LE DRAINAGE AU MICKULICZ

Historique.

Chaque fois qu’au cours d’une laparotomie le chirurgien se trouve en présence d’un foyer septique plus ou moins abondant, ou encore d’un suintement sanguin dont l’hémostase est impossible, il faut avoir recours au drainage. Malgré tous les inconvénients que nous lui reconnaissons, cette méthode met néanmoins le malade à l’abri de graves complications.

Dès les premiers pas de la Chirurgie, Ambroise Paré utilisant la force de capillarité de la gaze, recouvre les plaies septiques de grandes compresses auxquelles il donne le nom de « tentes »; en 1817, Dupuytren, reprenant l’idée de son 1llustre prédécesseur, conseille des pansements similaires pour lutter contre certaines hémorragies. C’est avec Koeberlé, en 1867, puis avec Lawson Tait, Bantock, Sutton et Hegar que nous voyons apparaître pour la première fois en chirurgie abdominale le drainage par des tubes de verre et en particulier par les tubes de Keith : tubes de verre terminés en cul-de-sac et perforés de trous sur toute leur longueur. Bientôt ces tubes rigides, instruments barbares, qu'il est malaisé d’assujettir au niveau du foyer de suppuration, se déplacent au moindre mouvement de l’opéré, provoquent des compressions, sont remplacés par des tubes souples en caoutchouc que Mac Burney conseille d’enfoncer dans le cul-de-sac de Douglas. Mais «ces drainages par tubes de verre ou de caoutchouc sont très aléatoires, car les coagulations fibrineuses peuvent obli-

re

térer leur orifice », constate le professeur Delbet, et l’évacuation des liquides exsudés que nous attendions d’eux n’est pas réalisée.

Et de même qu’en chirurgie générale, sous l’impulsion de Kehrer, Billroth, Hégar et des chirurgiens de l'Ecole allemande, le tamponnement des plaies à la gaze iodoformée ou phéniquée se substituait au drainage, de même en gynécologie l’idée vint à Mickulicz en 1884 de bourrer une partie de la cavité péritonéale avec de la gaze antiseptique de façon à séparer, grâce aux adhérences protectrices promptes ‘à se former, la région tamponnée du reste de la séreuse. Ainsi se réalisait un véritable cloisonnement, isolant les parties menacées d'infection. D'autre part, ce tamponnement à la Mickulicz ne présentait pas le seul avantage d’être antiseptique, par son tassement 1l s’avérait puissamment hémostatique et cette seconde propriété lui a constitué de fréquentes indications.

Appliqué en France par Pozzi, ce procédé très violemment discuté et critiqué fut abandonné pendant quelques années, mais bientôt remis en honneur par le professeur Jean-Louis Faure qui, en 1919, le défendait brillamment à la Société de Chirurgie de Paris.

Actuellement ce mode de drainage qui a été quelque peu modifié est unanimement employé par tous les chirurgiens contemporains qui s'accordent à lui reconnaître un grand nombre de succès opératoires.

Technique du drainage au Mickulicz.

La méthode appliquée en 1884 par Mickulicz lui-même, puis introduite en France par Pozzi consiste dans un tamponnement antiseptique du péritoine. Mickuliez le décrit ainsi : «Je prends, dit-il, un morceau de gaze iodoformée de la dimension d’un grand mouchoir. Au milieu de celui-ci est solidement cousu un bon fil de soie. La partie intra-abdominale de l’opération étant terminée, on dispose le morceau de gaze en forme de blague à tabac, de facon que le fil soit en dedans, son extrémité fixe correspondant au fond et son extrémité

Hire

libre <ortert au dekors. On enfonce cette Lourse avec une pince jusqu’au fond du bassin. Puis, on remplit la bourse avec de longues bandes de gaze, de façon que ses parois soient partout en contact avec la plaie. Le fil fixé au fond de la bourse sert à l'enlever en la retournant. »

Le professeur J.-L. Faure, grand vulgarisateur de cette méthode, qu'il défendit avec ardeur à la Société de Chirurgie de Paris, apporte quelques modifications à la technique primitive et précise que «le Mickulicz ne consiste pas dans ? ou 3 mèches qu'on laisse dans le ventre et qui vont se promener n'importe où au milieu des anses intestinales, mais bien dans un sac extérieur muni d’un fil à sa partie profonde, qu'on bourre de mèches et de compresses, qu'on détamponne progressivement et dont on enlève le sat par retournement le dixième Jour, ou plutôt lorsqu'il vient pour ainsi dire seul ».

Dans le service de Clinique chirurgicale de M. le professeur Guyot, à l’hôpital Saint-André de Bordeaux, le Mickuliez employé re diffère que par quelques détails du Mickulieztype : l’iodoforme a été supprimé et cela avec raison, car il semble qu'un antiseptique violent risque d’amoindrir les moyens de défense d’un péritoine déjà fortement atteint; en outre, le sac est constitué par une compresse péritonéale de 40 sur 40 em. et non plus par une pièce de gaze taillée en rond de b5 em. Enfin les mèches sont formées de 4 épaisseurs de gaze cousues ensemble et formant une lanière de 8 cm. de large et de 60 em. de long qui nous paraissent infiniment plus pratiques que les 6 mèches du Mickulicz type qui mesuraient 2 m. 25 de long et 5 em. de large. Pour plus de commodité, ces mèches sont taillées en biseau à l'extrémité qui est portée au contact du foyer à drainer, tandis que l’autre est terminée par un fil de soie qui lui est noué et sert à la repérer au milieu du pansement.

