CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE

Causes de mauvaise cicatrisation

Les causes qui influent sur la solidité de la cicatrice sont bien counues, car de tous les processus pathogéniques peu ont été aussi discutés que celui de l'éventration.

Les moins importantes viennent du sujet. Elles peuvent exis- - ter séparément sans que l’éventration se produise ; si le chirurgien les rencontre groupées d'une façon favorable, il pourra

- indiquer avant l'opération l'apparition probable de cette complication. |

Parmi ces causes nous plaçons la faiblesse congénilale de la paroi qui peut être mise en évidence en s’opposant à un effort de redressement du sujet. La ligne blanche apparait distendue, large, nettement limitée par les saillies longitudinales des droits contractés. L’exploration des orifices inguinaux chez de tels sujets montre quelquefois une légère pointe de hernie. La ptose d’un ou de plusieurs organes intra-abdominaux peut également être notée.

Les parois forcées par une extrême distension, grossesses répétées, kystes ovariens, ascite, couvertes de nombreuses vergetures, pourront mal se réparer.

Le mauvais état général entre aussi en ligne de compte ; la maigreur excessive, avec ses muscles atrophiés, qui au travers de la plaie opératoire apparaissent pâles et flasques; une trop grande abondance de graisse dont l'éclatement cellulaire par les nœuds de suture, ou l’interposition entre les dilférents plans de

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suture, viendra empêcher une bonne réumion par première intention.

Plus importantes sont les causes qui naissent de l’incision, de son mode de suture ou des suites opératoires.

Disons immédiatement que l'opinion anglaise voyant dans la suppuration un moyen d'obtenir une solide cicatrice, est actuellement complètement abandonnée. L’éventration est d'autant plus à craindre que la plaie opératoire a suppuré.

La longueur de lincision n'a d’' importance uniquement parce que plus il y à de points de suture, plus il y a de chance que l’un cède. Le peu de netteté peut rendre la cicatrice moins homogène.

La section de petites branches setéMeiles et nerveuses vient modifier par défaut d' irrigation et d'innervation la vitalité des muscles.

-La facon de suturer la plaie serait plus importante. La suture plan par plan parait la méthode de choix; cependant la suture en masse a ses partisans et donne de bons résultats.

Le pincement du péritoine entre les deux lèvres de la plaie paraît une des conditions les plus importantes, bien que dans les cures sanglantes d’éventralion la présence du tissu cicatriciel ait empêché de démontrer positivement cette inclusion.

Enfin le défaut d'hémostase, la suppuration d'un point de suture grâce à la mauvaise stérilisation du catgut, la résorption trop rapide de ce dernier, la marsupialisation, le séjour ve un drain jouent un rôle prépondérant. ;

La taille hypogastrique, depuis FH connue, n'est Îréquemment pratiquée que depuis 1880. C'est l’incision de choix pour aborder la vessie dans toutes les affections chirurgicales de cet organe, ainsi que pour les opérations sur la prostate. Nous avons en vue ici la taille par incision longitudinale. La taille par incision transversale est beaucoup plus rarement pratiquée ; elle donne plus de jour, aussi la réserve-t-on pour les cas où la vessie doit être largement ouverte : ablation de tumeur. Élle prédispose beaucoup plus sûrement à l’éventration post- POSEAGITE: La section, au-dessus des CR des insertions infé-

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rieures des pyramidaux et des droits est beaucoup plus grave que la section de leur insertion à la ligne blanche. Après la taille, la cicatrice obtenue est presque toujours faible. Rarement on peut, immédiatement l'opération terminée, suturer vessie et paroi. Le plus souvent on est obligé de-laisser une boutonnière par où passera une sonde de Guyon ou de de Pezzer permettant le drainage ou les lavages vésicaux. Ce drainage est toujours très long, deux à trois semaines au moins dans les cas favorables; s'il est vrai que-plus il est pratiqué à la région inférieure de l'abdomen, plus il est à redouter, il a ici son maximum d'effets nuisibles. Enfin, à part l'inclusion du péritoine entre les lèvres de la plaie — ce dernier n’est jamais ouvert, du moins intentionnellement — toutes les causes de mauvaises cicatrisalions énumérées plus haut peuvent s’y rencontrer. Les tissus sont souvent plus ou moins profondément ulcérés par le contact de l'urine. Ils ne se cicatrisent que lentement et il n’est pas rare d'observer un peu de suppuration. Les trois observations que nous publions montrent que, malgré l’évolution la plus satisfaisante de la plaie opératoire, la cicatrice n'offre aucune garantie de solidité et ne résiste pas. Pourtant l’éventration est rare. Gela vient confirmer l'opinion que nous émettons: c'est-à-dire que dans la production de l'éventration après la taille hypogastrique, la solidité cicatricielle est secondaire; la cause principale vient de l'acte opératoire lui-même.

Causes déterminant l'éventration

Quelques considérations anatomiques sont nécessaires pour bien nous faire comprendre.

