OBSERVATION VI

(Personnelle. Recueillie dans le service de M. le professeur Poncer.)

EXOSTOSE INTRA—ARTICULAIRE DU COUDE, DE NATURE TRÈS PROBABLEMENT BACILLAIRE.

F. S..., âgé de 20 ans, cultivateur, entre à l'Hôtel-Dieu, clinique de M. le professeur Poncet, au mois de janvier 1900.

Antécédents bacillaires très nets; sa mère est morte de tuberculose pulmonaire et rénale ; une de ses sœurs est morte également phtisique.

Personnellement, santé excellente, sans aucun stigmate de tuberculose jusqu’à l'âge de 17 ans. A cet âge, il commença à ressentir au coude gauche, sans traumatisme antérieur, une douleur sourde survenant à l’occasion des mouvements et disparaissant par le repos ; peu de gonflement, pas de rougeur de la peau, mais empâtement des culs-de-sac péri-olécraniens. On pose le diagnostic d’arthrite tuberculeuse au début. Le bras est immobilisé pendant trois mois dans un silicate; au

bout de ce temps la douleur disparut complètement et, pendant les deux ans qui suivirent, le malade put se servir deson bras sans jamais éprouver de sensations anormales.

Au printemps de l’année 1899, nouvelle apparition des douleurs, présentant les mêmes caractères, toujours sourdes et exagérées par les mouvements, mais accompagnées, cette fois, d'une tuméfaction assez considérable. Il se produisit, en outre, une atrophie notable des muscles du bras et de l’avantbras correspondants et quelques ganglions axillaires.

Pas de toux ni de changement dans l’état général qui reste excellent.

On fait alors des pointes de feu et on immobilise le bras dans un silicate à trois reprises différentes et pendant un mois chaque fois. Les douleurs disparaissent après chaque période d'immobilisation pour réapparaître dès que le malade se sert de son bras.

Il se décide alors à entrer à l'hôpital.

L'examen du coude montre que la peau est normale; il n°y a pas de fongosité, pas de points douloureux fixes.

Au palper, on constate un peu de fluctuation dans les culs-de-sac olécraniens et la présence d’un corps étranger dur situé entre l’olécrane et le radius. Ce corps dur paraît à peu près de la dimension d’une cerise ; la peau est mobile sur lui et il disparaît dans certaines positions ; il est perceptible au maximum dans la position intermédiaire entre la pronation et la supination. Son exploration réveille une douleur sourde mais peu vive ; jamais de douleurs brusques et aiguës comme il en existe parfois dans les corps étrangers articulaires. La flexion est libre, mais l’extension assez limitée.

L’examen des autres organes ne présente rien de particulier; l'état général est excellent.

M. le professeur agrégé Bérard, assistant de M. Poncet, pratique une incision verticale de 4 à 5 centimètres entre l'olécrane et la tête du radius et on se trouve alors en présence d’une exostose intra-articulaire adhérant à la capsule par un large pédicule. Cette exostose est facilement enlevée:

elle présente les dimensions d’une noisette et elle est complétemen!: revêtue d'une couche de cartilage lisse et opalin. A la coupe, on trouve un noyau osseux raréfié au centre de la coque cartilagienne. Un fragment est décalcifié pour être

soumis à j’examen histologique; un autre est inoculé au cobaye.

On constate un peu d’épaississement de la synoviale,et des autres éléments de l'articulation.

Les suites de l'opération furent très simples pour le malade. Il est actuellement complètement guéri : les mouvements ont presque leur amplitude normale. Il n’y a plus de douleur spontanée ou provoquée.

En somme, ce malade, à hérédité bacillaire, a été atteint sans traumatisme antérieur, d’une arthrite chronique du coude gauche, évoluant d'abord comme une arthrite bacillaire au début. Le repos, la révulsion ont enrayé la marche des accidents, mais n’ont pas empêché la production d'un corps étranger ostéo-cartilagineux à la face interne de la capsule dans l’espace radio-olécränien.

Voici le résultat de l'examen histologique de ce corps étranger, tel qu’il fut pratiqué au laboratoire de la clinique par MM. Dor et Thevenot : la masse du volume d’une grosse noisette est de consistance spongieuse mais assez résistante ; elle est recouverte sur toutes les surfaces par une lame cartilagineuse rappelant le cartilage diaphysaire et qui n’est interrompue que sur le côté par lequel l’exostose adhérait à l'os. À première vue on dirait qu'il s'agit d'un fragment détaché mécaniquement d'une des extrémités articulaires et très peu modifié par son séjour dans l'articulation.

Après décalcification dans la solution osmiopicrique et après coloration au picro-carmin on constate que des cellules osseuses sont colorées fortement en noir par l'acide osmique, qui indique la dégénérescence granulo-graisseuse. Les lamelles osseuses ont perdu leur aspect régulier ; elles sont criblées de petits points d’osséine comme si cette substance avait formé çà et la des amas avant d’être résorbée. Par place on voit aussi des lacunes d’érosion ; il n’y a ni cellules géantes, ni éléments caractéristiques permettant d'indiquer la nature du processus de cette altération.

