RAPPORT DU MÉDECIN EXAMINATEUR

Le Médecin soussigné déclare avoir procédé à l'examen médical de M........

.., demeurant

. Connaissez-vous la personne à examiner ?.............

Etes-vous ami ou parent du proposant?...............

. Etes-vous son médecin habituel? .....,............... . L'état habituel de sa santé vous est-il connu? Quelest-il?

Sa profession est-elle nuisible à la vie ou à la santé ?.. Avez-vous des raisons de supposer que le proposant ne mène pas une vie sobre et régulière ? ............

. Quelle est la taille (en centimètres) et quel est le poids? . Comment soni la structure et le système musculaire ? . Ya-t-il des désordres dans les mouvements? ......... Commentise Ait la Union EEE eee -reoe.e Ouellestle tent amende en cup nero . Y a-t-il des colorations anormales de la peau ? ....... . Y a-t-il, à la palpation, gonflement appréciable des

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. Ya-t-il infiltration ou œdème d’une partie quelconque