendant cinq jours) et la pose d'un Mickulicz. Cette malade quitte le service en mai. Guérie, elle recommence son travail de ménagère et constate un mois après sa sortie de l'hôpital une éventration au niveau de la partie inférieure de sa cicatrice. Elle est opérée en juillet 1931 et, quinze jours après sa sortie, constate une récidive de son éventration au même endroit. Celle-ci se manifeste par des coliques, des douleurs lombaires, une fatigue intense au moindre travail. Cette malade n’a pourtant pas repris son ménage, et ne s’est livrée à aucun effort.

L’éventration siégeant à la partie inférieure de la cicatrice de laparotomie est du volume d'un gros œuf, mollasse et réductible. La réduction est indolore et se fait avec un glouglou caractéristique signant la nature intestinale du contenu.

La paroi abdominale étant particulièrement déficiente, on conseille à la malade de faire de la gymnastique avant de réintervenir.

Le 11 janvier 1932, le D' Traissac pratique la cure radicale de l'éventration et, le 20 février, la malade sort guérie, munie d'une ceinture abdominale avec pelote au niveau du siège antérieur de l'éventration.

Iernie ventrale

Mile A. Marguerite, 21 ans, domestique.

Opérée d'urgence, le 22 janvier 1935, pour un abcès appendiculaire el un pyosalpinx droit nécessitant la mise en place d'un Mickulicz. Dix jours après, le Mickulicz est enlevé et remplacé par un drain en caoutchouc, puis par des mèches. Peu à peu, la plaie se ferme et, vers le 1°" mars, la cicatrisation est complète. Les suites

opératoires sont bonnes, la malade bien remise peut reprendre son travail trois mois environ après son intervention.

Au mois de juillet 1935, elle commence à souffrir au niveau de sa cicatrice et le docteur consulté constate la présence d’une tumeur du volume d’une noix, d'aspect inflammatoire, siégeant à la partie inférieure de la cicatrice de laparotomie, douloureuse à la pression. Traités par des cataplasmes d’antiphlogistine, les phénomènes inflammatoires tournent court et quinze jours après la malade peut reprendre son travail.

Mais, vers le 23 février, apparition de phénomènes du même ordre, avec douleur spontanée et provoquée au niveau de la cicatrice, tuméfaction profonde du volume d'un œuf, sans rougeur de la peau. Et, à nouveau, sous l'effet des cataplasmes, les phénomènes régressent, et c'est dans ces conditions que la malade entre dans le service.

— A l'examen : Présence d'une incision oblique sur la paroi abdominale à droite, au ras de l’épine iliaque antéro-supérieure à type incision de Roux, longue de 13 cm. et déprimée à sa partie inférieure.

Au palper, on constate qu’elle est très adhérente aux plans profonds, surtout dans ses deux tiers inférieurs. À ce niveau, on trouve une petite tumeur allongée, ovalaire, régulière, résistante, douloureuse à la pression et siégeant dans la profondeur.

Elle n’est pas réductible. Cette tumeur subit l'impulsion de la toux, mais n’augmente pas de volume. Elle est mate à la percussion.

Il s’agit d’une éventration de la paroi siégeant sur une cicatrice d'appendicectomie.

Le 10 mars on intervient : cure radicale suivie de guérison. La malade sort vingt-trois jours après avec une bonne paroi.

Faiblesse de la paroi

Mme L... Marie, 45 ans, journalière. Salle 32, lit 4.

En 1928, cette malade subit une laparotomie médiane, sousombilicale avec drainage au Mickulicz pour périlonile et appendicite. Les suites de cette intervention sont normales, mais depuis cette époque la malade n’a cessé de souffrir : ce sont des douleurs siégeant dans la région sous-ombilicale médiane, sensation de barre transversale, gagnant bientôt tout l’abdomen Ces douleurs s’irradient dans l’hypochondre droit et dans la région lombaire. Ces phénomènes douloureux apparaissent par crises durant sept à buit jours, sans vomissements, mais avec des nausées. On ne note pas de

vis

fièvre, mais l’état général est très touché. Ces crises se renouvellent tous les mois, parfois deux fois par mois, jusqu’au mois de février 1934, date à laquelle la malade se met à souffrir de sa cicatrice et s'aperçoit qu’elle présente à la partie inférieure de celle-ci une tumeur molle, indolore, du volume d'un œuf. Les efforts provoquent des douleurs. Le repos améliore beaucoup l’état local. Cette malade n’a jamais eu de température et n’a pas cessé son travail. Elle accuse peu avant son entrée dans le service des vomissements glaireux et biliairés de faible abondance.

A l’examen : à 10 em. du pubis, sur la ligne médiane au niveau de la cicatrice, on constate une tuméfaction oblongue, allongée dans le sens transversal, du volume d’un œuf. Lorsque la malade tousse cette tumeur augmente de volume.