Comment pratique-t-on le drainage au Mickulicz? La laparotomie étant terminée, une hémostase minutieuse et une bonne périltonisation faites, le chirurgien enfonce le sac de Mickulicez qui est plié en corret et tenu à la pince courbe pour être enfoncé dans la cavité abdominale et étalé avec soin sur toutes les régions où du sang ou du pus suintent. Puis on

bourre soigneusement le sac avec les mèches en quantité suffisante pour tamponner et effacer les espaces morts. Si on redoute une grande quantité de liquide à drainer, on peut mettre aussi un drain de caoutchouc hors du sac.

Ceci fait, on referme la paroi en trois plans : péritoine et plan musculo-aponévrotique au surjet de catgut, suture cutanée par points séparés au crin. On s’efforcera de ne laisser au Mickuliez qu'un orifice le plus étroit possible et si l’on craint la possibilité d’une éventration, on peut placer un fil d’attente traversant les différents plans de la paroi au niveau du Mickulicz et que l’on serrera une fois le tamponnementenlevé, ainsi que le conseille le professeur Laroyenne. |

Le Mickulicz nécessite des soins post-opératoires tout particuliers : c’est ainsi que dès le lendemain de l'opération, on refera le pansement en arrosant d’eau oxygénée le sac et les mèches. Cette manœuvre sera renouvelée chaque jour pendant 4 à 5 jours. Vers le 6€ jour, on tire sur la première mèche et si elle vient, on l’enlève définitivement. On opérera de même pour les autres mèches.

Pour le sac, il ne faut pas se presser pour l’enlever : dès l’ablation des mèches on fera chaque jour des lavages à l’eau oxygénée, puis vers le 8 ou 9 jour, avec d’infinies précautions el beaucoup de tact, on essayera de décoller les bords du sac par des tractions douces sur la périphérie de la compresse et sur le fil de soie central. Le sac sera retiré, lorsqu'il viendra tout seul, pour employer l'expression du professeur J.-L. Faure. D'ailleurs, dans toutes ces manœuvres, il est bon de ne pas se presser si l’on veut qu'une péritonite plastique ait le temps de se constituer autour du tamponnement, créant le barrage protecteur recherché.

Le Mickulicz enlevé, nous prendrons encore mille précau- Lions, car ce temps est particulièrement critique et c’est de lu que dépend l'avenir des opérés. Si la plaie suppure on fera un lavage à l’éther et on introduira dans l’orifice béant une mèche imbibée de Dakin. Si cette suppuration est très abondante, on utilisera un drain en gomme perforé qui facilitera lécoulement du pus.

Si la plaie est nette, propre, nous nous contenterons de faire des pansements quotidiens.

Indications.

Le drainage au Mickulicz présente certes des inconvénients sérieux : il prolonge la cicatrisation de la plaie opératoire, il donne lieu à des cicatrices disgracieuses et faibles, il est générateur de fistules et d’hémorragies lors de l’ablation du sac, il est une source à échéance plus ou moins lointaine de douleurs durables et de phénomènes d’occlusion par les adhérences bienfaisantes qu'il crée; enfin, il favorise l’apparition des éventrations. Ces complications ne sont du reste pas l’apanage exclusif du drainage au Mickuliez et nous les voyons apparaître avec n'importe quel mode de drainage. Néanmoins ses indications sont très étendues car il permet, dans bien des cas, d'obtenir une guérison qui sans lui ne se serait jamais produite. Aussi pouvons-nous formuler de la façon suivante les indications principales de cette méthode :

19 Le Mickulicz est indispensable quand il existe dans la cavité péritonéale un foyer septique : pyosalpinx ou abcès appendiculaire perforé, lambeau de kyste, collection suppurée qui s’est ouverte au cours de l’opération; des lésions gangréneuses : un kyste de l’ovaire tordu sur son pédicule, un Hbrome sphacélé — lésions du péritoine susceptibles de fournir une sécrétion infectieuse très redoutée après l’occlusion des parois abdominales — le pouvoir de résorption du péritoine étant fortement atteint.

Le Mickulicz constitue alors un excellent barrage entre deux zones péritonéales : l’une infectée, l’autre saine. En produisant une péritonite plastique, il transforme la zone infectée en une cavité close présentant une soupape de sûreté.

C'est au « Mickulicz de nécessité » que nous avons recours; drainage qui restera longtemps en place et qui constitue le type du Mickuliez à éventrations.

29 Le Mickulicz est indiqué quand, à la fin de l’opération, nous avons des surfaces dépéritonisées et suintantes, ou bien quand la séreuse a subi de grands délabrements par suite de la libération d’adhérences anciennes, quand l’hémostase n’est pas parfaite et fait redouter la persistance d’un suinte-

ment sanguin ou d’un saignement en nappe. On fait alors appel au rôle hémostatique du Mickuliez.

39 Le Mickulicz est disculable quand l'opération s’est prolongée et a nécessité des manœuvres laborieuses compromettant la tonicité de l'intestin et la vitalité de la séreuse qui le recouvre. Il s’agit souvent dans ce cas de sujets affaiblis, peu résistants, se défendant mal, dont l’anesthésie a été difficile. Chez ces malades, le Mickulicz est un excellent moyen de faire une opération courte et peu choquante. Enfin c'est un «Mickulicz de sûreté » que nous mettrons en place lorsque nous interviendrons pour un épanchement sanguin, une hématocèle, une grossesse extra-utérine qui pourrait s’infecter secondairement.

« Hémostase, drainage des régions infectées, leur exclusion comme l’affirme M. le

de la grande séreuse, voilà, en résumé professeur J.-L. Faure — le grand avantage de la méthode et les raisons et indications de son emploi » qui à réduit de façon considérable la mortalité dans certaines interventions abdominales.