A l’état de réplétion, la vessie qui remonte plus ou moins au-dessus de la symphyse pubienne reste cependant en contact intime avec la paroi abdominale antérieure jusqu’à environ 4 centimètres au-dessus des pubis : plus haut, elle n’est séparée que par le cul-de-sac péritonéal qui prend naissance pendant l'élévation du sommet vésical. À aucun moment l'intestin

pénètre dans ce cul-de-sac, du moins profondément. Cela tient à certaines dispositions anatomiques.

Pendant sa réplétion, la vessie’ distend le tissu cellulaire lamelleux de l'espace de Relzius. Une tendance au vide s’y manifeste et que rien ne vient combler; elle s'oppose à l'éloignement de la vessie.

A ce moyen s'ajoute l’action de l’aponévrose ombilico-vésicale, voile fibreux, triangulaire, de forme de demi-cône creux, à base inférieure; courbe à concavité postérieure, allant de l’ombilic au plancher périnéal où elle s’insère solidement sur l'aponévrose pelvienne supérieure. Elle prend contact avec la vessie au point d'implantation de l’ouraque. Elle recouvre toute la face antérieure et adhère au muscle vésical grâce à quelques tractus .celluleux, reste de lallantoïde, décrits quelquefois sous le nom de feuillet allantoïdien. Au sommet vésical elle adhère au fond du cul-de-sac péritonéal prévésical, lempêchant de remonter très haut pendant la réplétion de la vessie.

La face vésicale postéro-supérieure est recouverte par le péritoine qui lui adhère, pour les uns sur toute sa surface, pour Albarran, et c’est celte opinion que nous retenons, qu'à partir et en arrière du point le plus élevé de la vessie distendue, ainsi que sur les parties inférieures des faces latérales. En ces points il ne peut être détaché sans déchirure. Ces adhérences se font encore par les restes fibreux de l’allantoïde.

Grâce à la soudure de l’aponévrose ombilico-vésicale et du péritoine au niveau du sommet vésical, le point le plus élevé de la vessie se trouve donc relié au plancher pelvien par une bride résistante, qui tire cet organe en avant d'autant plus fortement qu'il est davantage distendu. Peut-être trouve-t-on exagéré le rôle attribué ici à l’aponévrose ombilico-vésicale. Les auteurs diffèrent quand ils décrivent cette formation. Pour les uns, ce ne serait qu'un simple voile fibreux sans grande importance; pour les autres, au contraire, l'aponévrose ombilicovésicale est nettement figurée. Nous nous rangeons à cette dernière opinion et nous en trouvons la confirmation dans l'étude des mouvements physiologiques de la vessie. Pendant

la réplétion de cet organe, c’est la moitié postérieure qui se distend la première quand la pression intra-vésicale est encore Jaible : c’est donc qu'elle est plus élastique que la partie antérieure. La structure histologique de la vessie ne nous explique aucunement cette différence d’élasticité. C’est donc à des formations surajoutées que la partie antérieure de l’ovoïde vésical doit d'être plus résistante; ces formations surajoutées sont : péritome en haut, aponévrose ombilico-vésicale en bas.

Pour pratiquer la taille hypogastrique, le chirurgien, après avoir incisé la paroi abdominale antérieure sur une hauteur de 6 centimètres environ au-dessus du bord supérieur de la symphise pubienne, est obligé pour découvrir la vessie de dilacérer le tissu cellulaire de l'espace de Retzius. Puis rompant les adhérences de l’aponévrose ombilico-vésicale avec le cul-de-sac péritonéal prévésical, il remonte celui-ci le plus haut possible pour ne pas ouvrir accidentellement la cavité péritonéale. Quelquelois. il détruit au doigt l’aponévrose ombilico-vésicale qui recouvre la face antérieure de la vessie, afin de bien reconnaitre cette face grâce à sa couleur musculaire particulière et l’inciser en toute sûreté. ;

Toutes ces manœuvres laissent subsister bien peu de choses de la bride antérieure, — ombilico-vésicale et péritoine — après l'opération la vessie pourra facilement basculer en arrière. L'ouraque seul pourrait l'en empêcher; mais ce cordon fibreux porte bien mal son nom de ligament suspenseur de la vessie; en effet, s’il est tendu et semble soutenir cet organe quand il est vide et que le poids de la masse intestinale pèse sur lui.et l'applique contre la symphyse pubienne et les pubis, dès que la - vessie se remplissant élève son sommet au-dessus des pubis et le rapproche de l’ombilie, l'ouraque devient trop long et juste au moment où un moyen de contention en avant devient utile, le seul qui subsiste devient ineflicace. Le contact sera moins étroit entre vessie et paroi abdominale, le cul-de-sac péritonéal libéré descendra et contractera des adhérences cicatricielles au voisinage ou avec le pubis, adhérènces souvent signalées et rerouvées dans l'Observation Il, adhérences inextensibles s’op-

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posant au jeu normal d’élévation et d’abaissement du cul-de-sac. Une amorce de sac herniaire sera ainsi formée qui, grâce à la pression abdominale, sera vite occupée par l'intestin qui pèsera directement sur la cicatrice, sera pressé contre elle par la vessie se distendant et pourra la faire céder.