Au palper, cette grosseur est molle, mate, réductible et présente un orifice profond admettant l'index. Le ventre est douloureux dans son ensemble sans point particulièrement sensible.

On ne note pas de défense de la paroi.

Le 21 février 1935 : M. le professeur Guyot, assisté de M. le docteur Villar, pratique sous anesthénie générale la cure radicale. Suites opératoires excellentes. La malade sort guérie le 29 mars.

Hernie ventrale

Mme M... Marie, 59 ans (salle 3, lit 27).

Opérée le 26 avril 1922 dans le service de M. le professeur Chavannaz d’'hystérectomie totale avec drainage au Mickulicz. Les suites opératoires sont normales, la paroi semble parfaitement solide et la malade peut reprendre sa vie normale.

En 1924, notre opérée présente des troubles intestinaux se traduisant par des coliques qu'elle localise au niveau de la plaie, en même temps elle souffre de sa cicatrice et remarque l'apparition d'une tumeur entre les lèvres de la plaie. La malade, sur les conseils de son médecin, porte un serre-corps et, en 1926, elle se fait faire une ceinture spéciale. Malgré cela, la tumeur grossit jusqu’au volume actuel. Elle est devenue irréductible, n’a pas affecté l’état général qui reste satisfaisant.

— À l'examen, on se trouve en présence d’une tumeur sus-pubienne du volume d'une tête d’adulte, tendue, mate à la percussion, indolore, dont l’orifice profond circulaire a un diamètre de 10 em. environ. |

Le 6 avril 1934, sous rachianesthésie, on pratique une intervention pour Cure radicale d’éventration. Pendant dix jours, la plaie opératoire suppure, et le 6 mai cette malade sort guérie.

Faiblesse de la paroi

M. B... Pierre, 64 ans, cultivateur.

En février 1936, cet homme est opéré d'urgence d'appendicite aiguë. À l’ouverture du ventre, on trouve un abcès appendiculaire perforé avec du pus dans la cavité péritonéale et une réaction péritonéale très accusée. On termine l’appendicectomie par un drainage au Mickulicz. La plaie opératoire est cicatrisée au bout d’un mois, le malade se lève, mais ne porte pas de ceinture, prétextant que « cela le gêne », malgré une paroi qui ne paraît pas très robuste.

En avril, cet homme ressent une gêne dans le bas-ventre, se fatigue facilement et constate sur sa cicatrice d’appendicectomie, au point où s’extériorisait le drainage, une tuméfaction du volume d’une noix. Cette tumeur augmente de volume et devient douloureuse après les repas surtout.

Le 27 novembre 1936, on intervient pour celte éventration : cure radicale, sans incidents. Bons résultats opératoires, le malade quitte le service guéri 15 jours après l’intervention.

Hernie veritrale

Mlle L... Juliette, 20 ans, sans profession.

Est opérée le 19 juin 1938 par le D' Dufour pour un dolichocolon. Intervention difficile, suintement sanguin nécessitant l'emploi d'un Mickulicz. Les suites opératoires sont longues : il persiste une fistule qui se ferme spontanément et cette malade quitte l'hôpital fin octobre.

Mais bientôt elle constate au niveau de sa cicatrice la présence d’une tuméfaction qui augmente progressivement de volume et atteint celui d'un poing.

Le 13 septembre, cette jeune fille entre dans le service de M. le professeur Guyot et, le 14 septembre, est opérée par M. le docteur Loubat : cure radicale, difficile en raison des adhérences nombreuses. On reconstitue la paroi abdominale en trois plans et on ferme sans drainage.

Suites opératoires bonnes. Guérison.

Faiblesse de la paroi

Mme veuve L.. Jeanne, 59 ans, ménagère.

Subit une hystérectomie totale, pratiquée par M. le professeur Guyot en 1911 pour myxome.

Après son opération, la malade voit apparaître à Ja suite d'efforts une petite tumeur au-dessous du nombril sur sa cicatrice de laparotomie. Elle porte alors une ceinture qui lui permet de continuer son travail.

Cependant cette tumeur augmente et, en septembre 1937, cette femme ait une crise douloureuse abdominale accompagnée de vomissements, crise qu'elle compare à une crise d’étranglement herniaire. Elle iéduisit elle-même son éventration, dit-elle, et tout rentra dans l’ordre.

Le 20 février 1938, nouvelle crise, plus intense, avec douleur violente, vomissements. Cette crise dure environ cinq heures. La malade réduit à nouveau son éventration et fait appeler son médecin qui lui conseille de voir un chirurgien et, le 12 mai, la malade entre dans le service, salle 28, lit 16.

