CAUSE

. Avez-vous des enfants? Combien sont décédés ?

À quel âge et quelle était la cause de leur dé- OO RE LE On TU Done Ron

Fait conformément à la vérité et sans restriction aucune.

Signature de la personne à examiner :

NT

ee ne PRÉC (CS DIO)ESSLOIee ee et donner en conséquence les renseignements ci-après :

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