Quelle peut être la nature de cette exostose ? Nous observerons tout d’abord que comme situation, aspect et structure elle rappelle exactement les corps étrangers ostéo-cartilagineux que l’on rencontre habituellement. ;

Pour ces arthrophytes organisées, l'origine extrasynoviale, soutenue autrefois par Forster, Fischer, Kœnig, Volkmann, etc., est aujourd’hui abandonnée et on a examiné successivement soit l’ossification des fibrômes synoviaux (Poncet 1887) soit l’ossification des nodules enchâssés dans la synoviale (Kœælliker, Rokitansky, soit leur formation possible aux dépens de végétations osseuses de l’épiphyse (Laënnec, Cruveilhier, Poulet et Vaillard,Rienddel, Klemm). Dans cette dernière hypothèse on croyait à une arthrite sèche spéciale ou plutôt à une ostéochrondrite disséquante, dont nous devons donner ici rapidement les caractères essentiels. Cette affection évolue souvent après un très léger traumatisme ou

après un Stade fébrile; elle débute par de vagues douleurs dans les grandes articulationsfrappéesisolément ou en plus ou moins grand nombre, et bientôt on constate à l'intérieur dela jointure un ou plusieurs fragments cartilagineux détachés de l’une des épiphyses à la surface de laquelle on reconnaît la perte de substance correspondante. Parfois ces fragments sont résorbés, et avec eux une partie plus ou moins considérable de la tête articulaire ; mais beaucoup plus souvent ils persistent dans la jointure presque indéfiniment.

Sans doute on a pu rapporter ces lésions à des troubles trophiques ostéo-articulaires par inclusion des nerfs de la jointure dans du tissu inflammatoire cicatriciel (Kiemm) ou bien on a rapproché ces cas de certains autres plus où moins voisins de l'arthrite sèche et dans lesquels la presque totalité d'une des extrémités articulaires avait été aussi fragmentée et résorbée ou non.

Mais à côté de ces théories, il en est une autre soutenue par Kænig, Kuster, Rieddel, etc., admettant là une manifestation infectieuse avec nécrose de fragments ostéo-cartilagineux dans les épiphyses par artérite ou embolie. Cette origine infectieuse de certaines exostoses ou corps étrangers articulaires a été dérnontrée par la clinique au moins pour la syphilis. Elle est beaucoup plus séduisante que celle de l'arthrite sèche, car ainsi que l’a établi Kœnig au congrès des chirurgiens allemands de 1899, la plupart des arthrophytes ou exostoses ostéc-cartilagineuses

poire observées par lui avaient été recueillies chez des sujets de moins de 20 ans présentant à peu près toujours des antécédents bacillaires. Pourquoi donc dans ces conditions incriminées, une arthrite sèche d'origine hypothétique, si, comme le veulent Kuster, Rieddel et Kœænig,on peut expliquer les arthrophytes par des productions infectieuses ? N'est-on pas frappé, en effet des analogies de l’ostéo-chondrite disséquante telle que nous l’avons résumée avec la carie sèche de Volkmann dont l’origine tuberculeuse est aujourd’hui incontestée. On dira que dans la carie sèche, la fonte progressive des extrémités articulaires s'effectue sans production de séquestres d’un certain volume. Mais n'a-t-on pas décrit d'autre part(Krause, Kœnig), dans les épiphyses à saillies accentuées, condyles fémoraux, trochlée humérale, bec olécranien, la production de tubercules isolés évoluant parfois vers l'arthrite fongueuse, mais parfois aussi guérissant spontanémeut en laissant à leur place un séquestre de nécrose plus ou moins toléré, ou même une perte de substance, tsolant plus ou moins une portion de l'épiphyse du reste de los. Si à un moment donné ce fragment par les progrès de ia résorption de son pédicule se détache complètement du reste du squelette, ïül viendra former un corps étranger, si au contraire, cette résorption ne se fait pas, il en résultera une exostose intra-articulaire.Aïnsi s’expliquerait par une tuberculose atténuée ou même guérie spontanément la production de certaines exostoses intra-articulaires mal connues Et, avec cette étiologie, aussi bien que

dans notre cas, nombre de faits analogues pourraient trouver leur explication.

30 Æxostoses coïncidant avec d'autres lésions tuberculeuses des os.

Les observations quisuivent concernent également des exemples d’exostoses non ostéogéniques imputables à la tuberculose, mais par un mécanisme différent. Il s’agit de productions développées au voisinage de lésions tuberculeuses osseuses ou ostéoarticulaires dans lesquelles la tuberculose semble avoir épuisé tout son pouvoir destructeur. L'observation suivante, que M. le professeur agrégé Bérard nous a obligeamment permis de recueillir, en est un exemple.