— À l'examen, il s’agit d’une femme très grasse, à paroi abdominale très épaisse. Sur la cicatrice d’hystérectomie on note la présence d'une tumeur du volume d'une 1nandarine, molle, facilement réductible.

—— Le 14 juin 1938, le D' Chavannaz intervient, sous anesthénie générale à l’éther, Cure radicale difficile car la paroi est très déficiente el sa reconstilution anatomique particulièrement laborieuse. La guérison est retardée par une atteinte broncho-pulmonaire légère et par l'apparition autour de l'ombilic de placards douloureux d’épiploïte qui régressent sous l'influence de la glace.

Le 29 juin, on enlève les points et le 12 juillet la malade quitte le service guérie.

OBSERVATION N° 10 Faiblesse de la paroi

Mme B. Louise, 33 ans, cultivatrice.

Est opérée en 1934 pour une grossesse extra-utérine. On fait une laparotomie médiane sous-ombilicale et on met un Mickulicez.

Un an après l'opération la malade constate l'apparition d'une hernie légère sur sa cicatrice opératoire qui est « toujours restée

très faible » dit-elle. Cette tumeur augmentant progressivement de volume et s’accompagnant de douleur, la malade entre à l'hôpital.

— À la palpation nous trouvons à trois travers de doigt audessus du pubis, une zone dépressible limitée par un bourrelet dur du diamètre d’une pièce de 20 francs. Les efforts provoquent à ce niveau l'apparition d’une hernie pouvant atteindre le volume d’une grosse orange. Tout autour la paroi paraît résistante.

Le 3 août 1938, le D' Chavannaz intervient et pra ique une cure radicale sous anesthésie générale à l'éther. Intervention difficile du fait de nombreuses adhérences épiploïques. Excellent résuitat Opéraloire. La malade sort guérie le 17 août.

Faiblesse de la paroi

Mme M. Joséphine, 60 ans, sans profession.

A été opérée d'urgence, le 2 novembre 1934, par le D' Courriades d'appendicile gangréneuse. On met un Mickulicz qui est enlevé le onzième jour et, le 7 décembre, la malade sort de l'hôpital, la plaie n'étant pas tout à fait cicatrisée et souffrant de sa paroi abdominale.

En avril 1935, cette malade souffrant toujours subit quinze séances de diathermie qui ne donnent pas l’amélioralion escomptée. Au mois de mai on lui ordonne le repos au lit et la glace et comme ce traitement ne donne aucun résultat, elle essaye les compresses chaudes sans la moindre amélioration et, là-dessus, vient à la consultation de gynécologie le 8 novembre, On constate une faiblesse de la paroi abdominale au niveau de la cicatrice et on fait entrer cette malade à l’hôpital.

— À l'examen : il s'agit d'une malade adipeuse pesant 74 kilogs, au ventre énorme rappelant le ventre de batracien des ascitiques. Le flanc droit présente une cicatrice d’incision de Roux. En faisant tousser la malade, celle-ci étant couchée, on ne voit pas grand” chose, mais la malade accuse une douleur dans la région de la cicatrice. Dans la station debout, on voit, à droite de la cicatrice, apparaître une grosseur traduisant la faiblesse de la paroi. On ne constate pas d’ascite. La région située autour de la cicatrice est douloureuse dans un rayon de dix à {2 centimètres. Le ventre est flasque et mou.

__ Le 13 décembre 1935, on intervient. Cure radicale d’éventration, opération facile, sans incident opératoire. Les suites opératoires sont prolongées, la malade ayant fait un peu de congestion des bases. Le 24 février 1936, cette malade sort guérie. Etant donné la mauvaise paroi, on conseille le port d’une ceinture qui est très

bien supportée.

OBSERVATION N° 12 Éviscération

Me F. Charlotte, 40 ans, cultivatrice.

Entre dans le service le 20 décembre 1934 avec le diagnostic de métroannexile droite. Le 17 janvier 1935, M. le professeur Guyot pratique ure hystérectomie subtotale, intervention difficile par la présence de nombreuses adhérences péritonéales et terminée par un Mickulicz. Les suites opératoires immédiates ne sont pas brillantes : le 19 janvier on constate l'apparition d'une parotidite gauche traitée par des sangsues et un abcès de fixation et, le 2 janvier, un pouls à 104, une température à 39° 2 et une douleur légère dans le mollet droit font craindre une phlébite qui ne se précise pas.

Le 30 janvier le Mickuliez est enlevé et, dans la soirée, la malade ressent une très vive douleur, qu'elle compare à une déchirure. On défait le pansement et on se trouve en présence d’une éviscération de la partie inférieure de la cicatrice au niveau de l’orifice du Mickulicz. Le D' Traissac intervient aussitôt, reconstitue une bonne paroi, suture aux fils de bronze et met en place un bandage de corps très serré. Le 26 mars 1935, la malade quitte l'hôpital guérie.

