ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE

Ce chapitre est Lout entier consacré aux recherches analomo-pathologiques de M. le D' Dor.

Nous nous sommes attaché en cette partie à nous pénétrer de ses vues, à nous les assimiler, et nous nous sommes efforcé de les exposer de notre mieux. Cette tâche nous a été beaucoup facilitée par l'extrême obligeance qu'il nous a toujours montrée.

Mais c’est à M. Dor que revient tout le mérite de ce . travail, et c’est à lui aussi que nous soumettons les objecuons qu'il pourra soulever.

Déjà en 1894 (thèse de Bar), M. Dor attrait l'attenüon des anatomo-pathologistes sur l'intérêt qu'il y aurait à rechercher des microbes dans les exostoses. « On rattache peut-être à tort, disait-1l, certaines variétés d’exostoses inflammatoires aux exostoses ostéogéniques. Un jour viendra certainement où l’on pourra reconnaître sur le microscope les exostoses syphilitiques, rhumatismales, streptocociennes, staphylocociennes. »

Souler ! montre à l’aide de deux observations que les

1 Dr Soulier, du Parallélisme parfait entre le développement du squelelle el celui de cerlaines exostoses (thèse de Paris, 1864),

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exostoses ostéogéniques ne mettent pas à l’abri d'exostoses volumineuses et à développement non limité, mais 1l ne sait à quelle cause rattacher leur apparition ; «elles lui paraissent, dit-il, pouvoir être appelées exostoses aulogéniques, pour indiquer que le fait de leur développement est sans connexion avec nul autre développement et n'offre pas surtout le même rapport que celui des exostoses ostéogéniques. »

Le point de départ des cultures de M. L. Dor ayant été une malade de M. le professeur Poncet, atteinte d'une collection séreuse parostale, il résulte de ce fait que le microbe peut aussi se rencontrer chez l’homme. M. Dor n'apumalheureusement vérifier cettehypothèse, mais des arguments importants tirés de l'anatomie pathologique nous permettent de penser que certaines exostoses humaines, considérées comme ostéogéniques, sont en réalité des exostoses infectieuses à rapprocher de celles que M. Dor a obtenues chez le lapin.

Les exostoses infectieuses se présentent sous les aspects les plus variés, depuis celui de petites aiguilles jusqu'à celui de grosses masses arrondies: elles sont en général plus volumineuses que les exostoses ostéogéniques.

Alors que ces dernières sont habituellement multiples (sur le squelette recueilli par M. le professeur Pierret et appartenant au musée d'anatomie pathologique de la faculté de Lyon on en compte 124), les exostoses infectieuses sont assez souvent isolées et n'occupent pas forcément les régions juxta-épiphysaires. Elles n'ont pas non plus la symétrie constante des exostoses ostéogéniques.

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Anatomiquement, les exostoses ostéogéniques sont formées d'os entièrement normal dont les trabécules osseuses n'ont subi aucun bouleversement ; les canalicules de Hawers, lorsqu'ils existent, ont la direction des apophyses osseuses normales; lorsqu'on examine le cartilage aux dépens duquel s'édifie l’exostose, on voit que les cellules sont empilées en colonne directrice d’ossification comme dans l’os normal.

On y trouve toutes les variétés de tissu osseux, et elles passent par les divers états qui caractérisent l’ossification physiologique. C’est ainsi qu'on y rencontre ordinairement, en allant de l'extérieur à l’intérieur du périoste, une couche cartilagineuse et, au centre, de los sous différentes formes. Quand elles sont petites, elles peuvent consister simplement en une substance osseuse assez compacte, rappelant la couche corticale de los.

Mais lorsqu'elles acquièrent un certain volume, elles deviennent spongieuses dans leur intérieur; 1l se forme des espaces médullaires qui s'agrandissent et qui finissent par communiquer avec la cavité médullaire.

Un os long porteur d’une pareille exostose est alors, suivant la comparaison de Virchow,comme « un arbre auquel pousserait une forte branche ».

Les exostoses infectieuses sont bien formées de tel osseux vrai (et non pas d’un üissu tel qu'on n'en rencontre jamais dans le squelette et qui est caractéristique des ostéomes), mais ce tissu osseux vrai a des caractères d'ostéite très évidents, sans qu'on puisse toutefois reconnaître sur le microscope la variété d’ostéite. Les trabécules osseuses sont bouleversées, les canalicules de Hawers ont une direction exactement

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SNA EE perpendiculaire à celle des apophysesosseuses normales.