Résultats et critiques.

L'étude de la Statistique du service de Clinique chirurgicale de M. le professeur Guyot nous permet d'affirmer que l’éventralion, après le drainage au Mickuliez, est une complication exceplionnelle. Reprenant toutes les observations des malades de 1929 à 1939 (Cliniques chirurgicales, salles 31-32), nous constatons qu'il a été fait un large emploi de ce mode de drainage : 149 malades ont bénéficié de cette méthode, tandis que nous avons vu apparaître sur les cicatrices de laparotomie 27 éventrations seulement, se décomposant de la facon suivante : 10 faiblesses de la paroi, 15 hernies ventrales et 2 éventrations totales. Ce qui re représente qu’un pourcentage de 18,2 éventrations pour 100 Mickuliez.

Ces éventrations ne sont du reste pas imputables au seul Mickulicz; nous avons passé en revue toutes les causes qui prennent part à sa constitution et nous avons signalé combien elles sont nombreuses. Si tant est que le drainage tienne

une grande place dans l’étiologie des éventrations, il n’en reste pas moins que le Mickulicz n’est pas le seul coupable. Les drainages par mèches ou drains exposent eux aussi aux éventrations el pour certains auteurs ces modes de drainage seraient générateurs de complications post-opératoires.

Il'est néanmoins un fait certain, c’est que le Mickuliez retarde notablement le moment de la convalescence, mais il est alors employé dans des cas graves, el alors il ne faut peut-être pas lui reprocher trop farouchement de retarder de quelques Jours une guérison qui, sans lui, ne se serait jamais produite. Les résultats permettent d'apprécier la méthode de drainage au Mickulez, car il donne des guérisons inespérées. « Certes: dit le professeur J.-L. Faure, les malades se lèvent un peu plus tard que lorsqu'il y a une réunion immédiate, mais ils se lèvent en plus grand nombre, car, parmi eux, sans Mickuliez, certains seraient certes couchés pour toujours ».

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STATISTIQUE DU SERVICE DE CLINIQUE CHIRURGICALE DE MONSIEUR LE PROFESSEUR GUYOT

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TRAITEM ENT

L’éventralion constituée, quelle sera notre conduite ? Elle variera avec l’âge de nos opérés, le volume et la tolérance de l’éventration, avec la condition sociale du malade.

Aux uns : sujets âgés, fatigués, cardiaques, incapables de supporter une anesthésie générale, ou sujets ayant une existence sédentaire et qui présentent une hernie de petite dimension, sans troubles trop accusés, nous proposerons un Trailement orthopédique si l’éventration est réductible et si elle n’a pas tendance à augmenter de volume. Le port d’un bandage, fait sur mesure, bien adapté aux formes du corps, enserrant toute la paroi abdominale du pubis aux fausses côtes, réalisant une bonne contention, est l’idéal. Porté constamment au cours de la journée, il ne sera enlevé que le soir au coucher. Cette ceinture en Lissu résistant servira d’appui à la paroi déficiente dans sa lutte de tous les instants contre la pression abdominale et, malgré les critiques apportées à cette méthode, que l’on accusait de produire une atrophie de la cicatrice et d’amoindrir la résistance, il nous semble que ses avantages ne sont plus à démontrer.

Le bandage constitue en outre un excellent moyen prophylactique et bon nombre d’opérés ayant subi une laparotomie avec drainage au Mickulicz seraient exempts de cette complication s'ils avaient suivi les prescriptions du chirurgien qui leur conseillait le port d’un bandage.

A tous les autres, et en particulier aux éventrés obligés de travailler, de faire des efforts, à tous ceux qui présentent de volumineuses éventrations ayant tendance à augmenter sans

cesse, à ceux qui souffrent, qui font des accidents intestinaux d’occlusion, nous conseillerons un {railement chirurgical : la cure radicale de l’éventration. Dans le service de M. le professeur Guyot la technique employée est la suivante :

Sous anesthésie générale on fait une incision circonférentielle autour de la masse herniée. On incise le tissu cellulaire sous-cutané en faisant une hémostase soignée. Puis on pratique une ouverture circulaire du sac et on pénètre dans le ventre. Fréquemment le grand épiploon est adhérent à la face postérieure du sac et l’on est conduit à le réséquer. On résèque ensuite le sac et on referme le péritoine par un surjet au catgut n° 2. On incise alors les deux côtés de la brèche et on va chercher les muscles droits. On suture les aponévroses des muscles droits aux crins perdus par points séparés et les muscles par des points en U au catgut. On met un léger drainage fihforme sur le plan musculo-aponévrotique, puis on fait la suture cutanée par des points séparés au crin.

Les suites opératoires sont toujours excellentes. Au bout de 10 à 15 jours le malade peut se lever avec une bonne paroi et reprendre une vie normale.