« Les exostoses infectieuses sont constituées par un lissu tantôt entièrement spongieux, tantôt elles présentent des canalicules de Hawers et ont les caractères de l'os compact.

« Dans la première variété, on constate que l’architecture régulière du tissu spongieux a subi des bouleversements considérables, el qu'il est absolument impossible de reconstituer schématiquement par la pensée l’ensemble des systèmes hawériens modifiés qui ont servi à l'édification de l'os.

« Dans la seconde variété, on trouve en général une loi plus simple: les systèmes de Hawers ont pris une direction perpendiculaire à la direction qu'ils ont dans l'os porteur de l’exostose et il semble qu'il y ait une cerlaine régularité dans lirrégularité » 1.

Un autre caractère permettant de différencier les exostoses infectieuses des exostoses ostéogéniques, c'est la présence dans les premières de bacilles.

Une coupe longitudinale de l'exostose expérimentale obtenue par M. le D' Dor montre, en effet, colorée par la méthode de Gram, des staphylocoques au milieu du Lissu osseux (fig. 4).

Ainsi nous venons de montrer que les exostoses infectieuses ont quelques caractères spéciaux, différents surtout de ceux des exostoses de croissance.

Nous pensons qu'en présence de loute exostose qui n'a pas nettement les caractères habituels des exostoses ostéogéniques, 1l faudra faire des cultures et, à défaut

1 Poncet, loc, cit,

LA OMOE

de cultures, se baser sur l'examen anatomo-pathologique pour faire le diagnostic différentiel.

Quelle est maintenant la pathogénie de ces lésions infectieuses ?

Les exostoses ostéogéniques sont nettement héréditaires.

Reinicke cite 36 cas avec hérédité manifeste et, dans une observation, il a pu suivre l’hérédité pendant cinq générations. Il y a des exostoses congénitales. On trouve d’autres malformations congénitales chez les parents, luxations congénitales (Bessel-Hagen), hypertrophies musculaires familiales (Düchenne).

Les exostoses infectieuses sont au contraire des productions osseuses accidentelles, non héréditaires, ne coïncidant pas forcément avec d’autres malformations tératologiques ; leur développement n'a pas été parallèle à celui du squelette.

Ce sont bien plutôt des lésions chroniques, survenues au déclin de maladies infectieuses, quand les microbes ont subi déjà une certane atténuation.

Avec M. Dort, en effet, nous pensons qu'elles sont engendrées par des microbes atténués. Les microbes sécrètent des produits solubles, variables suivant leur viruleuce. Au premier stade, ils sont seplogènes, c’està-dire qu’ils intoxiquent tout l'organisme.

Au second stade, il sont pyogènes, c’est-à-dire qu'ils intoxiquent. seulement les globules blancs, et, au troisième stade, ils n'intoxiquent plus les globules blancs qui leur offrent une grande résistance, mais ils

! L. Dor, thèse de Lyon, 1892.

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PRE exercent une action localisée sur certaines cellules plus délicates.

C'est à ce dernier stade de virulence que sont les microbes qui produisent les exostoses, et cette conception nous explique pourquoi on peut rencontrer des exosloses qui sont produites exclusivement par des slaphylocoques ou des streptocoques habituellement pyogènes. Mais ces microbes pyogènes atténués engendrent surtout des ostéites, les exostoses infectieuses relèvent plus volontiers de microbes qui ne sont jamais pyogènes, el qui, au deuxième stade de leur virulence, provoquent des exsudations séreuses (rhumatisme, syphilis, périostite albumineuse).

Les exostoses syphilitiques, en effet, ne surviennent pas dans les premières périodes de la maladie.

M. Dor a pu faire engendrer expérimentalement au microbe de la périostite albumineuse des exsudations séreuses ou des exostoses, suivant que les cultures injectées élaient jeunes ou atténuées par le vieillissement. (Archives provinciales de chirurgie, 1895.)

Ces quelques considérations pathogéniques nous font penser que le traitement des exostoses infeclieuses de cette nature devra s'adresser à la fois à la cause primordiale et à la tumeur elle-même. Alors que le seul traitement curatif des exostoses ostéogéniques devenues gênantes par leur volume, par les douleurs persistantes qu’elles provoquent, est l’ablation (en fait les exostoses de croissance cessant généralement d’augmenter lorsque la croissance du sujet est terminée, sont bien supportées par les malades dans la grande majorité des cas), nous n’oublierons pas que les exos-

toses infectieuses mal tolérées peuvent récidiver après l'ablation, si la cause d'irritation persiste, et qu’elles peuvent aussi diminuer de volume par un traitement général approprié.